莊至坤 龔志兵 李慧芬 郭金花 吳昭克 徐福東

【摘要】 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的應(yīng)用使膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）的手術(shù)風(fēng)險得到較好的控制，提高了患者滿意度;但ERAS在TKA圍術(shù)期睡眠障礙、焦慮、惡心嘔吐、便秘以及術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛干預(yù)、關(guān)節(jié)功能康復(fù)等方面關(guān)注仍存在不足。本文通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合臨床工作中的實(shí)際應(yīng)用，對TKA圍術(shù)期加速康復(fù)的中醫(yī)藥（traditional Chinese medicine，TCM）干預(yù)研究進(jìn)行綜述，分析不足并提出對策與展望。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)置換 圍術(shù)期管理 加速康復(fù) 中醫(yī)藥

Present Research Situation and Thinking of TCM Intervention on Peri-operative Period of Enhanced Recovery after Total Knee Arthroplasty/ZHUANG Zhikun， GONG Zhibing， LI Huifen， GUO Jinhua， WU Zhaoke， XU Fudong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（27）： -188

[Abstract] The patients who undergo the total knee arthroplasty （TKA） obtain reduced operative risk and improved satisfaction with enhanced recovery after surgery （ERAS）. However， there are still insufficient concerns about the peri-operative sleep disorder， anxiety， nausea， vomiting， constipation and postoperative long-term pain control and joint functional recovery in patients with TKA. This review come up with solution and expectation upon the insufficiency of peri-operative traditional Chinese medicine （TCM） recovery， through analyzing the combination clinical practice and literature review.

[Key words] Total knee arthroplasty Peri-operative management Enhanced recovery after surgery Traditional Chinese medicine

First-author’s address： Quanzhou Orthopedic Hospital， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.27.046

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指圍術(shù)期通過各種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法降低各種手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和醫(yī)患滿意度，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的[1];其在人工全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）圍術(shù)期疼痛控制、預(yù)防靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥，以及在止血帶、尿管、引流管等方面的優(yōu)化與改進(jìn)，使得TKA的手術(shù)風(fēng)險得到較好的控制，有效地提高了患者滿意度，得到了醫(yī)學(xué)界越來越多的認(rèn)可[2]。盡管如此，ERAS在TKA患者圍術(shù)期睡眠障礙、焦慮、惡心嘔吐、腹脹便秘以及術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛干預(yù)、關(guān)節(jié)功能康復(fù)等方面關(guān)注仍存在不足。中醫(yī)的“整體觀念”與ERAS十分契合，國內(nèi)有學(xué)者將中醫(yī)藥干預(yù)方案應(yīng)用與膝關(guān)節(jié)置換的圍術(shù)期管理結(jié)合取得了一定的療效。將中醫(yī)藥干預(yù)方案融合到TKA圍術(shù)期管理中，制定出有顯著中醫(yī)特色ERAS治療方案，可有效改善患者術(shù)后康復(fù)狀態(tài)，提升其滿意度，本文的主旨是對TKA圍術(shù)期的中醫(yī)藥干預(yù)方案的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 TKA圍術(shù)期的中醫(yī)藥干預(yù)現(xiàn)狀

