鄧翠霞（指導(dǎo)：王文鳳）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東珠海 519015）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是指出現(xiàn)腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常的時間超過3個月，伴或不伴腎小球?yàn)V過率（GFR）下降的一種臨床綜合征。我國CKD發(fā)病率約為10.8%[1]。CKD起病隱秘，其早期診療率相對較低，但其進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險及死亡率相對較高。王文鳳主任醫(yī)師是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)楊霓芝教授的師承弟子，長期致力于CKD的中醫(yī)藥防治研究。王文鳳主任醫(yī)師繼承楊霓芝教授“氣血之要，古今脈承；氣虛血瘀，腎病之由”[2]之學(xué)術(shù)思想，提出“攻補(bǔ)兼施，分期辨治，內(nèi)外同治”的辨治思路，臨床中注重固護(hù)脾腎，善于從脾腎論治，重視“活血瀉濁”，總結(jié)出“腎康寧I方”“腎衰降濁方”“腎康灌腸液”等經(jīng)驗(yàn)方。筆者有幸跟師出診，現(xiàn)將其辨治CKD的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)分析

中醫(yī)古醫(yī)籍中無與CKD相對應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將CKD歸屬于中醫(yī)“水腫”“虛勞”“關(guān)格”“癃閉”“腰痛”“腎風(fēng)”“溺毒”等范疇。水腫為CKD的主要臨床表現(xiàn)之一。中醫(yī)認(rèn)為，水腫為水液代謝失常的表現(xiàn)，其發(fā)生與肺、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)，其中又以脾腎虧虛最為密切。《景岳全書·腫脹》曰：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化在氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！狈縿谶^度，或年老體虛，或久病耗氣傷腎，可致腎氣虛衰，不能溫陽化氣行水；或感受外邪，邪氣內(nèi)客于肺，肺氣壅滯，肺氣失于宣降，水液輸布失常；或飲食不當(dāng)，脾胃損傷，脾氣虧虛，固攝無力，水液內(nèi)停，溢于肌膚及四肢，而成水腫。又因CKD病程長，疾病遷延不愈，水腫易發(fā)生變證，可逐漸發(fā)展為“關(guān)格”“癃閉”“虛勞”等。病至后期，臟腑衰竭，陰陽衰竭，脾腎氣化不行，氣不化水，腎關(guān)不開，則小便不通；濕毒濁邪內(nèi)壅，邪無出路，濕濁毒邪上逆犯胃，則嘔吐，發(fā)為關(guān)格。故關(guān)格的基本病機(jī)為臟腑虧虛，其中以脾腎虧虛為甚，兼以痰濁濕濁毒瘀內(nèi)壅，病性為本虛標(biāo)實(shí)?！榜]”之名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“中氣不足，溲便為之變”。飲食勞倦，或久病或年老體虛，脾腎虧虛，脾虛運(yùn)化失常，清氣不升，則濁氣不降；腎陽虧虛，命門火衰，氣不化水，氣化失司，小便不得出，而成癃閉，是以癃閉的發(fā)生同樣與脾腎虧虛密切相關(guān)。因此，王文鳳主任醫(yī)師認(rèn)為，CKD患者脾腎虧虛，又以氣虛為甚，氣虛血停，瘀血內(nèi)阻，故形成氣虛血瘀的基本病機(jī)；氣虛血瘀，氣虛無力推動津液運(yùn)行，運(yùn)行不暢，日久濕濁毒邪內(nèi)生，郁滯三焦，以至清陽不升，濁陰不降，故而導(dǎo)致痰、瘀、濕、濁、毒等有形之邪內(nèi)停。

綜上，王文鳳主任醫(yī)師認(rèn)為CKD的病性為本虛標(biāo)實(shí)，病位在脾腎，基本病機(jī)為氣虛血瘀，以脾腎虧虛為其本，濕濁毒瘀內(nèi)阻為其標(biāo)。

