熊倩，田雪梅，陳美佳，徐曉娟

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

多囊卵巢綜合征(Polycystic Ovary Syndrome,PCOS)是育齡期女性常見的一種復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征，主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、肥胖(BMI>25 kg/m2)、多毛、痤瘡等，發(fā)病率可達4%～19%，其中伴發(fā)肥胖者約占總患病人數(shù)的30%～60%[1-2]。有學(xué)者認為肥胖型PCOS能引起諸如2型糖尿病、心血管疾病在內(nèi)的其它并發(fā)癥，嚴重威脅女性健康[3]。女性生殖軸指“腎-天癸-沖任-胞宮”軸，這一概念自羅元愷、楊家林二位教授提出以來，臨床應(yīng)用補腎調(diào)沖任法治療月經(jīng)病、帶下病、不孕癥等方面取得了良好的療效[4-6]，推動了現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)的進步。PCOS是引起無排卵性不孕的常見內(nèi)分泌疾病，有研究認為其月經(jīng)稀發(fā)、不孕等表現(xiàn)與腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)相關(guān)[7-8]，徐教授根據(jù)其腎虛痰濕的證候?qū)W特征多采用補腎化痰法治療。徐曉娟教授師從楊家林教授，在多年的臨床實踐中將補腎化痰法與楊教授女性生殖軸相關(guān)理念結(jié)合，在治療肥胖型PCOS上取得了較好的臨床療效。

1 補腎化痰法論治肥胖型PCOS與女性生殖軸的關(guān)系

1.1 補腎化痰法、女性生殖軸的理論來源

中醫(yī)古籍中并無多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)可歸屬于“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇[9]?！陡登嘀髋啤费裕骸敖?jīng)水出諸腎”，因此PCOS患者月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)，首當責之腎。中醫(yī)認為“肥人多痰濕”，《金匱鉤玄·子嗣》云：“肥盛婦人不能孕者，以其身中脂膜閉塞子宮，而致經(jīng)事不能行。”因此，伴發(fā)肥胖的PCOS女性素體多痰濕，久之可轉(zhuǎn)化為有形可見的病理因素“脂膜”“脂”等閉塞于卵巢子宮，進一步導(dǎo)致經(jīng)水不調(diào)，不能受孕成胎。因此治療肥胖型PCOS其本在腎虛，其標在痰濕，唯有標本兼顧，治以補腎化痰，方能使先天之精、生殖之精健旺，胞宮氣血通暢，達到助孕調(diào)經(jīng)的目的。

女性生殖軸即“腎-天癸-沖任-胞宮”軸。女性生殖軸完整概括了女性生長發(fā)育生殖的特點，是調(diào)節(jié)女性經(jīng)帶胎產(chǎn)等一系列婦科疾病的重要通路[10]?！澳I”位于生殖軸的最上游，是調(diào)節(jié)生殖軸功能協(xié)調(diào)的關(guān)鍵。腎是人體生命活動的根本，腎中所藏之精是人體生命活動的源泉，在機體的整個生命活動中起著主導(dǎo)作用，決定著人體生長發(fā)育生殖的全過程。楊上善認為：“天癸，精氣也”，王波等[11]亦認為天癸來源于先天腎氣，受先天元氣的支配和制約，靠后天水谷精微的滋養(yǎng)逐漸趨于成熟，此后又隨腎氣的虛衰而止，是維持女性月經(jīng)和胎孕的必須物質(zhì)之一。沖、任二脈同出會陰，沖脈合于足少陰腎經(jīng)，任脈沿前正中線上行，二者共同構(gòu)成通調(diào)氣血陰精的復(fù)雜脈絡(luò)，從而達到轉(zhuǎn)運上游精微物質(zhì)至效應(yīng)器官(胞宮、卵巢)的目的。