1.1 心理狀態(tài)干預(yù) 在骨科，疼痛與焦慮、抑郁情緒共存的比例要高于其他科室，接受TKA的患者常在圍術(shù)期出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，尤其是圍絕經(jīng)期的女性患者，由于激素水平的劇烈變化，焦慮和抑郁的情緒顯得更為突出。有研究表明，人格、術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛程度等生理因素，抑郁、焦慮等心理因素和TKA術(shù)后患者滿意度密切相關(guān)[3-5]。ERAS理念中的術(shù)前宣教結(jié)合中醫(yī)的健康起居及情志教育，很大程度上可使患者對手術(shù)有著更積極和平和的心態(tài)。術(shù)前宣教指導(dǎo)可以讓患者知悉TKA手術(shù)可能出現(xiàn)的相關(guān)問題及術(shù)后的康復(fù)過程;研究表明良好的心理準(zhǔn)備可有效縮短住院時間，提高自我效能，從而更好地進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練[6]。臨床中常見患者手術(shù)前焦慮、失眠等，專家推薦采用鎮(zhèn)靜催眠藥物或抗抑郁藥物進(jìn)行處理[4]。中醫(yī)藥干預(yù)方法主要集中在中醫(yī)外用法，如耳穴療法、針灸等。研究表明，耳穴療法可有效減緩機(jī)體代謝、起到鎮(zhèn)靜和助眠的作用，從而減少圍術(shù)期鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用，其作用機(jī)制主要是通過刺激耳部迷走神經(jīng)，從而激活副交感神經(jīng)反應(yīng)[7-8]。中醫(yī)藥內(nèi)服用于干預(yù)TKA術(shù)后失眠、焦慮等心理狀態(tài)的文獻(xiàn)報道較少。筆者認(rèn)為可以結(jié)合TKA不同人群的心理特點(diǎn)，借助中醫(yī)藥辨證施治及中醫(yī)整體護(hù)理干預(yù)，改善患者圍術(shù)期焦慮狀態(tài)，有利于促進(jìn)TKA術(shù)后快速康復(fù)。

1.2 消化道及泌尿系統(tǒng)反應(yīng)干預(yù) 因緊張、術(shù)前禁食與使用麻醉藥等原因，TKA術(shù)后惡心嘔吐、便秘腹脹等消化道不良反應(yīng)仍比較常見，影響患者功能鍛煉，同時降低了患者術(shù)后滿意度和康復(fù)階段的舒適度。盡管臨床在術(shù)中使用地塞米松、術(shù)后使用莫沙比利等處理方案，術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)依然有較高的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報道，全麻術(shù)后患者出現(xiàn)惡心嘔吐等消化反應(yīng)的發(fā)生率達(dá)到20%～30%，其中高?；颊吒哌_(dá)70%～80%[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，耳穴貼壓或穴位按壓等通過穴位刺激，達(dá)到疏肝理氣、降逆止嘔的目的，有效減少了止吐藥物的用量[10-11]。TKA患者多為中老年群體，高齡、術(shù)中麻醉藥物在一定程度上對排尿中樞有抑制作用，術(shù)后尿潴留、首次排尿困難的發(fā)生率不可小覷。臨床上常通過中極、膀胱俞等穴位按摩以促進(jìn)膀胱氣化，縮短術(shù)后首次排尿時間[12]。另外，術(shù)后初期臥床的老年人腸道功能下降、手術(shù)引起的疼痛、使用麻醉藥物等諸多原因?qū)е禄颊吣c道蠕動減慢，腹脹便秘成為TKA術(shù)后常見癥狀;消除腹脹、解除便秘是改善患者舒適度，加速患者康復(fù)鍛煉的重要環(huán)節(jié)。作為“五臟六腑之本，沖脈循行之地”的神闕穴是通便要穴，芒硝具有非常良好的散結(jié)消腫、通降腑氣之功效，可加速圍術(shù)期患者胃腸蠕動，促進(jìn)大便排出。黃惠榕等[13]采用芒硝外敷神闕穴，有效改善患者術(shù)后腹脹、大便困難等。中醫(yī)藥干預(yù)在圍術(shù)期消化道不良反應(yīng)方面顯示出了較好的臨床效果與優(yōu)勢，但更多的是基于臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與分享，尚需進(jìn)一步規(guī)范研究和推廣。