2 辨治思路

“正氣存內(nèi)，邪不可干”。王文鳳主任醫(yī)師依據(jù)CKD氣虛血瘀這一基本病機(jī)，提出攻邪兼施、分期辨治、內(nèi)外同治的辨治思路，倡導(dǎo)健脾益腎治其本、活血瀉濁治其標(biāo)的治療大法。

2.1 攻邪兼施王文鳳主任醫(yī)師在長期臨床實(shí)踐中，認(rèn)識到CKD是以脾腎虧虛為本，濕濁毒瘀內(nèi)阻為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)之證，單純應(yīng)用補(bǔ)益大法，難免滋膩太過，損傷脾胃，助長內(nèi)邪；若是單純應(yīng)用利濕化痰、活血化瘀、通腑瀉濁等苦寒藥物，不僅內(nèi)邪難去，更易傷臟腑，耗傷正氣，是以提出以攻補(bǔ)兼施為治療原則。腎主水，司開闔，脾主運(yùn)化，脾腎為先后天之本。脾腎虧虛，先后天氣血生化失常，五臟六腑失于濡養(yǎng)。健脾益腎乃治本之法，可扶正固本；補(bǔ)益脾腎之氣可使人體正氣充足，機(jī)體免疫力提高，助邪祛除。脾胃健運(yùn)，運(yùn)化水谷精微，升清降濁，機(jī)體得以濡養(yǎng)。益腎注重溫腎陽，補(bǔ)腎精，腎精足，則可化水濕，解陰邪，藏精微，除頑疾。王文鳳主任醫(yī)師認(rèn)為痰濕、濁毒、血瘀既是病情發(fā)生的始動因素，又是病情發(fā)展的病理產(chǎn)物。治療時在固其本的基礎(chǔ)上，又需治其標(biāo)，去其邪實(shí)，則邪去正安而本固；是以在健脾益腎基礎(chǔ)上，常輔以活血化瘀、祛濕降濁之法。

2.2 分期辨治王文鳳主任醫(yī)師認(rèn)為CKD的發(fā)生發(fā)展是一個正邪相爭的過程，病情演變過程中逐漸出現(xiàn)正氣耗傷、邪毒壅滯，最終出現(xiàn)邪盛正虛的結(jié)局。治療上應(yīng)分不同階段甄別其邪正關(guān)系，分清標(biāo)本緩急。

CKD常分為初期、中期和末期辨治。（1）發(fā)病初期。此期多起病隱秘，患者多表現(xiàn)為疲倦乏力，夜尿頻，小便清長，或體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿、血尿等，此時病機(jī)以正氣虧虛為主，又以脾腎氣虛為甚，治療應(yīng)以扶正為主，輔以祛邪?？蛇x腎康寧Ⅰ方（主要由黃芪、丹參、菟絲子、杜仲、毛冬青、茯苓、女貞子、旱蓮草、土茯苓、枸杞子、懷牛膝等組成）加減治療。健脾補(bǔ)氣、固護(hù)正氣多選用黃芪、太子參、黨參、西洋參、白術(shù)、山藥等，使脾氣充健，則能升清降濁，水液得以運(yùn)化；補(bǔ)腎固精多用何首烏、菟絲子、生地黃、熟地黃、墨旱蓮、女貞子、黃精等，腎精充足則腎陽充盛，機(jī)體得以溫煦，水濕得以輸布。（2）病變中期。此期患者在之前的病癥表現(xiàn)基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)納差、腰酸痛、便溏或水腫等，此時為正氣虧損漸甚，邪濁而內(nèi)壅漸重的過程，多辨證為脾腎氣虛血瘀，或脾腎氣虛而濕濁瘀阻，或脾腎氣虛而水濕瘀阻等。治療應(yīng)以扶正祛邪兼施為治療原則，采用腎衰降濁方（主要由黃芪、山藥、丹參、生何首烏、土茯苓、山楂、茯苓、六月雪、大黃、牛膝、毛冬青、甘草等組成）加減治療。若此期水腫表現(xiàn)突出者，多加桂枝、茯苓皮、大腹皮、豬苓、澤瀉等以利水，發(fā)散水濕；若納差、口苦、舌苔黃厚膩等濕熱濁邪較重者，則需靈活應(yīng)用清熱苦寒之品如白花蛇舌草、土茯苓、蒲公英、車前草等。（3）發(fā)病末期。CKD末期患者的脾腎愈虧，而濕濁、毒邪、瘀血阻塞更為突出。此期患者多表現(xiàn)為疲倦乏力，惡心欲嘔，皮膚瘙癢，大便不通。治療應(yīng)以祛濕降濁、活血化瘀排毒為主，可選用腎衰降濁方加減治療。臨床多加用生大黃、六月雪、毛冬青等以通腑瀉濁，加用桃仁、三七等以活血化瘀，輔以補(bǔ)益脾腎，扶正固本。

