（長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021）

熊繼柏教授是我國第三批國醫(yī)大師，擅長治療疑難病癥。本文從痰產(chǎn)生的基本病機(jī)到致病特點(diǎn)著手進(jìn)行論述，并總結(jié)熊老治療疑難怪病從痰論治的典型醫(yī)案，以期為臨床診治疾病提供思路。

1 “痰”形成的基本病機(jī)

“痰”“飲”“水”“濕”在人體內(nèi)來源相同，都是人體水液代謝障礙的病理產(chǎn)物，并可成為新的致病因素而對(duì)人體造成更為嚴(yán)重的損害，都具有陰邪的性質(zhì)，其中較為黏稠的部分稱為“痰”，清稀的稱為“飲”。痰飲的概念最早出現(xiàn)在《金匱要略》中，同時(shí)將“飲”分為四飲，而其中的“淡飲”即是今之所謂痰飲。在目前的臨床中，“痰”和“飲”不能完全分開，因此常常統(tǒng)稱為“痰飲”。

痰飲的形成和許多因素相關(guān)，其中以外感、飲食、情志最為密切，病因侵襲人體后，造成機(jī)體臟腑失和，肺、脾、腎三臟和三焦的氣化功能失調(diào)，水液代謝障礙，水液運(yùn)行失常而出現(xiàn)水液停滯。人體中與水液代謝最為密切的臟腑為肺、脾、腎三臟，肺為水之上源，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道；脾主運(yùn)化水濕，對(duì)水液代謝起著不可或缺的作用；腎為水之下源，主氣化，水液只有在腎的氣化功能下才能蒸騰；另外，三焦是水液代謝的通路，而且三焦的氣化功能也對(duì)水液代謝起著重要的作用。因此，肺脾腎及三焦的功能失常時(shí)，都會(huì)影響水液的代謝，造成水液凝聚而痰飲生成。

2 “痰”形成后造成的病理變化

首先，可以引起經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢。痰隨人體氣的運(yùn)行而無處不至，此必然會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)行，導(dǎo)致氣血不暢。如痰隨氣流注于經(jīng)絡(luò)就會(huì)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不暢而出現(xiàn)麻木、屈伸不利，甚至半身不遂；痰飲留滯于臟腑，阻礙臟腑氣機(jī)，如痰飲阻肺，可見胸悶、咳嗽吐痰等癥狀；痰飲停胃，可見惡心、嘔吐等；流注于肢體頸項(xiàng)等部位就會(huì)出現(xiàn)后面病案所提到的“痰核”癥狀。

其次，可以影響水液代謝和氣機(jī)升降。痰是水液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物，可作為致病因素作用于人體，加重肺脾腎水液代謝功能，使水液的輸布和排泄更加失常。另外，痰為陰邪，黏膩重著，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致人體氣機(jī)肅降失常。在臨床上如果痰飲停肺造成肺宣發(fā)肅降功能失常，則出現(xiàn)胸悶、咳喘等氣機(jī)升降失常的臨床癥狀。

再次，痰為濁物，心神性清凈，頭目為清明之府，需要水谷化生精微物質(zhì)上充腦竅，保證人體神志清明，痰濁為病，隨氣上逆，可以蒙蔽清竅，擾亂神明、造成心神活動(dòng)失常，出現(xiàn)頭暈、神昏的臨床表現(xiàn)，如果痰蒙心竅，則出現(xiàn)癲、狂、癇等疾病。

最后，癥狀復(fù)雜多變，怪病叢生。由于痰可以隨氣的運(yùn)行，無處不到，因發(fā)病部位不同，且又易于兼邪致病，因此，臨床癥狀表現(xiàn)各種各樣。如果病位淺，則癥狀可見，相對(duì)來說臨床癥狀輕，更容易獲得滿意的療效；如果病位較深，臨床癥狀相對(duì)復(fù)雜難辨，病情相對(duì)重一些，難以獲得滿意的臨床療效。因此，痰飲為病，變幻多端，病證錯(cuò)綜復(fù)雜。

3 疑難病和“怪病多痰”

何為疑難?。啃芾^柏總結(jié)疑難疾病有三個(gè)特點(diǎn)，即癥狀奇特、診斷不明確、久治不效。具有三個(gè)特點(diǎn)的疾病才可以稱之為疑難疾病。而熊老也指出，治療疑難疾病必須從治療常見疾病開始，只有在常見病的治療過程中積累經(jīng)驗(yàn)，才能逐漸學(xué)會(huì)分析治療疑難疾病。另外，治療疑難疾病還有一個(gè)非常重要的條件，就是用自己堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)、經(jīng)典理論去指導(dǎo)臨床，在經(jīng)典理論中找到治療疑難疾病的思路和方法，這一點(diǎn)尤為關(guān)鍵。