1.2 補腎化痰法與女性生殖軸關(guān)系探討

首先，肥胖型PCOS之本為腎虛，補腎為其首要治法。女性生殖軸作為一條完整的通路，是調(diào)節(jié)氣血精津至效應(yīng)器官的通道；“腎”作為調(diào)節(jié)女性生殖軸起始，是保證下游效應(yīng)器官功能協(xié)調(diào)的物質(zhì)基礎(chǔ)。以補腎為主，可使腎中精氣旺盛，氣血、天癸生化有源；并以之調(diào)節(jié)腎中陰陽，可使腎陰腎陽與子宮的藏瀉相應(yīng)，促進“的候”之機的到來。其次，肥胖型PCOS之標為痰濕，化痰為其輔助治法。物質(zhì)的充盈、道路的通暢是保證女性生殖軸功能協(xié)調(diào)的兩大要素。道路可分為主要道路和次要道路，若道路不通影響精微物質(zhì)和信號的傳遞，則會最終影響胞宮、卵巢的功能。“腎-天癸-沖任-胞宮”為主要道路，沖任二脈形成的上下表里相通的脈絡(luò)為次要道路，痰濕之邪黏滯重著、易阻氣機，最終阻礙物質(zhì)信號在生殖軸上的有序傳導(dǎo)。此外，痰濕之邪久停胞絡(luò)，可化為有形之脂膜，覆蓋于卵巢、胞宮，直接影響胞宮氣血的運轉(zhuǎn)以及卵泡的排出。因此，補腎是生殖軸協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)之動力，化痰是生殖軸道路暢通之保障，補腎化痰法通過調(diào)節(jié)生殖軸達到治療肥胖型PCOS的目的。

2 徐教授論治肥胖型PCOS的見解

中醫(yī)認為PCOS是一種多臟腑失調(diào)所導(dǎo)致的虛實夾雜性的難治疾病，與腎、脾、肝關(guān)系最為密切，臨床上以調(diào)經(jīng)助孕為主[12]。其中肥胖型PCOS更易伴發(fā)諸如胰島素抵抗、心血管疾病等并發(fā)癥[13]，此類患者妊娠率及活產(chǎn)率也明顯低于非肥胖型患者[14]，補腎化痰法作為目前治療肥胖PCOS的主要治法療效顯著，普遍認為其起作用的點為調(diào)節(jié)臟腑功能，但徐教授認為該治法治療肥胖型PCOS的作用點為女性生殖軸，絕對不能忽視女性生殖軸的作用，將女性生殖軸的作用納入治療體系中，才能在補腎化痰的治療大法下更加精準用藥，更好地抓住疾病的本質(zhì)。