2.3 內(nèi)外同治王文鳳主任醫(yī)師根據(jù)長期臨床經(jīng)驗(yàn)，提出治療CKD可在中藥辨證內(nèi)服基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥灌腸外用、中醫(yī)特色療法如穴位注射及中藥藥浴等，在臨床上可取得良好療效。中藥灌腸的外治法歷史悠久，張仲景的《傷寒論》就記載了用豬膽汁灌腸治療便秘，后世醫(yī)書也有許多相關(guān)記載。研究[3]表明，中藥灌腸可抑制蛋白分解，抑制腸道菌群繁殖，減少毒素的產(chǎn)生。采用中藥保留灌腸的方法能避免因口服藥物而導(dǎo)致的胃腸道不適的加重。且通過腸道給藥，減少了藥物對肝臟的毒副作用，提高了藥物的安全性。王文鳳主任醫(yī)師在臨床上靈活應(yīng)用腎康灌腸液（主要由黃芪、杜仲、當(dāng)歸、丹參、生大黃、牡蠣、白花蛇舌草、六月雪、蒲公英等組成）治療CKD患者，取效較佳。同時，還可以配合中醫(yī)特色療法如穴位注射等，以調(diào)理臟腑，改善癥狀。王文鳳主任醫(yī)師臨床上多采用黃芪注射液足三里穴位注射治療CKD脾臟虛弱患者，應(yīng)用丹參注射液足三里穴位注射治療CKD瘀血內(nèi)阻明顯的患者。皮膚透析又稱為中藥藥浴，通過應(yīng)用發(fā)汗解表藥進(jìn)行沐浴或熏蒸，達(dá)到排出體內(nèi)水分及毒素的作用，可明顯改善CKD患者的疲倦乏力、水腫等癥狀。

采用中藥辨治CKD之余，亦可根據(jù)中醫(yī)治未病思想進(jìn)行預(yù)防調(diào)護(hù)。CKD為慢性進(jìn)展性疾病，為延緩其病情進(jìn)展，可根據(jù)中醫(yī)治未病思想，采用“未病先防，既病防變”的原則進(jìn)行預(yù)防調(diào)護(hù)。王文鳳主任醫(yī)師認(rèn)為，對于具有CKD高危因素如高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等的患者，囑其清淡飲食，加強(qiáng)鍛煉身體，做到“飲食有節(jié)，起居有常，形神共養(yǎng)”。對于已患CKD者，則應(yīng)做到優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，避免感冒、熬夜、劇烈運(yùn)動等。此外還可配合中醫(yī)特色療法，如采用耳穴壓豆，可選用調(diào)理臟腑功能的脾、腎、三焦等穴位，改善睡眠的神門穴等；采用中藥沐足，可以通過中藥沐足調(diào)理臟腑功能，從而發(fā)揮改善睡眠和排毒、祛濕等作用。

