任蕾 張鴻青

強化降壓是相對于標準降壓的概念，標準降壓是臨床長期沿用的降壓方案，即將血壓控制在140/90 mmHg以下，而強化降壓在不同的研究中設(shè)定的血壓值不同，一般要求收縮壓降至更低，通常為<130 mmHg，甚至<120 mmHg。

1 強化降壓方案的應(yīng)用

1.1 強化降壓減少心血管事件

高血壓與多種心血管事件的發(fā)生獨立相關(guān)，包括心肌梗死、猝死及心力衰竭等[1]。在高血壓患者中，血壓的降低與致死和非致死性預(yù)后的發(fā)生率降低平行相關(guān)[2]。調(diào)查顯示，高血壓患者的血壓控制情況并不理想[3]。ACCORD試驗[4]納入了4 733例合并2型糖尿病的高血壓患者，隨機分為收縮壓<120 mmHg的強化降壓組和收縮壓<140 mmHg的標準降壓組。隨訪4.7年后發(fā)現(xiàn)，強化降壓組降低嚴重心血管事件的優(yōu)勢并不明顯。SPRINT研究[5]顯示，在無糖尿病的成年高血壓患者中，將收縮壓降低到<120 mmHg的強化降壓方案與標準降壓方案相比，致命和非致命心血管事件的發(fā)生率明顯降低，相對危險度降低25%。此外，強化降壓組其他幾個重要結(jié)局的發(fā)生率也較低，包括心力衰竭(相對危險度降低38%)，心血管原因?qū)е碌乃劳?相對危險度降低43%)及任何原因?qū)е碌乃劳?相對危險度降低27%)。基線收縮壓是心血管高?；颊咦钪匾念A(yù)后指標之一[6]。Sun等[7]在SPRINT研究的基礎(chǔ)上，將基線收縮壓不同的患者隨機分為強化降壓組和標準降壓組，經(jīng)過3年的隨訪發(fā)現(xiàn)，基線收縮壓低(<140 mmHg)的高血壓患者可以從強化降壓方案中獲益，而基線收縮壓較高>140 mmHg)的高血壓患者未能從強化降壓方案中獲益，且相對于標準降壓患者，不良事件的發(fā)生率上升。這提示對于不同患者，降壓方案應(yīng)個體化、特異化。

1.2 強化降壓抑制動脈硬化進展

高血壓是促進動脈硬化進展的重要因素，動脈硬化是一種進行性炎性疾病，提示高血壓和動脈硬化可能具有共同的致病途徑[8-10]。脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)是最常使用的動脈硬化測量方法。動脈硬化加重時，反射波將更早返回中央主動脈，因此，動脈硬化程度越嚴重，PWV越快[11-17]。Ichihara等[18]利用PWV測量患者動脈硬化程度，設(shè)定強化降壓組血壓<130/85 mmHg，標準降壓組血壓<140/90 mmHg，治療3個月后，標準降壓組的動脈硬化程度幾乎沒有變化，而強化降壓組患者的動脈硬化程度明顯下降，在12個月的治療后差異更加顯著。該研究表明，隨著治療時間延長，強化降壓患者血管硬化的程度比標準降壓患者下降更明顯，即血壓<130/85 mmHg可能對抑制動脈硬化斑塊的形成、降低心血管事件的風險有積極作用。

1.3 強化降壓預(yù)防腦卒中

高血壓是與腦卒中最相關(guān)、最普遍的危險因素，尤其是與腦小血管疾病相關(guān)的卒中。降低血壓是預(yù)防卒中最有效的干預(yù)措施[19-21]。2017美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南[22]建議腦卒中患者降壓目標值設(shè)定為<130/80 mmHg。全國高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療聯(lián)合委員會的第七份(JNC7)報告[23]建議腦卒中患者降壓目標值設(shè)定為<140/90 mmHg。針對這一差異，Lekoubou等[24]進行了對比分析，在2003年至2010年隨訪期間，舒張壓為130 mmHg或收縮壓為80 mmHg 的患者死亡率為5.55%，舒張壓為140 mmHg或收縮壓90 mmHg的患者死亡率為8.25%，相對死亡率降低32.72%。提示對于腦卒中患者，強化降壓方案比標準降壓方案對患者更有益。2013年的SPS3研究[25]隨訪了3 020例患者，納入標準為：年齡≥30歲，血壓正?；蚋哐獕海?180 d以內(nèi))有腦卒中癥狀，并且有磁共振成像確認的腔隙性腦梗死。將患者隨機分配為收縮壓目標130～149 mmHg的標準降壓組及<130 mmHg的強化降壓組，隨訪1年后發(fā)現(xiàn)，雖然強化降壓組腦卒中發(fā)生率無明顯下降，但腦內(nèi)出血率顯著降低。SPS3研究結(jié)果支持在近期發(fā)生腔隙性腦梗死的患者中，設(shè)定收縮壓<130 mmHg的強化降壓方案相對于標準降壓可能更有益。SPS3研究還顯示強化降壓組比標準降壓組發(fā)生了更多與低血壓相關(guān)的不良反應(yīng)，但這種差距并不明顯(每年0.26% 對每年0.40%)。Croall等[26]納入70例磁共振成像確診的癥狀性腔隙性腦梗死及白質(zhì)融合性高信號的高血壓患者，隨機分為標準降壓組(收縮壓130～140 mmHg)和強化降壓組(收縮壓<125 mmHg)，首要終點是比較基線和隨訪3個月時的腦動脈灌注，該研究結(jié)果提示強化降壓并不減少伴有嚴重小血管病高血壓患者的腦動脈灌注。