現(xiàn)代中醫(yī)多將“腎-天癸-沖任-胞宮”軸與西醫(yī)的“下丘腦-垂體-卵巢軸”對應(yīng)起來看，認為腎與下丘腦相對應(yīng)，天癸則相當于垂體調(diào)控的一系列激素[15]，但徐教授認為不能完全將中醫(yī)特有的概念與西醫(yī)概念相對等。立足于中醫(yī)基礎(chǔ)理論及女性生殖軸理論，徐教授提出運用補腎化痰法診治肥胖PCOS中醫(yī)機制：1.肥胖型PCOS其本為不足——補腎是生殖軸協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)之動力；2.肥胖型PCOS其標為實阻——化痰是生殖軸道路暢通之保障。天癸、精血均為陰性物質(zhì)，因此徐教授在辨證的基礎(chǔ)上強調(diào)以補足腎中陰精為主，兼顧補腎陽，一則陽中求陰，二則對于兼腎陽虛者起到微微生火的作用，三則可溫化痰飲。徐教授臨床用藥中十分強調(diào)“三子”的應(yīng)用，即菟絲子、桑葚子、覆盆子三味藥，最大劑量均可用至30 g以達到培補腎精腎氣的作用，根據(jù)患者所表現(xiàn)出的寒熱癥狀酌加溫陽藥物，如韭子、鹿角霜、補骨脂、巴戟天等，而對于苦寒、礙胃之品用法用量十分謹慎。肥胖型PCOS以腹部脂肪增多為主，徐教授認為痰轉(zhuǎn)化為有形之“脂膜”阻礙生殖軸道路的通暢，因此強調(diào)加大導(dǎo)痰的力度，兼之以少量理氣活血通絡(luò)之品，使痰有去路，氣血天癸能抵達胞宮。臨床中多加減化裁應(yīng)用蒼附導(dǎo)痰丸，根據(jù)患者所表現(xiàn)的氣血盛衰、病征虛實的變化，酌加雞血藤、白術(shù)、南沙參、刺蒺藜、路路通、車前子等理氣通絡(luò)、補血活血之品。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度出發(fā)徐教授認為補腎中藥具有激素樣作用，可改善子宮內(nèi)膜對胎兒的容受性，同時能改善卵巢局部血供，促進卵泡發(fā)育，誘發(fā)排卵和促進假黃體形成[16]。徐教授及其團隊通過實驗證明基于補腎化痰法的自擬方能改善肥胖型PCOS大鼠的肥胖狀態(tài)、生殖內(nèi)分泌紊亂及胰島素抵抗[17]；該治法還能通過脂聯(lián)素(APN)信號通路促進肥胖型PCOS大鼠卵巢顆粒細胞增殖，進而改善肥胖PCOS的卵泡發(fā)育障礙[18]。

綜上所述，徐教授認為，對于肥胖PCOS患者而言，補腎化痰法調(diào)控女性生殖軸是后續(xù)用藥有效的前提，可使生殖軸物質(zhì)充盛，運行順暢有常，生殖激素變化有序，最終達到促進排卵和增加著床率的目的。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多為一系列綜合征，臟腑功能的失調(diào)是其疾病的表現(xiàn)形式之一，從多種癥狀體征中尋找疾病的關(guān)鍵，調(diào)節(jié)生殖軸功能改善性激素紊亂及無排卵等臨床癥狀，其多臟腑功能亦能隨之協(xié)調(diào)有序。因此，與其他醫(yī)家調(diào)節(jié)臟腑功能的用藥方式相比，徐教授用藥更加精準，從整體上抓住該病的主因，有目的的調(diào)控生殖軸上游的精微物質(zhì)并清除生殖軸通路上的阻礙，并不一味拘泥于對單個臟腑的調(diào)控。

3 徐曉娟教授治療肥胖型PCOS驗案分析

楊某，女，28歲，2019-02-21以“發(fā)現(xiàn)PCOS7+a，未避孕未孕2+a”為主訴初診。未孕未產(chǎn)，月經(jīng)自13歲初潮起3～6 d/30～60 d，末次月經(jīng)：2019-02-17，量少色可，較上月推后13 d，最長3個月未潮，夾少量血塊，月經(jīng)來潮第一天輕度痛經(jīng)伴腰酸腿軟，大便時溏，疲乏多寐，晨起眼角見分泌物，舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈細滑。7+a前在外院診斷為PCOS，2018年4月起曾服用“優(yōu)思悅”治療3周期，停藥后月經(jīng)紊亂，于2018/11給予來曲唑促排卵治療未成功。卵泡刺激素：6.65 mIU/mL；黃體生成素：64.44 mIU/mL；雌二醇：123.7 pg/mL；孕酮：0.43 ng/mL；睪酮：67.94 ng/dL；游離睪酮：3.82 pg/mL；脫氫異雄酮硫酸鹽：354.5 g/dL。配偶精液檢查無異常，患者形體肥胖，面油，面頰及額部痤瘡，多毛不明顯。體質(zhì)量指數(shù)：65/1.572=26.37；腰臀比：79/96=0.82。西醫(yī)診斷：1.多囊卵巢綜合征2.不孕癥；中醫(yī)診斷：1.月經(jīng)后期2.全不產(chǎn)。辨證：脾腎不足，痰阻氣滯；治法：補腎化痰，健脾行氣。方藥：菟絲子、桑葚子、覆盆子、川續(xù)斷各30 g，蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、車前子、炒白術(shù)各20 g，雞血藤、刺蒺藜、蓮子肉、桑白皮、漏蘆根、路路通各15 g，川芎、香附、補骨脂、鹿角霜、蛇床子各10 g，黃連3 g。7劑，水煎服，1劑/d。加減治療1個月后，2019-03-19月經(jīng)來潮，量多于前次月經(jīng)，大便成形，疲乏感減輕，面頰及額部痤瘡改善。繼續(xù)予以上述方藥加減治療，于2019-06-05超聲檢查見右側(cè)2.0 cm×1.8 cm優(yōu)勢卵泡，囑同房。2019-07-04診，已停經(jīng)45 d，尿人絨毛膜促性腺激素(+)，超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠。