3 治療CKD的經(jīng)驗(yàn)方

王文鳳主任醫(yī)師治療CKD的經(jīng)驗(yàn)方有腎衰降濁方、腎康寧Ⅰ方、腎康灌腸液等。

3.1 腎衰降濁方腎衰降濁方的主要藥物組成如下：黃芪20 g，山藥15 g，丹參20 g，生何首烏15 g，土茯苓15 g，山楂15 g，茯苓10 g，六月雪10 g，大黃10 g，牛膝10 g，毛冬青10 g，甘草5 g。方中黃芪、山藥健脾補(bǔ)氣，兩藥配伍以加強(qiáng)健脾補(bǔ)氣之功效；茯苓健脾祛濕濁；何首烏、牛膝補(bǔ)腎益精，何首烏生用降濁通便，配合大黃降濁排毒；丹參、毛冬青活血化瘀；土茯苓、六月雪利濕化濁；佐山楂以防滋膩太過；甘草調(diào)和諸藥。全方共起健脾益腎，活血祛濁之效，適用于CKD中、末期患者。王文鳳主任醫(yī)師認(rèn)為，若腎虛為甚，主要表現(xiàn)為腰酸，小便清長，或夜尿頻者，可加菟絲子、黃精、杜仲等益腎固精之品；若陰虛明顯，主要表現(xiàn)為口干，口苦，心煩，舌紅少苔者，可酌加女貞子、旱蓮草滋陰補(bǔ)腎；若患者出現(xiàn)雙下肢浮腫，或顏面浮腫者，可加茯苓皮、豬苓、澤蘭等利水祛濕。有關(guān)腎衰降濁方的臨床研究[4]表明，腎衰降濁方具有改善血液透析患者微炎癥狀態(tài)、降血脂等作用，能有效減輕臨床癥狀，且不良反應(yīng)少，安全性高?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪含有多種活性成分，可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，降低炎癥遞質(zhì)白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α、前列腺素E2等的含量，發(fā)揮抗炎作用[5-6]；山楂具有抗炎、排毒等多種生物學(xué)活性[7]；何首烏具有降脂、提高免疫力、強(qiáng)筋骨等作用[8]。

3.2 腎康寧Ⅰ方腎康寧Ⅰ方的主要藥物組成如下：黃芪30 g，山藥20 g，丹參20 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，毛冬青15 g，茯苓15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，土茯苓15 g，澤蘭15 g，枸杞子15 g，懷牛膝15 g。黃芪味甘，性溫，具有補(bǔ)益脾腎之氣的功效，重用為君；茯苓、山藥、杜仲、枸杞子為健脾益腎、扶助正氣之要藥，配合女貞子、旱蓮草滋陰補(bǔ)腎，共為臣藥；丹參、澤蘭、土茯苓活血化瘀瀉濁，共為佐藥以治標(biāo)；懷牛膝引藥下行為使。諸藥共奏健脾益腎、活血瀉濁之功。腎康寧Ⅰ方的組方以健脾益腎、活血瀉濁法為基本思路，適用于CKD早期患者。研究結(jié)果顯示，腎康寧Ⅰ方聯(lián)合西醫(yī)治療CKD后，患者的尿微量白蛋白、尿蛋白排泄率（UAER）和尿β2微球蛋白（Uβ2-MG）較單純西醫(yī)治療組明顯下降（P＜0.05），提示腎康寧Ⅰ方聯(lián)合西醫(yī)治療較單純西藥治療更利于控制病情，具有逆轉(zhuǎn)早期CKD的治療效果[9-10]。

3.3 腎康灌腸液腎康灌腸液主要由黃芪、杜仲、當(dāng)歸、丹參、生大黃、牡蠣、白花蛇舌草、六月雪、蒲公英等組成。其中丹參可活血化瘀，當(dāng)歸加強(qiáng)活血化瘀兼潤腸通便，生大黃通腑降濁、瀉下攻積，六月雪、白花蛇舌草、蒲公英通腑瀉濁兼清郁熱，生牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，于眾多祛標(biāo)實(shí)藥物中加黃芪補(bǔ)益正氣、杜仲補(bǔ)腎固本，達(dá)祛邪不傷正之效。諸藥相配，共奏祛邪扶正、健脾補(bǔ)腎、活血通腑瀉濁之功。臨床研究[11]也證明腎康灌腸液保留灌腸治療CKD，具有延緩病情發(fā)展，減輕癥狀，提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢。