1.3 腫痛干預(yù) TKA術(shù)后患肢疼痛、腫脹的有效控制是決定患者康復(fù)進(jìn)展的關(guān)鍵要素，持續(xù)的疼痛可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理重構(gòu)，影響膝關(guān)節(jié)的術(shù)后恢復(fù)、甚至可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛[4]。目前TKA圍術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛方法分為藥物與非藥物、局部與全身、口服與神經(jīng)阻滯等。隨著各種方法的實(shí)施與改進(jìn)，TKA術(shù)后早期傷口疼痛已得到較好的控制;中醫(yī)藥干預(yù)如針刺療法、經(jīng)皮穴位電刺激、耳針等，在不同程度上可減輕TKA術(shù)后疼痛，減少麻醉藥物總用量，有利于患者早期康復(fù)。陳達(dá)等[14]將TKA術(shù)后患者分為兩組，一組常規(guī)術(shù)后鎮(zhèn)痛，另一組在此基礎(chǔ)上選取術(shù)膝周圍穴位（梁丘、血海、陰陵泉、足三里、豐隆及丘墟穴）電針針刺，1次/d，30 min/次;結(jié)果顯示，電針針刺組靜息疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物使用量及頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹脹便秘等不良反應(yīng)的發(fā)生次數(shù)均少于常規(guī)組。章權(quán)等[15]通過在TKA術(shù)后患膝外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下方使用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療儀治療，1次/d，共治療14 d，對照組使用塑料片進(jìn)行電阻隔，最后發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激組患者疼痛評分低于對照組，膝關(guān)節(jié)活動度高于對照組，且兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。童培建等[16]則通過耳穴埋豆（王不留行籽）發(fā)現(xiàn)其在術(shù)后靜息痛控制、提高活動度和膝關(guān)節(jié)HSS評分方面均高于對照組。術(shù)側(cè)大腿根部腫脹、疼痛、瘀斑常見于TKA術(shù)中使用止血帶的患者。是否使用止血帶取決于對TKA手術(shù)技術(shù)的熟練程度以及病情嚴(yán)重程度等因素。積極有效的中醫(yī)藥干預(yù)措施可有效減輕肢體腫脹，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并降低血栓發(fā)生危險。洪藝[17]采用患肢中藥熏洗、芒硝外敷、艾灸涌泉穴等干預(yù)發(fā)現(xiàn)：干預(yù)組在患肢腫脹程度控制、術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲活動時間、腫脹消退時間、膝關(guān)節(jié)HSS評分高于對照組（P<0.05）。詹文英等[18]認(rèn)為TKA術(shù)后循經(jīng)穴位按摩可起到通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣機(jī)的作用，有效消腫止痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能快速康復(fù)，并對TKA術(shù)后患者采用按摩腎經(jīng)、膀胱經(jīng)、脾經(jīng)下肢穴位按壓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)按摩經(jīng)穴減輕了TKA術(shù)后患者的疼痛、肢體腫脹程度，提高了關(guān)節(jié)活動度。

1.4 關(guān)節(jié)功能干預(yù) 作為TKA術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一——疼痛，可貫穿整個康復(fù)過程，極大程度地影響了患者術(shù)后的康復(fù)，同時也是患者術(shù)后功能障礙的重要因素。其原因復(fù)雜多樣，部分TKA患者在術(shù)后3～4周出現(xiàn)疼痛反復(fù)，并伴有膝關(guān)節(jié)活動度減少等問題[19]。ERAS專家強(qiáng)烈建議TKA患者出院后繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物，直至功能康復(fù)良好，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)慢性疼痛[2，4]。推拿理筋手法、針灸等中醫(yī)藥干預(yù)治療方法可較好地解決TKA術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛引起的功能康復(fù)問題。麥秀鈞等[19]通過對術(shù)后3～4周出現(xiàn)疼痛的TKA患者應(yīng)用中醫(yī)理筋手法治療，患者在術(shù)后4～6周內(nèi)VAS、HSS、ROM均逐漸改善，認(rèn)為通過中醫(yī)理筋手法松解可有效改善TKA術(shù)后短期疼痛波動和加重的狀況，值得臨床推廣。Yang等[20]采用隨機(jī)對照研究，對比TKA手術(shù)后聯(lián)合中藥干預(yù)與常規(guī)物理治療、口服非甾體類消炎藥對膝關(guān)節(jié)VAS評分與關(guān)節(jié)主動屈伸活動范圍，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用中藥可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù);研究支持TKA術(shù)后使用中藥以促進(jìn)患者康復(fù)。Lo等[21]利用臺灣健康保險研究資料庫資料，對34 231名TKA患者進(jìn)行回顧性分析，平均隨訪時間9.3年，研究認(rèn)為對TKA患者進(jìn)行針灸配合中藥治療可以降低TKA的風(fēng)險，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛并增加關(guān)節(jié)活動度、提高生活質(zhì)量、術(shù)后滿意度、舒適度。

