周海燕，黃思琴，朱曉委,韓小軼，吳巧鳳,楊馨

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院/第三附屬醫(yī)院，四川 成都 610075；2.重慶醫(yī)科大學(xué) 中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016；3.重鋼總醫(yī)院康復(fù)科，重慶 400081；4.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院 針灸科，重慶 400020；5.成都中醫(yī)藥大學(xué) 養(yǎng)生康復(fù)學(xué)院，四川 成都 610075)

腧穴是氣血輸注于體表的特殊部位，是針灸治療疾病的主要部位。每個(gè)腧穴具有各自的治療作用，有些腧穴具有一些共同的治療作用，也有些腧穴經(jīng)過(guò)配伍可能會(huì)產(chǎn)生其他功能。合谷是臨床常用穴，合谷配太沖也是合谷配穴中的典型對(duì)穴，且雙合谷和雙太沖還被冠上了專有的名字——“四關(guān)”。“四關(guān)”之名最早見(jiàn)于《靈樞·九針十二原》：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)，四關(guān)主治五臟”，此“四關(guān)”沒(méi)有確切指出是否是穴位，醫(yī)家普遍認(rèn)為指身體的部位[1]。楊繼洲的《針灸大成》收錄了“四關(guān)”這個(gè)經(jīng)外奇穴，明確了“四關(guān)者,太沖、合谷是也”。合谷配太沖穴臨床應(yīng)用廣泛，可以治療面口五官病變、神經(jīng)系統(tǒng)病變、情志病、婦科病、胃腸病等多種疾病。本研究借助功能磁共振成像(Functional Magnetic Resonance Imaging，fMRI)，電針針刺正常人合谷、合谷配太沖，觀察合谷單穴和配穴的針刺即時(shí)效應(yīng)和取針后遺效應(yīng)的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異，為合谷的單穴應(yīng)用和配穴應(yīng)用提供可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集

研究對(duì)象為20名健康受試者，男16名，女4名，年齡20～30歲，體質(zhì)量50～75 kg。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

右利手；健康無(wú)精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無(wú)先天性或遺傳性疾?。粺o(wú)針灸恐懼癥且1周內(nèi)未接受過(guò)針灸；體內(nèi)無(wú)磁易感性物質(zhì)及裝置和金屬異物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)期、孕產(chǎn)期的女性；左利手；有幽閉恐懼癥、針灸恐懼癥或其他MRI檢查禁忌者；嚴(yán)重頭顱解剖結(jié)構(gòu)不對(duì)稱。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn)

掃描前24 h內(nèi)飲用濃茶、咖啡及酒類(lèi)。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

依從性差，頭動(dòng)明顯，圖像扭曲或中途退場(chǎng)[2]。

受試者本人簽署知情同意書(shū)，志愿參加本試驗(yàn)。本研究已通過(guò)成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(2012KL-007)。

1.6 研究設(shè)備與試驗(yàn)材料

研究設(shè)備：全身磁共振成像系統(tǒng)(3.0 Tesla Signa EXCITE HDx，美國(guó)GE)。首先在薄層T1掃描結(jié)構(gòu)像，參數(shù)為T(mén)R/TE=7.2 ms/mininum，Matrix=320×256，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，翻轉(zhuǎn)角為1.5°，層厚1.2 mm，采集128層。功能成像采用梯度回波單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)，掃描全腦，參數(shù)為T(mén)R/TE=2000 ms/30 ms，Matrix=64×64，F(xiàn)OV=24 cm×24 cm，翻轉(zhuǎn)角為90°，層厚5 mm，采集30層。韓式穴位神經(jīng)刺激儀(HANS-200E型，南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司)[2]。

試驗(yàn)材料：銀質(zhì)毫針(蘇州醫(yī)療用品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：200324)，直徑0.4 mm×40 mm。

