孫志鵬， 唐曉， 王麗， 張楠君， 李仁杏（指導(dǎo)：唐雪春）

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructivepulmonary disease，COPD）是以慢性咳嗽、咯痰及進行性加重的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)，以進行性加重的氣流受限為特征的常見難治性呼吸系統(tǒng)疾病，為全球四大慢性疾病之一[1]。我國40歲以上成年人COPD發(fā)病率已高達13.7%[2]。目前，COPD穩(wěn)定期的西藥治療主要以吸入支氣管擴張劑及糖皮質(zhì)激素為主。西藥治療可緩解患者臨床癥狀、延緩肺功能下降、提高患者生活質(zhì)量，但長期應(yīng)用支氣管擴張劑可致患者的藥物敏感性降低從而減弱療效，且糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可增加骨質(zhì)疏松、感染等風(fēng)險[3]。既往研究表明，中醫(yī)藥在COPD穩(wěn)定期的治療中具有獨特優(yōu)勢，能夠緩解患者臨床癥狀、改善肺功能、減少急性加重頻率及提高患者生活質(zhì)量[4-5]。唐雪春教授為全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，師從李可老中醫(yī)，深諳李可老中醫(yī)（以下尊稱李老）治療慢性虛損性疾病的學(xué)術(shù)思想。唐雪春教授根據(jù)COPD穩(wěn)定期的病機特點和臨床表現(xiàn)，結(jié)合自身多年治療COPD的臨證經(jīng)驗，在李老所創(chuàng)立的培元固本散的基礎(chǔ)上加減化裁制定了肺系培元固本散，運用于COPD穩(wěn)定期的治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)將其運用肺系培元固本散治療COPD穩(wěn)定期的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 培元固本散的功效及臨床運用

李老曾提出“萬病不治，求之于腎，本固則枝榮”[6]396的學(xué)術(shù)觀點，認為培元固本是治療慢性虛損性疾病之第一大法。然久損大虛之人常挾瘀血，虛甚反不受補，補則氣機壅滯反生滯悶。李老經(jīng)過多年臨證探索及在既往醫(yī)家經(jīng)驗的啟發(fā)下，總結(jié)出培元固本，虛瘀同治的治療大法，創(chuàng)經(jīng)驗效方培元固本散[6]。培元固本散由紫河車、鹿茸、紅參、三七、五靈脂、琥珀6味藥組成，可用于治療諸虛百損、虛瘀并重之沉疴痼疾，對咳痰喘哮、胸痹心痛、中風(fēng)偏枯、癥瘕積聚等疾病的治療具有顯著療效[7]。研究證實培元固本散加減可改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸道癥狀，提高肺通氣功能[8]；應(yīng)用于肺結(jié)核治療時既可提高痰菌轉(zhuǎn)陰率，又能減少西藥帶來的不良反應(yīng)[9]；培元固本散加減方用于治療乙型肝炎和乙型肝炎肝硬化失代償期患者時，能顯著提高患者乙肝e抗原（HBeAg）轉(zhuǎn)陰率，改善肝功能，減輕肝纖維化程度[10-12]；在自閉癥的治療中，培元固本散可增強患兒社交能力，改善興趣狹隘、重復(fù)刻板行為等癥狀[13]。李老“培元固本”的學(xué)術(shù)觀點為后世諸多虛損性疾病的治療提供了思路。

2 COPD穩(wěn)定期的病機特點

COPD可歸屬中醫(yī)“肺脹”的范疇，多因慢性咳喘遷延日久發(fā)展而來，臨床上可分為急性加重期和穩(wěn)定期。COPD頻繁的急性加重可導(dǎo)致肺功能急劇惡化，并增加死亡風(fēng)險[14]，故抓住穩(wěn)定期這一治療時機至關(guān)重要。中醫(yī)學(xué)認為COPD穩(wěn)定期以肺脾虛或肺腎虛多見，以氣（陽）、氣陰兩虛為主，兼夾痰瘀[15-16]。唐雪春教授認為COPD穩(wěn)定期病機特點可概括為“肺脾腎俱虛，氣血痰交阻”，本虛標實的病機特點貫穿于本病發(fā)展的始終。