2 TKA圍術(shù)期加速康復(fù)的中醫(yī)藥干預(yù)研究的不足與思考

2.1 不足 雖然ERAS已在關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域被廣泛接受與推廣，但中醫(yī)藥對ERAS的參與度并不高。文獻(xiàn)報道主要集中在上述方面的干預(yù)治療，所涉及的數(shù)據(jù)樣本量均偏小，療效評價上多數(shù)僅限于臨床主觀指標(biāo)而無實(shí)驗(yàn)室客觀數(shù)據(jù);統(tǒng)計上缺乏對數(shù)據(jù)類型、分布類型、基線分析等數(shù)據(jù)的描述和分析，無法很好地判斷統(tǒng)計方法的正確性，影響到研究結(jié)果的可靠性。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“整體觀念”，重在調(diào)節(jié)身體機(jī)制來促進(jìn)整體康復(fù)。對需要進(jìn)行TKA的晚期骨關(guān)節(jié)炎患者來說，手術(shù)以祛邪，中醫(yī)可扶正，兩者結(jié)合相得益彰;中醫(yī)藥元素在ERAS中的應(yīng)用，將使TKA患者圍術(shù)期恢復(fù)感覺更舒適、效果更滿意。在進(jìn)一步深刻領(lǐng)會ERAS的真正核心和意義的基礎(chǔ)上，尚需針對影響TKA圍術(shù)期的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行深入的思考，不斷挖掘和尋找中醫(yī)藥的寶庫和鑰匙，開展更高質(zhì)量的RCT研究，以供臨床借鑒和參考，更好地解決TKA圍術(shù)期患者出現(xiàn)的各類問題。

2.2 對策與展望 隨著ERAS在TKA中的應(yīng)用推廣，TKA圍術(shù)期的營養(yǎng)支持、血液管理、疼痛控制、血栓預(yù)防等方面取得了很好的臨床療效，手術(shù)風(fēng)險得到了極大的控制;在止血帶、引流管、尿管等方面的優(yōu)化與改進(jìn)，使患者的滿意度得到了較高的提升。中醫(yī)藥干預(yù)ERAS模式的要點(diǎn)是手術(shù)后（祛除實(shí)體病變后），如何促進(jìn)患者機(jī)體和局部功能的快速康復(fù)，這恰是中醫(yī)所長[22]。TKA圍術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)方案的核心在于解決手術(shù)及麻醉在圍術(shù)期所帶來的不良反應(yīng)，并通過多種中醫(yī)藥干預(yù)措施減輕患者的疼痛、腫脹、應(yīng)激反應(yīng)，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者康復(fù)過程的舒適度和滿意度。

中醫(yī)藥干預(yù)方案方法眾多，臨床實(shí)施過程中常出現(xiàn)操作缺乏規(guī)范等現(xiàn)象，這勢必影響到研究的結(jié)果。因此，在臨床研究實(shí)施過程中，首先要形成TKA相應(yīng)中醫(yī)藥干預(yù)方案的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)和方案，如針灸的取穴、運(yùn)針時間和頻次，推拿的手法、持續(xù)時間等。其次應(yīng)進(jìn)行TKA圍術(shù)期中醫(yī)藥干預(yù)方案的相關(guān)量表信度和效度研究，并將其納入臨床路徑中加以實(shí)施與改進(jìn)。因各種干預(yù)流程較為瑣碎，筆者認(rèn)為研究早期可以針對TKA患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)流程，如術(shù)前干預(yù)（慎起居、避風(fēng)寒、調(diào)情志），手術(shù)當(dāng)天干預(yù)（預(yù)防寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、便秘、失眠等），術(shù)后干預(yù)（鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)功能康復(fù)）等;從而起到“防治”作用;“防”體現(xiàn)在發(fā)生率，“治”體現(xiàn)在出現(xiàn)的程度。針對這些問題進(jìn)行包括共性指標(biāo)、?？浦笜?biāo)（VAS評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度、HSS評分、SAS評分等）、臨床與影像、心理與生理等方面的研究。在做好單中心研究的基礎(chǔ)上，爭取開展高質(zhì)量的多中心應(yīng)用研究;這樣才可以真正做到建立具有明顯中醫(yī)特色的TKA-ERAS方案。

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（收稿日期：2020-12-10） （本文編輯：張爽）