李欣潔 ，何紅波 ，張 杰

（1.廣州醫(yī)科大學，廣東 廣州 510000；2.佛山市第三人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000；3.廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州 510000*通信作者：何紅波，E-mail：vglut2@126.com）

精神疾病大多數(shù)有反復發(fā)作或慢性遷延的特點，多次住院治療對患者、家庭及社會都帶來了沉重的負擔［1］?！吨腥A人民共和國精神衛(wèi)生法》明確規(guī)定：除了確定對自己或他人構成威脅的情況之外，患者有權自行決定出入院［2］。在此法頒布前，精神疾病患者入院及出院都由患者監(jiān)護人等家庭成員決定。若患者可以自己決定出入院，可能會縮短住院時間［3-4］。已有研究表明，平均住院治療時間是影響患者再住院的因素之一［5-8］。此外，既往住院及出院后治療的經(jīng)歷、年齡、疾病種類、合并癥等對再入院率均有一定影響［7-9］。然而，雖有相關研究，但結果大多參差不齊，對臨床評估及診療的指導性欠佳。因此，為減少反復入院對精神障礙患者社會功能及預后的不良影響，減輕精神疾病對患者家庭造成的沉重負擔，降低精神障礙患者反復發(fā)病對社會公共安全所產(chǎn)生的風險，本研究回顧性分析影響精神障礙患者再入院的危險因素，進而對臨床工作中進行有針對性的評估與干預提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

以2013年1月1日-2017年12月31日在廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院治療并出院的患者為研究對象。入組標準：依據(jù)《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）診斷為精神疾病的患者。排除標準：①住院天數(shù)超過365天（長期住院患者）；②出院后到首次再入院間隔天數(shù)小于1天或大于365天。符合入組標準且不符合排除標準共22 807例。本研究是對醫(yī)院的電子病案記錄進行的回顧性研究，不涉及泄露患者隱私信息，因此免除醫(yī)院倫理委員會全面審查，也不需要簽署書面知情同意書。

1.2 資料收集

利用電子病案系統(tǒng)提取患者資料，包括性別、年齡、付款方式、主要診斷、住院天數(shù)、住院次數(shù)、間隔天數(shù)。其中，住院次數(shù)是指患者既往在廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院住院的次數(shù)；住院天數(shù)是指患者既往在該院末次住院的天數(shù)；間隔天數(shù)是指患者既往在該院末次住院出院當天至1年內(nèi)再次入院當天所間隔的天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計方法

使用SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料使用構成比［n（%）］表示，使用卡方檢驗進行比較，定量資料比較使用非參數(shù)檢驗；對患者再入院的危險因素進行生存分析，使用COX風險回歸并繪制生存曲線；使用多元線性回歸對患者出院后1年內(nèi)至再次入院的間隔天數(shù)的影響因素進行分析。檢驗水準α=0.05。其中，住院天數(shù)不滿足正態(tài)分布，應用對數(shù)轉(zhuǎn)換使數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布后進行分析。住院間隔天數(shù)經(jīng)過平方根轉(zhuǎn)換后基本滿足正態(tài)分布。

2 結 果

2.1 患者社會人口學特征

22 807例患者中，有4 602例（20.2%）患者出院后1年內(nèi)再住院。出院后1年內(nèi)是否再入院的患者在年齡、付款方式和主要診斷上差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=296.314、169.823、510.942，P均 ＜0.01）。見表1。

表1 患者社會人口學特征（n=22807）

續(xù)表1：

2.2 出院后1年內(nèi)是否再入院的患者住院信息比較

出院后1年內(nèi)是否再入院的患者住院次數(shù)和住院天數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1731.769、49.735，P＜0.01）。見表2。

表2 患者住院次數(shù)、住院天數(shù)、間隔天數(shù)比較（n=22807）

2.3 患者出院后1年內(nèi)再入院的危險因素

年齡是精神障礙患者出院后1年內(nèi)再入院的危險因素（P＜0.01），與年齡≤20歲的患者相比，21～30歲、31～40歲、41～50歲、51～60歲的患者再入院幾率分別是其0.706、0.631、0.610、0.693倍。

付款方式是再入院的危險因素（P＜0.01），與全自費的患者相比，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、全公費的患者再入院幾率分別是其1.118、0.620、1.408倍。

疾病診斷是再入院的危險因素（P＜0.01），與器質(zhì)性精神障礙患者相比，精神分裂癥、抑郁障礙、雙相情感障礙、其他精神障礙患者再入院幾率分別是其0.533、0.621、0.686、0.699倍。

住院次數(shù)是再入院的危險因素（P＜0.01），與入院1次的患者相比，入院2次、入院3次、入院4次的患者再入院幾率是其3.015、2.824、4.271倍。

住院天數(shù)是再入院的危險因素（P＜0.01），與住院天數(shù)≤20天的患者相比，住院21～40天、≥101天的患者再入院幾率分別是其1.142、1.181倍。見表3。生存曲線見圖1、圖2、圖3、圖4、圖5。