1.7 分組和電針治療

將招募的20例受試者隨機(jī)分成合谷組和合谷配太沖組，10人/組，均在左側(cè)穴位針刺。合谷組在手背第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)诙乒菢飩?cè)中點(diǎn)處取合谷穴，直刺0.5～1寸，得氣后連上電針，電針另一極放在合谷穴旁0.5寸處。合谷配太沖組取左側(cè)合谷和太沖穴，太沖定位在足背第1、2跖骨間，跖骨底結(jié)合部前方的凹陷中，直刺0.5～0.8寸，得氣后分別在合谷和太沖接電針。留針時(shí)間8 min[2]。掃描分2次，第1次在針刺并連上電針后開(kāi)始掃描，掃描時(shí)間持續(xù)8 min，第2次在取針后開(kāi)始掃描，掃描時(shí)間持續(xù)8 min。

1.8 數(shù)據(jù)處理

采用DPARSFA 2.4和REST 1.8軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。用獨(dú)立成分分析法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析將被試數(shù)據(jù)分解為40個(gè)成分，用Infomax算法，z-score轉(zhuǎn)化，聚類(lèi)參數(shù)0.8，GICA總計(jì)分析50次，每次隨機(jī)初始值和被試順序，基于肉眼識(shí)別的方法挑選成分。感興趣區(qū)選擇的是感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)(對(duì)應(yīng)面口運(yùn)動(dòng)區(qū)faceMOT)和默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)前部(aDMN)和后部(pDMN)，然后做腦功能連接分析，組間對(duì)照選用雙樣本t檢驗(yàn)[2]。

2 結(jié)果

2.1 faceMOT區(qū)針刺時(shí)合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

faceMOT感興趣區(qū)，針刺時(shí)合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后雙側(cè)顳上回、中央溝蓋和右側(cè)顳上極功能連接增強(qiáng)，而右側(cè)中央前、后回、左側(cè)腦島功能連接下降(見(jiàn)表1、圖1)。

表1 對(duì)faceMOT針刺時(shí)合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

注：圖為兩組數(shù)據(jù)相減結(jié)果，紅桔色為升高，藍(lán)色為降低

2.2 faceMOT區(qū)取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

faceMOT感興趣區(qū)，在取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后右側(cè)島蓋部/三角部額下回、雙側(cè)楔前葉功能連接增強(qiáng)(見(jiàn)表2、圖2-3)。

表2 對(duì)faceMOT取針后合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

2.3 aDMN區(qū)在針刺時(shí)合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

aDMN感興趣區(qū)，針刺時(shí)合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后雙側(cè)雙側(cè)楔前葉功能連接下降(見(jiàn)表3、圖4)。

表3 對(duì)aDMN針刺時(shí)合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

2.4 aDMN區(qū)取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

aDMN感興趣區(qū)，在取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后右側(cè)顳下回、枕下回的功能連接增強(qiáng)；右側(cè)額下回的功能連接降低(見(jiàn)表4、圖5-6)。

表4 對(duì)aDMN取針后合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

2.5 pDMN區(qū)針刺時(shí)合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

pDMN感興趣區(qū)，在針刺時(shí)合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后右側(cè)舌回、楔前葉、距狀回的功能連接增強(qiáng)；而雙側(cè)距狀回、楔葉的功能連接減弱(見(jiàn)表5、圖7)。

表5 對(duì)pDMN針刺時(shí)合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

2.6 pDMN區(qū)取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)的差異

pDMN感興趣區(qū)，在取針后合谷組與合谷配太沖組的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)差異比較采用合谷配太沖的功能連接減合谷組的功能連接，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組相減后右側(cè)舌回、距狀回的功能連接增強(qiáng)；而雙側(cè)距狀回、楔葉的功能連接減弱(見(jiàn)表6、圖8-9)。

