羅斌玉，于兆欣，馮曉敬

（1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，濟南 250355；2.濟南市中醫(yī)醫(yī)院心血管病科，濟南 250355）

《中國心血管病報告2017》報告：中國現(xiàn)存心力衰竭患者450萬，患病率為0.9%[1]。Framingham心臟研究表示，心衰病人5年病死率高，男性、女性分別為75%、62%[2]，且平均生存時間短。歐洲調(diào)查亦表明，約一半的心衰患者4年內(nèi)死亡[3]。

西醫(yī)治療已由傳統(tǒng)的改善血流動力學向干預神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活轉(zhuǎn)變，但藥物治療降低致殘率、死亡率作用有限，心臟再同步化治療、心臟移植等非藥物治療又存在技術(shù)尚不成熟、禁忌癥較多、費用昂貴等局限性，使得西醫(yī)在治療心衰過程中處處受限。研究證實，中醫(yī)藥治療心衰，可以改善癥狀，并通過干預病理機制、改善血流動力學，阻止腎素血管緊張素系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活[4]等方面抑制心室重構(gòu)以減緩心衰的發(fā)生發(fā)展，患者生活質(zhì)量得以提高。

1 本虛標實為重要病機

1.1 心氣虧虛為本

人體之氣來源有三：一為腎精化生之精氣，二為脾胃運化之谷氣，三為肺司呼吸之清氣。故此臟腑功能正常則人體之氣充沛，反之則氣之生成無源而氣虛。元氣源于腎，賴于腎中精氣化生，為人體生命活動之原動力。若稟賦不足抑或年老體弱，腎氣虧虛則元氣無以化生，則心氣不足，精血漸衰，臟腑失調(diào)。宗氣源于肺吸入之清氣與脾胃運化之谷氣。若肺、脾胃受損，宗氣生成不足，貫心脈失職，則心氣虧虛、心搏無力。因此，元氣、宗氣不足，終致心氣虧虛?！夺t(yī)圣心源》載：“心氣盛則脈絡(luò)疏通而條達”。若心氣虧虛，無力推動血液運行，使血停滯脈中而成瘀，可見心悸、氣短、唇甲紫黯、舌有瘀斑瘀點等癥；“血不利則為水”，瘀血留于脈內(nèi)影響津液代謝則水停，可見肢體浮腫、尿少甚至無尿等。如此心氣虧虛致瘀生、瘀留脈中致水停，水停亦加重心衰，三者循環(huán)反復，互為因果。宋一亭[5]研究發(fā)現(xiàn)，心氣虛衰程度與左心室收縮功能、心臟舒張功能的減退幅度有明顯關(guān)系，更是從現(xiàn)代醫(yī)學方面證明心氣虧虛之于心衰的重要性。因此，心氣虧虛貫穿心衰始終，為心衰的始動機制。

1.2 痰、瘀實邪為標

慢性心衰多見于老年人，痰、瘀為老年人體內(nèi)常見病理產(chǎn)物。痰，為滯留體內(nèi)的痰濁之邪；瘀，為無以消散之離經(jīng)之血，或積于臟腑、經(jīng)脈呈凝滯狀態(tài)。人年過半百，元陰元陽日漸衰弱。陰津不足，一則脈道失于柔潤而僵化成瘀，二則虛熱內(nèi)生灼津為痰；陽氣虧虛，一使脈道失于溫通而滯澀成瘀，二使水液無以蒸化而化生痰飲。人進老年，臟腑功能日漸衰退，氣血生化隨之減少致氣血虧虛。氣虛運血無力滯澀成瘀，輸布營養(yǎng)物質(zhì)不能積滯成痰、行津化液失職聚而為飲。如此，陰、陽、氣血不足則痰飲、瘀血由內(nèi)而生?！端貑枴っ}要精微論篇》云：“夫脈者，血之府也……澀則心痛”指出瘀血致心痛。又李用粹云：“痰迷于心，為心痛驚悸……”；痰瘀既成，痹阻心脈，心失所養(yǎng)亦可發(fā)為心悸。因此痰、瘀可引發(fā)胸痹、心悸之病，日久發(fā)為心衰。且“瘀血化水，亦發(fā)水腫”，瘀血日久亦可導致水腫形成而加重心衰。痰、瘀雖不同，但津化痰、血生瘀，津血同源，故痰瘀相關(guān)。故痰留日久則瘀生，瘀滯日久則痰成，二者相互轉(zhuǎn)化，共同致病。