2.1 肺脾腎虛，以腎為要COPD患者以慢性咳嗽、咯痰、喘息為主要臨床表現(xiàn)，多具有病程長、病情反復(fù)、感邪易發(fā)的特點。明代醫(yī)著《丹溪摘玄·喘門》曰：“諸氣皆屬于肺，居五臟之上而為華蓋，息清虛而不欲室凝，調(diào)攝失宜為四氣，干犯則肺氣脹滿，發(fā)為喘呼?；蚱咔樗校迮K郁結(jié)生痰，或以弱之人脾腎俱虛，不能攝養(yǎng)一身之疾，皆能令人發(fā)喘。”可見，慢性咳喘類疾病必關(guān)乎于肺脾腎三臟，肺虛邪犯、脾氣不足、腎精虧損皆可發(fā)而為喘。COPD為慢性進展性疾病，病起于肺，五臟相通，移皆有次，自上而下，傳之于脾，最終日久及腎[17]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“年四十，陰氣自半也，起居衰矣”。COPD發(fā)病多見于40歲以上中老年人，體弱而臟本虛，《景岳全書》云：“然內(nèi)傷之嗽，則不獨在肺。蓋五臟之精皆藏于腎……所以肺金之虛，多由腎水之涸，正以子令母虛也……虛喘者無邪，元氣虛也。”內(nèi)傷虛勞喘嗽，皆因五臟精氣虛損而成，而腎為元精之本，故五臟精氣受損皆源于腎，自下而上，由腎及脾再及肺。COPD后期咳痰喘嗽纏綿難愈，皆因腎中精氣虧損，盜傷肺氣所致，一旦病變傳之于腎，則為難治。腎精不足致五臟精氣俱不足為本病的最終狀態(tài)，這也是導(dǎo)致COPD患者出現(xiàn)肺功能進行性下降的主要原因，故腎中元精之氣的固護在COPD穩(wěn)定期的治療中尤為重要。另外，COPD雖屬呼吸系統(tǒng)疾病，但隨著疾病的不斷進展?？沙霈F(xiàn)多種肺外合并癥[18]，如骨骼肌功能障礙以及骨質(zhì)疏松即為COPD常見的合并癥。骨骼肌功能障礙使呼吸肌功能減弱而加重呼吸困難，骨質(zhì)疏松常導(dǎo)致脊柱彎曲而使肺功能受損，二者的發(fā)生均與COPD嚴重程度密切相關(guān)[19-20]。隨著病情的不斷進展，COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證型也由肺氣虛證向肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺脾腎氣虛證逐步進展，且合并癥逐漸增加[21]。骨骼肌功能障礙及骨質(zhì)疏松正是由于病變后期病位涉及脾腎所致。

2.2 痰瘀互結(jié)，氣血失衡COPD病機特點總屬本虛標實，穩(wěn)定期以正虛為主，并見痰瘀互結(jié)，氣血失衡。其中，痰瘀互結(jié)是COPD穩(wěn)定期的主要病機環(huán)節(jié)，是導(dǎo)致機體氣血失衡的主要原因，并貫穿疾病發(fā)展的全過程。肺為水之上源，腎為水之下源，脾居中焦，為水液升降輸布之樞紐。穩(wěn)定期患者因患病日久，肺脾腎三臟虛損，氣化不力，水液停聚而內(nèi)生痰飲，脈道失暢則血郁為瘀，終致痰飲、瘀血相互搏結(jié)，膠著難除而使本病纏綿難愈。氣血失衡常由痰瘀互結(jié)所致，其內(nèi)涵包括兩個方面，即氣虛血少和氣滯血瘀。痰瘀互結(jié)損傷臟腑正氣，既影響氣血生成，又使氣血進一步耗傷，終致氣血衰少。研究[22]表明，COPD患者因慢性炎癥使體內(nèi)炎性介質(zhì)異常升高，影響紅細胞生成素的產(chǎn)生，進而造成紅細胞生成減少；同時，又通過誘導(dǎo)巨噬細胞的活化，導(dǎo)致紅細胞破壞過多而誘發(fā)貧血。痰濁留滯于臟腑，阻滯氣機，致肺失宣降，發(fā)為喘咳；氣滯痰阻，血脈不暢又生瘀血，終致氣血痰三者相兼為病。邪氣傷臟，臟虛生邪，二者互為因果使病情逐漸加重，故痰飲瘀血互結(jié)的嚴重程度決定了本病的進展速度和預(yù)后?，F(xiàn)代研究[23-25]發(fā)現(xiàn)，COPD患者因長期慢性炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)，使得全身血管穩(wěn)態(tài)遭到破壞，內(nèi)皮細胞功能障礙，從而大大增加了動脈粥樣硬化及血栓的風(fēng)險；長期慢性炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)亦可導(dǎo)致氣道平滑肌增生、細胞外基質(zhì)異常沉積、肺間質(zhì)纖維化等病理改變，致使疾病不斷進展，這正與中醫(yī)學(xué)對COPD病機的認識及其痰瘀互結(jié)的病理狀態(tài)相吻合。因此，對COPD穩(wěn)定期的病機認識不能只關(guān)注正虛的一面，內(nèi)生痰瘀和氣血失衡同樣對本病的發(fā)生和發(fā)展有著極為重要的影響。