1.4 強化降壓降低腎小球濾過率

第一個評估慢性腎病降壓目標的大型隨機對照試驗是MDRD研究[27]，該研究將840例非糖尿病慢性腎病患者隨機分為平均動脈壓<92 mmHg(約125/75 mmHg)的強化降壓組和平均動脈壓102～107 mmHg(約135/85～140/90mmHg)的標準降壓組。研究結(jié)果顯示，盡管估算的腎小球濾過率(eGFR)的下降率因基線水平蛋白尿的不同而不同，但強化降壓對慢性腎病進展無顯著影響。2010年的ACCORD試驗[4]指出，收縮壓<120mmHg的強化降壓組患者比收縮壓<140 mmHg的標準降壓組患者發(fā)生尿肌酐水平升高和eGFR降低的概率更高。然而，強化降壓組發(fā)生大量白蛋白尿的概率比標準降壓組低，這種差異對腎臟的影響并不確定。SPRINT 研究[5]與ACCORD試驗設(shè)定了相同的收縮壓降壓目標(<120 mmHg對<140 mmHg)，但SPRINT 研究納入了慢性腎病[eGFR為20～60 mL/(min·1.73 m2)]患者，并且排除了糖尿病或腦卒中患者。研究得出，在基線時即有慢性腎病的研究對象中，eGFR 降低 50%及以上或終末期腎臟病(ESRD)發(fā)生的綜合結(jié)果在強化降壓與標準降壓間無顯著組間差異。在基線期無慢性腎病的研究對象中，強化降壓后eGFR 降低 30%甚至<60 mL/(min·1.73 m2)的發(fā)生率比標準降壓組更高(每年1.21% 對每年0.35%)。在所有研究對象中，強化降壓組的急性腎損傷或急性腎功能衰竭的發(fā)生率比標準降壓組高。SPRINT 研究認為，強化降壓組因為需要更大程度地降低血壓，勢必會使用更多的利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，而這些藥物可能導(dǎo)致腎內(nèi)血流動力學(xué)效應(yīng)不良[28-29]。參考SPRINT 研究結(jié)論，2017 ACC/AHA指南重新定義高血壓為≥130/80 mmHg，并建議慢性腎病患者和其他心血管風險增加患者的血壓目標為130/80 mmHg。2018年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲高血壓學(xué)會(ESC/ESH)指南[2]仍建議慢性腎病患者的目標收縮壓為130～139 mmHg，舒張壓為70～79 mmHg。

針對強化降壓降低eGFR原因的分析，Malhotra等[30]在基線eGFR為60 mL/(min·1.73 m2)的隨機參與者中，測量了在基線、第1年和第4年的腎小管損傷的生物標志物。研究結(jié)果顯示，盡管 eGFR下降，但是8種小管損傷的生物標志物(β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、尿調(diào)素、白細胞介素-18、腎損傷分子1、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂蛋白、單核細胞趨化蛋白1、人軟骨糖蛋白40)在強化降壓組中均未升高，且β2-微球蛋白、α1-微球蛋白在強化降壓組中更低。這些發(fā)現(xiàn)表明，在強化降壓過程中出現(xiàn)的eGFR降低可能主要反映了血流動力學(xué)效應(yīng)的改變，而不是腎臟損傷。目前的證據(jù)表明，強化降壓對終末期腎病患者的風險是不確定的，盡管如此，對于尿蛋白增加的慢性腎病患者來說，降低血壓似乎可以延緩慢性腎病的進展[31]。

2 強化降壓方案的適應(yīng)人群

隨著強化降壓相關(guān)研究證據(jù)不斷增加，多國指南作出相應(yīng)修訂，2018年ESC/ESH指南[2]建議對于<65歲的大多數(shù)患者采用收縮壓降至120～129 mmHg的強化降壓方案；對于年齡≥65歲的老年患者，建議將收縮壓控制在130～139 mmHg；而所有高血壓患者的舒張壓均應(yīng)該<80 mmHg。2020全球高血壓實踐指南[32]建議<65歲的高血壓患者血壓值應(yīng)控制在130/80 mmHg以下，但應(yīng)>120/70mmHg，≥65歲患者的血壓應(yīng)降至140/90 mmHg以下，并建議合并心血管疾病、腦卒中、心力衰竭、慢性腎病、慢性阻塞性肺疾病的患者血壓降至<130/80 mmHg(老年患者<140/80 mmHg)。2019日本高血壓管理指南[33]設(shè)置了家庭血壓的控制目標，建議對于<75歲的成年人，無論心血管危險因素如何或有無合并癥，血壓控制的目標均為<130/80 mmHg(家庭自測血壓< 125/75 mmHg)；對于≥75歲的老年患者，血壓控制目標為<140/90 mmHg(家庭自測血壓<135/85 mmHg)。中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[34]建議，一般患者血壓目標為<140/90 mmHg，如果治療耐受性良好，其中部分有糖尿病、蛋白尿等高危患者的血壓可控制在130/80 mmHg以下。強化降壓方案正在全球多個國家逐步推行。

3 展望

關(guān)于強化降壓的研究將有助于臨床醫(yī)生選擇個體患者的降壓方案。中國高血壓控制具有低認知率的特點，但隨著全國非傳染性慢性病社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建立和家庭血壓監(jiān)測手段的日益普及，情況正在迅速改善。中國一些較發(fā)達地區(qū)的高血壓知曉率和控制率已大幅度提高。在上海的一項老年人口研究中，2006年至2007年高血壓知曉率和控制率分別達到71.2% 和25.7%[35]。