按：徐教授認為該病人罹患多囊卵巢綜合征多年，且伴形體肥胖，久病必然耗傷腎中精氣，加之痰濕糾結(jié)，腎陽亦傷；腎中陰陽不足，天癸生化乏源，痰阻氣機，沖任不暢，因此必然導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”軸物質(zhì)不充、道路受阻。重用補腎之菟絲子、桑葚子、覆盆子、川續(xù)斷培補生殖軸上游物質(zhì)腎精腎氣，天癸源于先天腎氣，腎氣充則使天癸盛進而達到滋養(yǎng)卵泡的目的；酌加溫補腎陽之藥不僅有溫腎消痰之用，亦取陽中求陰之意促進腎中陰精物質(zhì)的增長。茯苓、炒白術(shù)、雞血藤、蓮子肉、刺蒺藜補氣養(yǎng)血使沖任二脈氣血充盛，達到促進子宮內(nèi)膜容受性的作用。蒼術(shù)、薏苡仁、茯苓、車前子、炒白術(shù)、川芎、香附、漏蘆根、路路通化痰行氣，保證生殖軸道路通暢促進精微物質(zhì)的流通。一眾健脾燥濕、行氣和血諸藥配以少量清瀉之藥(如黃連、車前子)，燥濕不生火，利水不傷陰，兼調(diào)沖任氣血，使痰濕之邪有去路，促進生殖軸道路通暢；且方中酌加桑白皮，使藥性微浮兼顧痤瘡。諸藥合用，隨證加減，使腎-天癸-沖任氣血陰精充調(diào)，生殖軸主次道路通暢，共奏補腎化痰，調(diào)經(jīng)種子之效。

4 總結(jié)

徐曉娟教授認為“腎-天癸-沖任-胞宮”軸功能的正常是女性生殖功能的保障，腎作為該生殖軸的起始調(diào)控點，起著不可替代的主導(dǎo)作用。肥胖型PCOS臨床以月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖為主，腎虛是其根本，在機體表現(xiàn)為月經(jīng)后期或稀發(fā)；腎陽虛不能化水，加之不能溫暖脾土，水液運化不行，而肥人素多痰濕，多種因素導(dǎo)致痰濕之邪壅塞胞宮、阻遏沖任二脈，因此痰濕為其標。綜上所述，徐教授臨床治療肥胖型PCOS采用補腎化痰法，強調(diào)對“腎-天癸-沖任-胞宮”軸的補和通，通過補腎之法，使天癸生化有源，沖任二脈氣血充調(diào)，從而促進卵泡的發(fā)育及子宮內(nèi)膜的增長，使卵泡能順利排出、月經(jīng)應(yīng)時而下；通過化痰之法，使痰濕去之有路，生殖軸主次道路通暢，胎元在腎與天癸的作用下順利聚成，最終達到改善患者臨床癥狀，調(diào)經(jīng)助孕的目的。