2 虛火常伴痰瘀左右

心悸日久，痰瘀膠著脈中，纏綿難愈，日久化熱傷陰，陰液虧損無以制陽則陽氣偏亢而生虛火?！按蟮中膶倩鸲鴲簾帷?，火熱之邪一則煎灼津血加重痰瘀之標，二則傷津耗氣加重心虛之本，三則擾亂心神加重心悸之癥。此三種邪氣糾纏不休，互為因果，疾病纏綿難愈。臨床可見心衰患者兼見心中悸動不安、躁擾難眠、盜汗、脈細數(shù)等陰虛火旺癥狀。故痰瘀并治之時亦要佐以滋陰瀉火之品，常以生地黃涼心火之煩熱，麥冬降心火而安悸，頗獲良效。

3 臨證勿忘調(diào)理氣機

當今社會，人們生活節(jié)奏快、工作壓力大，加之心衰病榻纏綿，心衰患者易合并焦慮抑郁之癥。有研究表明，心衰合并焦慮抑郁的發(fā)病率為25.6%～60.9%，且焦慮、抑郁程度與心功能密切相關(guān)[6]。中醫(yī)學認為，焦慮抑郁之情由肝氣郁結(jié)不暢導致。郁久化熱耗氣傷津，或是肝氣乘脾，健運失職，氣血生化乏源，皆可使心脈失養(yǎng)加重心衰。合并有焦慮抑郁情緒的心衰患者，交感神經(jīng)活動亢進，兒茶酚胺隨之增多，外周血管阻力增加，水鈉潴留加重，使心功能進一步惡化，與心衰形成惡性循環(huán)[7]。因此，調(diào)理氣機在心衰治療過程中至關(guān)重要。肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，故理氣機當以疏肝為要。肝之疏泄功能正常，則氣機調(diào)暢，使血不致遏郁，血脈得暢、水飲亦無停積存留之患。若肝氣郁滯，疏泄失職，可致血行不暢，甚則停滯為瘀；氣滯則津停，肝氣郁結(jié)亦可孳生痰飲水濕等病理產(chǎn)物。如此加重痰瘀，心衰難愈。臨床常以柴胡、香櫞等疏肝理氣，使肝氣得疏，氣機得暢，痰瘀得除。

4 養(yǎng)心通脈為治療大法

“心動則五臟六腑皆搖”，各臟腑生理功能皆賴于心之統(tǒng)領(lǐng)與調(diào)節(jié)。心衰病位在心，以心虛為本。故治療當以養(yǎng)心為主。然治病當標本兼顧，養(yǎng)心同時亦要祛除各類致病因素，疏通脈絡(luò)，使血不為其所遏。養(yǎng)心通脈法由此而來。其內(nèi)涵如下：一為補心氣。無論是心系疾病日久亦或外邪侵襲損傷，皆可致心氣耗損而虧虛。心氣不足，鼓動無力，血脈失于充盈，則見心悸氣短等癥，故補益心氣為治療心衰之大本大宗。臨床運用，常以黃芪補氣升陽、利水消腫?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪既可通過其有效成分改善心臟功能起到強心作用[8]，心衰患者尤為適用。二為滋心陰。心之陰精充盈則心有所養(yǎng)。思慮過度七情所傷、素體陰虛或熱病傷陰、年老體衰陰氣自竭、肝腎陰虛日久及心，皆可致心陰耗損，日久生熱，擾動心神。陰虛易致氣虛，故臨床多見氣陰兩虛之證，常以生脈散益氣養(yǎng)陰、復脈救逆。徐琰[9]通過對大鼠慢性心衰模型的研究發(fā)現(xiàn)，生脈散可明顯改善大鼠心衰癥狀。陰虛又生內(nèi)熱，故滋心陰時亦要清心火，常以竹葉清香透心，使心經(jīng)熱血分解。三為通脈絡(luò)。心衰患者常有痰飲、瘀血痹阻脈內(nèi)，且二者相互化生，互為因果。此二種邪氣留于脈道相互膠結(jié)則疾病難愈。故治療時定要治痰勿忘瘀，治瘀勿忘痰，痰瘀并治方能取得滿意療效。臨床應用此法，常用其中之一二，病重則三法合用，使心氣得旺，心陰得養(yǎng)，痰瘀得除，心衰得解。