4 病案舉例

患者陳某，男，61歲?；颊咭浴鞍l(fā)現(xiàn)肌酐升高2年余”為主訴，于2018年4月15日于我院門診就診，門診病歷號為1804132130?；颊呒韧懈哐獕杭疤悄虿〔∈?，2年前體檢時發(fā)現(xiàn)肌酐升高為156μmol∕L，曾于我院門診就診，予控制血壓、降糖等治療，但肌酐仍緩慢上升。2018年4月15日查肌酐，結(jié)果為202μmol∕L。尿常規(guī)檢查結(jié)果提示：尿蛋白（微量）?；颊邽檫M(jìn)一步治療，遂至王文鳳主任醫(yī)師門診就診。現(xiàn)癥見：患者神清，精神疲倦，少許乏力，腰痛，雙下肢無浮腫，四肢麻木，眠欠佳，納可，二便調(diào)，舌暗紅，苔微黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：CKD 3期、糖尿病、高血壓；中醫(yī)診斷：腎衰?。ㄆ⒛I氣虛，濕濁瘀阻）。治以健脾益腎、活血祛濁為法，處方采用腎衰降濁方：黃芪20 g，山藥15 g，丹參20 g，生何首烏15 g，土茯苓15 g，山楂15 g，茯苓10 g，六月雪10 g，大黃10 g，牛膝10 g，毛冬青10 g，甘草5 g。各味中藥均為顆粒劑（下同）。共14劑。每日1劑，開水沖服。

2018年5月28日二診：患者病史同前。復(fù)查肌酐：187μmol∕L。癥見：患者神清，精神可，少許乏力，腰痛緩解，納可，眠欠佳，夢多，夜尿頻，尿頻尿急，大便成形，每日2次，舌暗紅，苔微黃，脈弦細(xì)。處方：一診方加煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、夜交藤15 g。共14劑。每日1劑，開水沖服。

2018年7月8日三診：患者病史同前。復(fù)查肌酐：166.6μmol∕L；尿常規(guī)：陰性；癥見：神清，精神可，睡眠好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)，舌暗紅，苔微黃，脈弦細(xì)。處方：腎衰降濁方，共21劑。每日1劑，開水沖服。

患者隨診至今，采用中醫(yī)辨證施治，病情穩(wěn)定；肌酐波動于158~184μmol∕L。2020年10月21日復(fù)查肌酐，結(jié)果為157μmol∕L。

按：患者為老年男性，慢性病程，且具有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病。患者年老體虛，臟腑虧虛，加之久病不愈，耗傷正氣，導(dǎo)致臟腑虧虛，尤以脾腎氣虛為主。久病必瘀，瘀血阻滯，氣血津液運(yùn)行不暢，故痰濁內(nèi)生。脾腎氣虛，無以濡養(yǎng)機(jī)體，故見疲倦、乏力體虛之象；腰為腎之府，腎氣虧虛，腎府失于榮養(yǎng)，不榮則痛，故見腰痛；脾腎為先后天氣血生化之源，脾腎虧虛，氣血生化無源，氣血虧虛，無以榮養(yǎng)四肢，故見四肢麻木；濕瘀內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢，阻滯于腰部則腰痛；阻滯于經(jīng)絡(luò)則四肢麻木；舌暗紅，苔微黃，脈弦細(xì)為脾腎虧虛、濕濁瘀阻之象。故辨證為脾腎虧虛，濕濁瘀阻。根據(jù)分期辨證，患者屬于CKD中期，以扶正祛邪兼施為治療原則，治予健脾益腎、活血祛濁為法，予腎衰降濁方治療。二診時患者出現(xiàn)夜尿頻、尿頻、尿急等腎氣虛所致的固攝失司之象，故于原方基礎(chǔ)上加煅龍骨、煅牡蠣以加強(qiáng)重鎮(zhèn)固攝之力。患者眠欠佳，故加夜交藤以安神助眠。三診時，患者癥狀緩解，無特殊不適，肌酐檢查結(jié)果較前明顯改善，治療取效，繼續(xù)予腎衰降濁方鞏固療效。隨訪2年，患者肌酐水平及病情均穩(wěn)定。