表6 對(duì)pDMN取針后合谷組與合谷配太沖組腦功能連接的比較 n=10

3 討論

腧穴的功效具有多樣性，單穴和配穴的功效不同，生理狀態(tài)下和病理狀態(tài)下功效也有差異，不同手法功效也有區(qū)別。配穴的效應(yīng)往往不是幾個(gè)穴位功效的疊加，可能存在協(xié)同增效(協(xié)同效應(yīng))、減效(拮抗效應(yīng))和無(wú)增加效應(yīng)等不同情況[3]，因此合理配穴是臨床治療疾病的關(guān)鍵。[2]合谷是臨床常用穴之一，歸屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)，為該經(jīng)原穴，被廣泛應(yīng)用于治療頭痛，目赤腫痛，齒痛，咽喉腫痛，鼻衄，耳聾，痄腮，牙關(guān)緊閉，口喎，熱病，無(wú)汗，多汗，滯產(chǎn)，經(jīng)閉，腹痛，便秘，上肢疼痛、不遂，癮疹，疥瘡[4]。其中尤以治療頭面和五官病變?yōu)殚L(zhǎng)，故在《四總穴歌》有精辟的歸納——“面口合谷收”。合谷和太沖是典型的臨床配穴，被冠予了“四關(guān)”這個(gè)專有名稱。就其特定穴類(lèi)別而言，合谷是手陽(yáng)明大腸經(jīng)原穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴、輸穴，原穴是臟腑原氣留止的部位，可反映臟腑功能的變化。就臟腑功能而言，大腸與肺相表里，肺屬金，主肅降，而肝屬木，主升發(fā)，肺金得肝木之疏泄則宣降有度，肝木得肺金之布散精微則柔和調(diào)達(dá)，兩者升降協(xié)調(diào)，相輔相成，使經(jīng)絡(luò)通暢；就陰陽(yáng)氣血而言，合谷歸陽(yáng)經(jīng)，陽(yáng)明經(jīng)屬多氣多血之經(jīng)，合谷主氣助血運(yùn)行，使血行而不滯，而太沖歸陰經(jīng)，厥陰經(jīng)屬少氣多血之經(jīng)，太沖主血以濡養(yǎng)臟腑周身，使血行而不虛，因此兩穴合用，一陽(yáng)一陰、一腑一臟、一降一升、一氣一血，具有平肝熄風(fēng)、鎮(zhèn)靜安神、疏肝和胃、行氣活血、協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、祛風(fēng)止痙、養(yǎng)血柔筋、消痹止痛等多種治療作用[1，5-6]?，F(xiàn)代臨床運(yùn)用于多個(gè)系統(tǒng)的疾病，如頭痛、面癱、面痛等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。唤箲]、抑郁、失眠等心身疾病；血壓異常、中風(fēng)偏癱等心腦血管疾??；不孕、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)等婦科疾?。恍撼閯?dòng)證、小兒驚風(fēng)等兒科疾病[7-9]；胃痛、腹脹等消化系統(tǒng)疾病。faceMOT是腦區(qū)對(duì)應(yīng)面口部運(yùn)動(dòng)的網(wǎng)絡(luò)區(qū)域，DMN既是目前針灸中樞機(jī)理研究中的熱點(diǎn)，也認(rèn)為主要與大腦對(duì)內(nèi)外環(huán)境的監(jiān)測(cè)、情感記憶、自我意識(shí)、自我認(rèn)知密切相關(guān)[2,10-11]?；诤瞎群秃瞎扰涮珱_的功能主治，選擇faceMOT和DMN的前部和后部作為感興趣區(qū)做腦功能網(wǎng)絡(luò)連接分析。