中醫(yī)的古籍文獻(xiàn)中記錄了大量的“怪病多痰”的理論，龔?fù)①t謂“一切怪病，此皆痰實(shí)盛也”?？娤Ｓ涸疲骸胺N種怪證，皆痰之所為。”沈金鰲《雜病源流犀燭·痰飲源流》有：“人自初生，以至臨死，皆有痰。”張秉成曰：“痰為百病之母，奇病怪證，皆屬于痰?！睆墓胖两?，歷代醫(yī)家在對(duì)待疑難疾病、怪病時(shí)，也多從“痰”下手，往往會(huì)取得一定的療效。

4 病案舉例

病例1：李某，女，37歲。2018年5月6日初診。患者自述皮下有多個(gè)散發(fā)小結(jié)節(jié)，大的如黃豆大小，小的似小米粒樣，無疼痛，偶有腫脹感覺。肺部結(jié)節(jié)，伴肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大，咳嗽，多痰，伴便秘。舌紫，苔薄黃，脈滑數(shù)。處方：指迷茯苓丸合貝母小陷胸、四妙散。2018年8月3日2診，患者仍有遍布全身的脂肪瘤，伴有全身游走性疼痛，胸部隱痛，偶咳嗽，痰多，肺部結(jié)節(jié)未見改善。舌紫，苔薄白，脈細(xì)滑。處方：芥貝二陳湯。

按語：該患周身脂肪瘤，同時(shí)有肺結(jié)節(jié)，考慮肺部結(jié)節(jié)情況不除外惡性腫瘤，針對(duì)肺部結(jié)節(jié)以對(duì)癥治療為主。而周身脂肪瘤是臨床比較疑難的病證，有的患者僅有輕微的腫脹的感覺，但大量的脂肪瘤存在還是會(huì)給患者帶來一些困擾的。

熊繼柏認(rèn)為，全身遍布脂肪瘤屬于“痰核”，“痰核”是痰飲、痰濁積聚于皮膜肌腠之間形成的核狀腫塊[1]。日久可以使痰濁夾瘀血，經(jīng)絡(luò)不暢。通常的治療也是化痰祛瘀為主。指迷茯苓丸和二陳湯均為化痰常用方。

首診選擇了指迷茯苓丸，主治痰停中脘，并流注于經(jīng)絡(luò)，是用于治療肩臂疼痛的常用方劑。清·柯韻伯在《古今名醫(yī)方論》：“半夏燥濕，茯苓滲濕，芒硝軟堅(jiān)，枳殼利氣，別于二陳之甘緩，遠(yuǎn)于礞石之峻悍，亦平胃之劑耳。”在此應(yīng)用本方也是因?yàn)槠洳粌H可以化痰，而且對(duì)于流注于經(jīng)絡(luò)的痰瘀有特效。因患者同時(shí)伴有咳嗽及下焦?jié)駸岚Y狀，故配伍了貝母小陷胸及四妙丸。二診患者癥狀改善不明顯，仍有咳嗽，痰多，改方芥貝二陳湯繼續(xù)治療。這類疾病在治療上本就十分困難，因此，在療效上也不能急于求成。二診的芥貝二陳湯是典型的治療痰證的方劑，其中二陳湯治一切痰飲為病，咳嗽脹滿，嘔吐惡心，頭眩心悸[2]。其中，半夏辛溫，體滑性燥，行水利痰；痰因氣滯，氣順則痰降，故橘紅利氣；痰由濕生，濕去則痰消，故茯苓滲濕；中不和則痰涎聚，故以甘草和中補(bǔ)土[2]。全方配伍對(duì)于痰飲有特效，在此基礎(chǔ)上加入白芥子、浙貝母，不僅加強(qiáng)化痰作用，同時(shí)浙貝母還有很好的軟堅(jiān)散結(jié)作用。針對(duì)本病，以化痰飲，軟堅(jiān)散結(jié)的治療思路也是要服用很長一個(gè)階段的藥物才可以取得滿意的療效。