3 COPD穩(wěn)定期治療大法

3.1 補虛重腎，培元固本基于以上對COPD病機特點的分析，可知COPD穩(wěn)定期前期病位雖僅涉及肺脾，但隨著病情的發(fā)展最終累及于腎，故唐雪春教授主張在治療時補虛應(yīng)當(dāng)肺脾腎三臟同補，以補益肺脾為基礎(chǔ)，但更應(yīng)重視培元固本、補腎益精。腎中封藏的元精之氣，可化生元陰元陽，以資助、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽，并能促進和調(diào)控全身臟腑之氣的升降出入運動。由于COPD患者存在不可逆的肺功能進行性下降，腎精虛損正是其發(fā)生發(fā)展和演變的重要病機，直接影響著患者的預(yù)后。因此，固護腎中元精之氣為COPD穩(wěn)定期患者治療的關(guān)鍵，培元益腎當(dāng)貫穿本病治療的始終。

唐雪春教授所提倡的“補虛重腎，培元固本”的思想包含3個層次，即未病充元、既病護元和病后養(yǎng)元。在COPD發(fā)病早期，臨床辨證中病位雖僅涉及肺脾而未及腎，但在補益肺脾的同時應(yīng)當(dāng)提前益腎充元增強全身臟腑機能，以防止疾病進一步傳變，即“未病充元”。COPD中期，病位雖由肺脾傳之于腎，但腎中元精損傷尚輕，此時應(yīng)當(dāng)迅速截斷病勢，固護腎中元精之氣以防止五臟精氣進一步虧損，即“既病護元”。至COPD后期，隨著病情的不斷進展，肺脾腎三臟損傷日益嚴重，腎中元精之氣大傷以致喘息氣促不得續(xù)，此時則應(yīng)重補腎精以防止疾病再發(fā)加重，即“病后養(yǎng)元”。因此，在補肺健脾的基礎(chǔ)上強調(diào)補虛重腎、培元固本，這正是唐雪春教授傳承李老辨治虛損性疾病的學(xué)術(shù)思想在COPD穩(wěn)定期治療中的具體體現(xiàn)。

基于以上對COPD穩(wěn)定期病機特點的認識，唐雪春教授常在運用紅參、黨參、白術(shù)、西洋參等補肺健脾藥的基礎(chǔ)上，重用紫河車、鹿茸、蛤蚧等培元益腎、溫陽固精之品治療COPD穩(wěn)定期，并取得了較好的療效?，F(xiàn)代研究[26-29]證實，在COPD穩(wěn)定期運用補腎法可提高臨床療效；健脾補腎類中藥能夠調(diào)節(jié)人體免疫網(wǎng)絡(luò)機制，抑制炎癥因子的產(chǎn)生，從而改善臨床癥狀和肺功能，并能調(diào)節(jié)腸道菌群，預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松，對COPD穩(wěn)定期患者有確切治療作用。

3.2 化痰散瘀，平調(diào)氣血COPD穩(wěn)定期的治療雖以補虛培元為主，但不可一味投放補益之品。痰瘀實邪互結(jié)于內(nèi)，常導(dǎo)致氣血失衡，并促使病情不斷進展。因此，化痰散瘀祛邪在COPD穩(wěn)定期的治療中亦不可忽視，否則痰飲不除則氣行不暢，喘悶再生，瘀血不散則新血難生，致使三臟更虛。痰瘀互結(jié)所致氣血失衡包括氣虛血少和氣滯血瘀兩個方面，故在治療時調(diào)暢氣血必不可少，應(yīng)靈活運用補氣養(yǎng)血和理氣活血之法。