5 病案舉例

徐某，男，63歲。2018年11月11日初診。因陣發(fā)性心慌伴胸痛6年，加重7天來門診就診。既往心力衰竭病史4年，房顫病史4年?？滔掳Y見：患者神志清，心慌，胸部鈍痛明顯，活動后加重。痰多易咳出，納少，眠安，二便調(diào)，舌暗，舌體胖，舌邊有瘀點，苔膩，脈細澀。查體：Bp141/84mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa） 心率87次/分，心律絕對不齊。輔助檢查：心臟彩超示左房增大（左心房5.36cm）。射血分數(shù)44%。心電圖示：1）心房顫動，2）左心室肥厚伴ST-T改變。BNP：367.89pg·mL-1。西醫(yī)診斷：1）慢性心力衰竭 心功能Ⅱ級；2）房顫。中醫(yī)診斷：心衰病。辨證：氣虛痰瘀證。治法：益氣養(yǎng)心，健脾化痰，活血祛瘀。處方：黃芪24g，黨參24g，赤芍12g，紅花12g，丹參12g，薤白9g，半夏9g，柴胡15g，佛手12g，白術(shù)15g，玄參12g，苦參12g。水煎服。日1劑。上方服7劑后，心慌、胸痛較前明顯減輕。舌暗苔膩，脈細澀。心率每分鐘78次，律絕對不齊。繼服上方15劑，無自覺心慌胸痛癥狀，其他癥狀皆明顯改善。心率每分鐘70次。服藥1個月，不適癥狀未再出現(xiàn)，但仍舌暗，加地龍9g，同時黃芪加至40g。復查心臟超聲：左心房4.85cm，射血分數(shù)為60%。后隨訪月余，未再復發(fā)。

按語：患者心衰、房顫等心體病變?nèi)站茫膫臍舛滦臍馓撍?。心氣虧虛，心失所養(yǎng)，故見心慌之癥。氣虛血行無力，瘀血內(nèi)生；母病及子致脾氣不足，脾虛則津液布散失司而凝聚為痰。痰瘀膠結(jié)于心脈，故見胸部鈍痛，活動后加重，且見痰多、苔膩等癥。脾虛健運失職故納少。舌脈皆為痰瘀互結(jié)之佐證?；颊唠m心氣虛衰為本，但痰瘀留于體內(nèi)日久，痰瘀不除則疾病不愈，故重益氣養(yǎng)心之時亦重化痰祛瘀。初診方中黨參、黃芪益氣補虛，使虛衰之心氣得救，為君藥。赤芍、紅花、丹參活血祛瘀通脈，薤白、半夏燥濕化痰，共奏化痰祛瘀之效，為臣藥。白術(shù)健脾化痰；柴胡、佛手疏肝理氣，取“善治痰者，不治痰而治氣”之義，且“氣行則血行”，亦助君藥活血之功，共為佐藥。玄參清熱滋陰、苦參清熱燥濕以防止痰瘀日久化熱，且苦參可保護受損的心肌細胞，明顯改善心律失常[10]，玄參亦可以抑制心室重構(gòu)和心肌肥厚[11]，共為使藥。諸藥合用，痰瘀得除、血脈通利、心氣亦復，使心衰癥狀得以緩解。三診中，患者舌質(zhì)仍暗，加地龍以增強活血之力，但活血之品有耗氣之弊端，故黃芪加至40g以扶助正氣。