本研究通過(guò)合谷組與合谷配太沖組的比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)faceMOT針刺時(shí)雙側(cè)中央溝蓋和顳上回、右側(cè)顳上極腦功能連接增強(qiáng)，而右側(cè)中央前回和中央后回、左側(cè)腦島下降；取針后右側(cè)島蓋部/三角部額下回、雙側(cè)楔前葉則增強(qiáng)。對(duì)aDMN，在針刺時(shí)雙側(cè)楔前葉腦功能連接降低；而取針后右側(cè)枕下回、顳下回則增強(qiáng)，但右側(cè)額下回下降。對(duì)pDMN針刺時(shí)右側(cè)舌回、楔前葉、距狀回腦功能連接加強(qiáng)，但雙側(cè)距狀回、楔葉卻下降；取針后表現(xiàn)為右側(cè)距狀回、舌回腦功能連接增強(qiáng)，雙側(cè)距狀回、楔葉卻減弱。涉及的幾個(gè)腦區(qū)，如顳上回、中央蓋溝與聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言有關(guān)；中央前回與皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)有關(guān)，也與面口功能有關(guān)，中央后回與皮質(zhì)眼球運(yùn)動(dòng)有關(guān)；腦島、楔前葉與內(nèi)臟活動(dòng)有關(guān)；舌回、距狀回、楔葉、枕下回與視覺(jué)功能有關(guān)；顳下回與聽(tīng)覺(jué)、記憶、情感有關(guān)；額下回與情感、思維、運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言功能有關(guān)。從研究結(jié)果分析可得出合谷單穴和合谷配太沖在針刺時(shí)和取針后的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)具有差異，合谷配太沖穴的腦功能響應(yīng)不是單純地在合谷穴基礎(chǔ)上疊加。針刺時(shí)合谷比合谷配太沖更突出表現(xiàn)在聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言、視覺(jué)的腦區(qū)響應(yīng)，而合谷配太沖更突出在面口區(qū)、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)臟功能和情感的腦區(qū)功能響應(yīng)；取針后合谷的針刺后遺效應(yīng)更多表現(xiàn)在情感、思維、運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言、內(nèi)臟相關(guān)腦區(qū)的響應(yīng)，而合谷配太沖則表現(xiàn)在視覺(jué)的腦區(qū)的響應(yīng)。關(guān)于針刺即時(shí)效應(yīng)及后效應(yīng)在以往的研究中也有類(lèi)似的報(bào)道：針刺太沖穴1 h后對(duì)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期顱內(nèi)動(dòng)脈收縮期血流速的改善最顯著[12]；電針少陽(yáng)經(jīng)穴對(duì)急性期偏頭痛具有肯定的即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)，且在取針后4 h針刺鎮(zhèn)痛作用最明顯[13]，針刺足三里穴拔針后引起了腦部低頻振幅(ALFF)變化,針刺后效應(yīng)對(duì)靜息態(tài)腦網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)產(chǎn)生顯著影響,拔針后第10 min和第25 min為針刺后效應(yīng)重要時(shí)間點(diǎn)[14]。這些研究與本次研究都應(yīng)用fMRI反映了針刺具有即時(shí)效應(yīng)及針刺后效應(yīng)，且效應(yīng)不一樣。但之前的研究沒(méi)有分析單穴及配穴之間的即時(shí)效應(yīng)和后效應(yīng)的差異。針刺即時(shí)效應(yīng)和后效應(yīng)在腦功能區(qū)響應(yīng)不一樣，可能與藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程中有許多相似之處[15]，血藥濃度隨著藥物代謝時(shí)間的變化而變化，藥物作用也隨之變化，但不完全一樣，所以需要在以后的研究中深入探索。李曉陵等[16-17]總結(jié)了既往關(guān)于合谷配太沖穴與單穴激活的腦功能區(qū)域的研究后得出結(jié)論：針刺合谷配太沖穴不是簡(jiǎn)單的合谷穴和太沖穴的腦激活區(qū)的簡(jiǎn)單疊加，而可以更廣泛地激活大腦功能區(qū)域并產(chǎn)生特定療效，這可能是中樞系統(tǒng)腦血流動(dòng)力學(xué)和葡萄糖代謝重新分布的結(jié)果。雖然之前也有類(lèi)似的研究，但未從腦功能連接的角度去分析合谷單穴與配穴在針刺時(shí)和取針后的腦功能網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)特征的差異。從本次研究我們可以推測(cè)，如果臨床需要達(dá)到更廣泛的療效，可以選擇合谷配太沖進(jìn)行治療，而合谷配太沖針刺的后遺效果主要在于合谷，故針刺時(shí)可根據(jù)治療需要在合谷穴做相應(yīng)的手法，或許可以達(dá)到更好的針刺效果和后遺效果。