因COPD穩(wěn)定期仍以正虛為主，五臟虧損，氣血浮緩而衰少，而化痰散瘀藥又常辛香溫燥、行散走竄，易耗氣傷血，故在運用化痰散瘀之品時，要注重藥物選擇、藥量輕重及療程長短，以免在祛除邪實的過程中又耗傷正氣。唐雪春教授在臨床運用化痰散瘀藥物時，常避免使用辛香溫燥、破血動氣之品，多選用川貝母、沉香、化橘紅、紫菀、款冬花、紫蘇子等平和質(zhì)潤芳香之品以化痰降氣平喘，暢達氣機；選用三七、當(dāng)歸、丹參、紅景天等活血和血之品以散瘀養(yǎng)血，從而防正耗血。研究[30]表明，養(yǎng)血活血藥不僅可以改善微循環(huán)，加速氣道炎性因子的清除，還能調(diào)節(jié)氣道免疫機制，從而減緩COPD氣道重塑進程，這為養(yǎng)血活血藥在COPD穩(wěn)定期中的運用提供了依據(jù)。肺系培元固本散正是通過補虛藥和祛邪藥的適當(dāng)配伍以達到固腎元、健肺脾、消痰濁、散瘀血、調(diào)氣機、平咳喘的作用。

4 肺系培元固本散組方特點及加減應(yīng)用

唐雪春教授在繼承李老學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)COPD穩(wěn)定期的病機特點，在培元固本散的基礎(chǔ)上加減化裁，制定了肺系培元固本散，用于COPD穩(wěn)定期的治療，可改善COPD穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，減少急性加重頻率，提高患者生活質(zhì)量，取得了較好的臨床療效。

肺系培元固本散主要組成如下：紫河車100 g，鹿茸30 g，蛤蚧尾10對，紅參100 g，西洋參100 g，三七50 g，沉香30 g。服用方法：上7味共杵為末混勻，每次3 g，每日2次，溫水沖服，連續(xù)服用3個月為1個療程。

肺系培元固本散中的紫河車、鹿茸“主諸虛百損”，“乃補陰陽兩虛之藥，有反本還元之功”，重在培元固本、補腎益精、助陽益陰，共為君藥。蛤蚧、紅參相伍能補元氣、益肺脾、化痰定喘，同時補肺脾腎三臟之氣，又兼以祛邪，補中寓清，標本兼顧，為臣藥。西洋參、三七益氣清熱，養(yǎng)血除瘀，使全方補中兼清，活血補血，推陳致新，為佐藥。沉香辛苦性溫，《本草備藥》評價沉香如下：“諸木皆浮，而沉香獨沉，故能下氣而墜痰涎，能降亦能升，氣香入脾，故能理諸氣而調(diào)中。色黑體陽，故入右腎命門，暖精助陽。行氣不傷氣，溫中不助火。”沉香能升亦能降，既能降水濕痰濁，又能升脾胃清陽，既能降肺之逆氣復(fù)其宣肅而不傷氣，又能引諸藥下行益腎納氣以平喘，為使藥。以上7味相配伍可補虛培元，化痰祛瘀，平調(diào)氣血。辨證加減如下：若寒痰甚者，加化橘紅40 g；熱痰甚者，加川貝母30 g，減鹿茸用量；脾虛甚者，加白術(shù)50 g；瘀血甚者，加五靈脂50 g。

本方以補虛培元為核心，雖治之于腎，但不拘泥于腎，注重肺、脾、腎三臟同治，兼以化痰散瘀，平調(diào)氣血，在李老培元固本散的基礎(chǔ)上針對性地加入蛤蚧、沉香，以增強補肺化痰平喘、理氣健脾固腎之功。由于COPD穩(wěn)定期患者常存在陰虛的體質(zhì)特點[31]，單用紅參易助熱傷陰化燥，故加入益氣養(yǎng)陰之西洋參與紅參，按1∶1相配伍，一溫一涼相互制約，達到溫而不燥、滋而不膩的效果。COPD穩(wěn)定期雖見瘀血內(nèi)阻，但仍以臟虛為本。為防止化瘀藥破瀉太過而耗傷正氣，故去琥珀、五靈脂以緩除瘀之力，單取三七以達推陳致新、活血補血而不傷正之效。另外，慢病當(dāng)緩補，補虛培元非一日之功，提倡將補虛培元，化痰散瘀，平調(diào)氣血之法貫穿于本病治療的始終。肺系培元固本散在COPD穩(wěn)定期當(dāng)少量久服，方能達到治療目的。