病例2：李某，女，16歲。2018年8月19日就診。既往曾明確診斷為發(fā)作性睡病?，F(xiàn)病史：疲乏，嗜睡，終日嗜睡，心煩，多涎，形體偏胖，寐時(shí)掣動(dòng)，未見頭暈、痰多，大便干，幾日一行。苔薄白，脈細(xì)滑。處方：西洋參8g，石菖蒲30g，炙遠(yuǎn)志10g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓30g，枳實(shí)10g，竹茹10g，膽南星5g，浙貝母30g，天麻20g，甘草6g，升麻6g，肉蓯蓉15g。40劑，口服。2018年9月28日2診，服藥后患者自覺日間困倦癥狀有所改善，心煩及口中多痰癥狀明顯減輕，但仍有嗜睡，未發(fā)生跌倒等癥狀，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。處方：守前方不變，囑患者繼續(xù)服用3個(gè)月，并加服炮甲顆粒5g，分服。

按語：發(fā)作性睡病的臨床表現(xiàn)主要包括白天無法遏制的睡眠、猝倒發(fā)作，可以伴有入睡性幻覺、睡眠麻痹等夜間睡眠障礙和其它癥狀。嗜睡通常是發(fā)作性睡病的首發(fā)癥狀，而猝倒有可能在幾個(gè)月到幾年后才出現(xiàn)[3]。發(fā)作性睡病是臨床比較難治的一種疾病，西醫(yī)的治療主要以各種興奮性藥物為主，如腎上腺素、苯丙胺等，但這些藥物在應(yīng)用時(shí)要特別注意劑量的控制以防止不良反應(yīng)，如顫動(dòng)及過度活動(dòng)的產(chǎn)生。因此，在臨床上既能完全緩解癥狀，又沒有不良反應(yīng)的方法。熊繼柏從“百病皆由痰作祟”下手，對(duì)于這種疾病采取滌痰開竅的治療原則，以滌痰湯為主方，滌痰湯治療中風(fēng)痰迷心竅，舌強(qiáng)不能言。方中西洋參、茯苓、甘草補(bǔ)心益脾而瀉火，陳皮、膽南星、法半夏利氣燥濕而祛痰；石菖蒲開竅通心，枳實(shí)破痰利膈，竹茹清燥開郁，使痰消火降，祛痰通絡(luò)。配伍浙貝母以化痰軟堅(jiān)；升麻升清陽以開竅醒神；大便不暢，加肉蓯蓉以溫陽通便。服藥后，癥狀有所改善，考慮本病主要為痰迷心竅、痰迷清竅導(dǎo)致，因此，以化痰為主要治療原則，且病程很長，一定要守方堅(jiān)持治療。

5 體會(huì)

痰飲均是人體代謝失常的產(chǎn)物。分為“有形之痰”和“無形之痰”“無形之痰”，只見其癥，不見其形，如眩暈、癲狂等，“有形之痰”相對(duì)“無形之痰”在臨床上視之可見，聞之有聲，如咳嗽吐痰、喉中痰鳴，在診斷及治療上相對(duì)容易；而“無形之痰”發(fā)病原因及病理機(jī)制很難推斷并掌握其傳遍規(guī)律，給治療增加難度。由“痰”導(dǎo)致的各種疾病涉及臨床各個(gè)專科，《雜病源流犀燭》中提到：“其為物則流動(dòng)不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有”，概括了痰飲致病涉及多臟腑以及發(fā)病形式的多種多樣，癥狀也是千奇百態(tài)，給辨證治療帶來了困難。由于“痰”邪致病的特點(diǎn)，臨床上遇到一些疑難病癥時(shí)，可以考慮從“痰”論治。

疑難怪病從痰論治是熊繼柏臨證特色之一，中醫(yī)有“百病皆由痰作祟”之稱，因此，從痰論治可以作為治療疑難病的突破口，當(dāng)然，這一切都必須依賴于扎實(shí)的中醫(yī)基本功。學(xué)習(xí)中醫(yī)必須做到理論與實(shí)踐相結(jié)合，中醫(yī)理論來源于臨床實(shí)踐，一定要回歸臨床得到進(jìn)一步檢驗(yàn)，對(duì)于所謂的疑難疾病，也必然可以在中醫(yī)理論中找到治療手段。熊繼柏常說，中醫(yī)的生命力在于臨床[4]，只有在臨證中檢驗(yàn)中醫(yī)的功力、中醫(yī)的水平，中醫(yī)人，一定要用中醫(yī)的理論不斷充實(shí)自己，活學(xué)活用，不拘泥于前人經(jīng)驗(yàn)，這樣在面對(duì)疑難疾病時(shí)，才可以從紛繁的臨床表現(xiàn)中探索治療的規(guī)律，甚至是另辟蹊徑，最終在反復(fù)的臨床實(shí)踐中不斷提高自己的臨證水平。