圖1 不同年齡的精神障礙患者1年內(nèi)未再入院的生存曲線

圖2 不同付款方式的精神障礙患者1年內(nèi)未再入院的生存曲線

圖3 不同疾病種類的精神障礙患者1年內(nèi)未再入院的生存曲線

圖4 不同住院次數(shù)的精神障礙患者1年內(nèi)未再入院的生存曲線

圖5 不同住院天數(shù)的精神障礙患者1年內(nèi)未再入院的生存曲線

表3 出院1內(nèi)再入院的COX風險回歸模型（n=22807）

2.4 患者出院后1年內(nèi)何時再入院的危險因素

在4 602例出院后1年內(nèi)再住院的患者中，年齡、住院天數(shù)、住院次數(shù)是發(fā)生再入院的危險因素：年齡越大，越晚發(fā)生再入院（B=0.017，P＜0.01）；相對于住院天數(shù)≤20天的患者，住院61～80天的患者更晚發(fā)生再入院（B=1.226，P＜0.01）；相對于住院1次的患者，住院2次的患者更早發(fā)生再入院（B=-1.386，P＜0.01），住院4次及以上的患者為其次（B=-0.816，P＜0.01）。見表4。

表4 多元線性回歸分析

3 討 論

本研究對2013年-2017年在廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院住院的患者出院后1年內(nèi)再入院情況進行了分析，其中20.2%的患者在出院后1年內(nèi)再入院。與再入院風險相關的因素是患者的年齡、付款方式、疾病診斷、住院次數(shù)和住院天數(shù)。其中：年齡≤20歲的患者再入院幾率比其他年齡段的患者高；住院次數(shù)為4次及以上者再入院幾率更高；住院天數(shù)為101天及以上的患者再入院幾率相對較高。另一方面，在再入院的患者中，影響何時發(fā)生再入院的因素為年齡、住院天數(shù)和住院次數(shù)：即年齡越大的患者越晚發(fā)生再入院；住院天數(shù)為61～80天的患者更晚發(fā)生再入院；相對于住院1次的患者，住院次數(shù)為2次和4次及以上的患者更早發(fā)生再入院。

本研究中的精神障礙住院患者1年內(nèi)再入院率與 Albrecht等［10］和 Lin 等［11］報道的 1 年內(nèi)再入院率（16.0%～42.5%）基本相當。其中，患者年齡對1年內(nèi)再入院率可能存在影響。已有研究表明，影響雙相情感障礙患者再入院率的因素之一為年齡，起病年齡早的患者，預后可能不佳，故可能存在反復住院的情況［12］。結合本研究結果，起病年齡≤20歲的患者群體可能需要得到更高的關注。國外有研究指出，患者出院前后的心理健康教育、需求評估、藥物的調(diào)整和住院與門診之間的過渡溝通等措施，能夠幫助早期精神疾病患者減少再入院［13］。在中國，穩(wěn)定持續(xù)的經(jīng)濟發(fā)展和不斷完善的醫(yī)保覆蓋體系將不斷增加精神科病床和擴大社區(qū)服務［14］。校園心理治療的跟進、社區(qū)精防健康教育的開展以及醫(yī)院早期干預的不斷完善等，可能對年輕的精神疾病患者的預后產(chǎn)生積極影響。

另一個可能影響再入院率的因素是既往住院次數(shù)。多項研究表明，精神障礙患者既往住院次數(shù)越多，再入院率越高［3-4，15］，與本研究結果基本一致。Juven-Wetzler等［16］研究表明，同一醫(yī)生對患者的跟蹤隨訪有助于減少住院次數(shù)、縮短住院時間。提示精神科醫(yī)生需要更加細致地完善患者就診資料，及時跟進患者出院后的情況，并提高管床醫(yī)生與社區(qū)精防工作者的銜接緊密度。此外，在本研究中，既往住院次數(shù)對于出院后何時發(fā)生再入院也有一定影響，住院2次及4次以上的患者出院后可能很快發(fā)生再入院。故對于此部分患者應更加謹慎地進行臨床的診療及評估。

在何時發(fā)生再入院方面，住院天數(shù)≥101天的患者出院后可能更快發(fā)生再入院。研究顯示，住院天數(shù)小于30天的雙相情感障礙患者出院后1年內(nèi)的再入院風險是住院天數(shù)超過60天的患者的2倍［12］。Vigod等［17］的研究也指出，情感障礙和精神分裂癥患者住院30天內(nèi)出院后再入院次數(shù)最多。Sveticic等［18］研究表明，對短期住院治療的精神疾病患者應用綜合評估、及時的心理干預和向社區(qū)過渡的護理支持，可能有助于降低其再住院率。在本研究中，患者的住院時間不僅對再入院率有影響，對再入院發(fā)生的時間也存在影響。值得注意的是，住院61～80天的患者可能會更晚發(fā)生再入院，這也許可為臨床醫(yī)生制定診療計劃、調(diào)控住院周期提供參考。

綜上所述，考慮患者年齡、住院次數(shù)、住院天數(shù)對再入院的影響，對于第二次住院的年輕患者最佳住院時長及出院后1年內(nèi)的診療方案仍需更多的前瞻性研究進一步探討，以制定更有針對性的診療計劃及預后支持，為精神科患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。本研究存在一定局限性，首先，本研究僅收集了廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院住院患者的信息，考慮經(jīng)濟、地域、人口流動等因素，可能低估了再入院率；其次，目前多數(shù)精神?？漆t(yī)院仍有住院天數(shù)大于365天的長期住院患者，考慮其原因的復雜性，本研究予以排除；最后，本研究分析的相關因素較有限，未對患者社交、治療依從性以及家屬的支持等情況進行分析。