5 驗案舉隅

患者楊某，女，82歲，2018年5月31日初診?；颊咭颉胺磸?fù)咳嗽、咳痰、氣喘6年”就診。患者自訴6年前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰、氣喘，經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，且冬春季易發(fā)，每年因急性加重入院治療3~5次。2018年行支氣管舒張試驗，結(jié)果示：第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比例（FEV1∕FVC）＜70%，第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%Pred）為60.8%，中度阻塞性通氣功能障礙。胸部CT結(jié)果示：右肺肺大皰。臨床診斷為慢性阻塞性肺疾病，規(guī)律使用噻托溴銨吸入劑維持治療，癥狀改善不佳。慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）評分為28分，改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表（mMRC）等級評級為3級。近1年內(nèi)急性加重次數(shù)5次，其中輕度1次，中度1次，重度3次。刻下癥見間斷咳嗽、咯痰，痰多色白質(zhì)黏，喘息氣促，稍活動則加重，口干喜熱飲，神疲乏力，腰膝酸軟，畏寒手足涼，面色?白，納眠差，二便調(diào)。舌暗淡苔薄白，舌邊齒痕，脈沉細。既往有冠心病、高血壓病史。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期；中醫(yī)診斷：肺脹（肺脾腎虛，痰瘀阻肺）。治以補肺健脾培元及化痰散瘀理氣之法，采用肺系培元固本散治療。方藥組成：紫河車100 g，鹿茸30 g，紅參100 g，西洋參100 g，橘紅40 g，蛤蚧尾10對，三七50 g，沉香30 g。以上藥物打粉混合均勻，每次3 g，每日2次，溫開水沖服。連續(xù)用藥3個月后隨訪，患者訴咳嗽明顯減輕，痰量減少，喘息氣短明顯改善，畏寒手足涼緩解，納眠可，二便調(diào)。服藥見效，守方同前，每年堅持服用肺系培元固本散2個療程。2019年5月期間門診隨訪，患者CAT評分14分，mMRC等級評級為2級，近一年急性加重次數(shù)2次，輕度1次，中度1次，重度0次。

2020年10月15日門診復(fù)診：患者訴近期無咳嗽咯痰，快步行走時氣短，余無不適。舌暗紅苔薄白，脈沉滑。復(fù)查肺功能示：FEV1∕FVC＜70%，F(xiàn)EV1%Pred為63.9%，中度阻塞性通氣功能障礙。CAT評分為9分，mMRC等級評級為1級。近1年內(nèi)急性加重次數(shù)1次，輕度1次，中度0次，重度0次。效不更方，繼續(xù)予肺系培元固本散鞏固療效。

經(jīng)過2年多的治療用藥與調(diào)理，患者臨床癥狀明顯改善，住院次數(shù)減少，肺功能未見進一步下降，療效確切。

按：該病案患者處于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期，病機特點為肺脾腎虛，痰瘀阻肺。治療采用肺系培元固本散加減。本方以補虛培元為核心，雖治之于腎，但不拘泥于腎，注重肺、脾、腎三臟同治，兼以化痰散瘀，平調(diào)氣血。結(jié)合脈癥，患者寒痰較甚，故酌加化橘紅。

中醫(yī)藥在COPD穩(wěn)定期的治療中具有一定優(yōu)勢，現(xiàn)代臨床及藥理研究也證實了中藥復(fù)方具有多靶點、多通路的綜合治療作用[32-34]。唐雪春教授在傳承名老中醫(yī)寶貴經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，“師古不泥古，創(chuàng)新不離宗”，結(jié)合本病的病理特點和現(xiàn)代研究進展，創(chuàng)新性地提出了“補虛重腎，培元固本，化痰散瘀，平調(diào)氣血”的觀點，靈活運用肺系培元固本散于臨床，可有效改善COPD穩(wěn)定期患者咳嗽、咯痰、喘息等呼吸道癥狀，減少急性加重次數(shù)，降低CAT評分及mMRC評級。且本方用藥精簡，采用復(fù)方打粉沖服法，服用方便，療效穩(wěn)定，具有一定的臨床研究價值。