沈喆瑾，韓 吉，章諳鳴，任 怡，王煒妮，陳雅雯

（上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 201799）

胃癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，我國胃癌的發(fā)病率居全球第5位，死亡率位于第6位[1]。臨床認為胃癌前病變（precancerous lesions gastric cancer，PLGC）主要是指胃部出現(xiàn)中、重度異型增生及不完全性結(jié)腸型腸化生。胃上皮內(nèi)瘤變作為胃癌的癌前病變，其診斷和治療是防治胃癌的重點。目前西醫(yī)臨床上對于慢性萎縮性胃炎、胃癌的診斷主要依靠內(nèi)鏡檢查、組織病理學檢查，但操作創(chuàng)傷大且費用昂貴。目前，中醫(yī)對PLGC的病變機制的多樣性已經(jīng)形成統(tǒng)一的認識，并認為其屬于本虛標實之證，本虛是該病的根源，與脾胃氣陰兩虛有關(guān)，標實則是存在氣滯、血瘀及熱毒等癥狀，病變位置主要以脾胃為主，與肝關(guān)聯(lián)[2]。微觀辨證是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導下，運用現(xiàn)代醫(yī)學影像學檢查、組織病理檢查等先進技術(shù)，從器官水平、細胞水平等較深層次上辨證，從而為臨床診斷治療提供一定客觀依據(jù)的辨證方法。現(xiàn)對胃上皮內(nèi)瘤變微觀辨證的研究現(xiàn)狀進行如下綜述。

1 微觀辨證

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，使微觀辨證學迎來了飛速發(fā)展的新階段。其根據(jù)炎黃醫(yī)學理論的引導，通過高新醫(yī)療技術(shù)，對辨證理法進行延展，由整體、器官延伸到細胞、亞細胞及分子水平，對機體、臟器、氣血等結(jié)構(gòu)、代謝及功能進行闡述，能夠更加全面、明確地說明疾病類型、相關(guān)癥候及對應(yīng)的治療方法[3]。在研究胃上皮內(nèi)瘤變方面，大多數(shù)學者根據(jù)當前內(nèi)窺鏡技術(shù)，直觀研究胃上皮內(nèi)瘤變并進行微觀辨證，同時成為宏觀辨證的補充與延伸。微觀辨證雖然是20世紀80年代新興的一個辨證系統(tǒng)，但實質(zhì)上其還是隸屬于中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證論治系統(tǒng)，并不是一個脫離于中醫(yī)理論范圍的辨證模式，只是傳統(tǒng)的望、聞、問、切四診向微觀化的延伸，向人們無法用感官感受到的病理層面延伸，通過“問不清、看不見、摸不著”的信息資料進行辨證的過程[4]。

2 胃上皮內(nèi)瘤變微觀辨證

2.1 舌象與微觀辨證舌診是一種既具有著悠久的歷史，又非常獨特的診法，其是中醫(yī)望診的主要內(nèi)容，在中醫(yī)辨證論治中發(fā)揮著重要的作用。當前，隨著科學技術(shù)的進步，光學技術(shù)、圖象分析技術(shù)、計算機應(yīng)用技術(shù)的廣泛開展及應(yīng)用，將舌象與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合，如舌的血液流變、舌面微生物、舌苔脫落細胞等，用客觀證據(jù)說明舌象的變化與疾病的進展有相關(guān)性，使得我們對舌的很多信息更量化、客觀化，也更標準化。安賀軍等[5]從舌相入手，對慢性萎縮性胃炎癌前病變進行研究，發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎癌前病變患者的舌相普遍存在青紫色瘀斑，部分患者的舌為暗紅色，形狀無異常，部分患者為裂紋舌或齒痕舌，舌下脈絡(luò)曲張或有瘀點。劉越洋等[6]通過對胃癌前病變患者的舌象與病理分型、中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性進行分析，得出的結(jié)果為舌質(zhì)紅有齒痕，苔薄白多見于腸化型；舌質(zhì)暗紅有裂紋，苔白膩多見于中度異型增生型；舌暗紅正常，苔黃膩多見于重度異型增生型，其中醫(yī)證型分別為胃陰不足證、脾胃氣虛證和胃絡(luò)瘀血證，認為該病以脾胃氣虛為主，兼加氣滯、血瘀、痰濕之證，故以健脾化濕、疏肝行氣、化瘀為治療原則。黃曉峰等[7]對慢性萎縮性胃炎癌前病變與中醫(yī)舌象的相關(guān)性進行研究發(fā)現(xiàn)，舌質(zhì)輕度、重度腸化分別以淡紅舌、暗紅舌為主，中重度異型增生以暗紅舌；舌形輕度腸化以胖嫩舌、齒痕舌為主，重度腸化、中重度異型增生均以裂紋舌為主；舌苔輕度腸化、中重度異型增生分別以膩苔、花剝苔為主。

2.2 胃鏡像與微觀辨證PLGC在電子胃鏡下成像主要呈現(xiàn)出黏膜紅白相間、以白為主，黏膜皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣，可伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等癥狀表現(xiàn)。病理學檢查為腺體萎縮，伴或不伴腸化生及異型增生（上皮內(nèi)瘤變）。柳維軍等[8]對90例PLGC患者實施胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)在胃鏡診斷與病理檢查下，血管透見的符合率較低，且黏膜呈現(xiàn)出紅白色，而皺襞有無消失與變平或出現(xiàn)顆粒狀的符合率較高。馬盼盼等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PLGC患者的胃鏡檢查與病理學診斷的相符率約為80%。金甜等[10]將PLGC的辨證劃分為脾胃氣虛癥與胃陰虛證；這與代二慶等[11]對PLGC從脾胃虛弱與胃陰不足的辨證有著異曲同工之處，都是將益氣養(yǎng)陰作為基礎(chǔ)。黃雅慧等[12]則認為胃腑郁熱、胃陰不足及脾胃兩虛是PLGC的常見證型。安靜等[13]把PLGC分成胃陰虛型、氣滯血瘀型和濕熱郁滯型3種證型。陳曉東等[14]指出通過標本對PLGC進行辨證，將脾胃氣虛與胃體失養(yǎng)作為根本，將胃絡(luò)血瘀或濕熱郁滯中焦作為表象，臨時將其辨證為肝氣犯胃、濕熱中阻、胃陰虧虛、脾胃虛寒證。邵長樂等[15]則認為，PLGC的病理基礎(chǔ)是脾胃虛弱，其中氣機阻滯、胃失和降是主要病機與重要環(huán)節(jié)，此外，PLGC的形成、發(fā)展甚至病變與血瘀因素有關(guān)，基于此將PLGC辨證為肝郁氣滯證、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證、肝胃郁熱證和胃陰不足證。程若東等[16]對慢性萎縮性胃炎患者進行了中醫(yī)證型、胃黏膜病理及幽門螺桿菌感染的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，腸化和異型增生比例與中醫(yī)證型以胃絡(luò)瘀血證最為顯著，提示血瘀作為致病因素，是導致胃癌發(fā)生的重要病機環(huán)節(jié)。燕東等[17]選取慢性萎縮性胃炎患者作為研究對象，進一步對患者做中醫(yī)微觀辨證分型和相關(guān)檢查，結(jié)果顯示通過施以不同的中醫(yī)微觀辨證之后，判斷患者CD34+、Ki67這兩項指標及癌前病變情況，進一步分析其中存在的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示，肝郁氣滯患者更容易出現(xiàn)癌前病變，相對胃陰不足、胃虛寒的患者發(fā)病率更高。鄢雪輝等[18]針對胃上皮內(nèi)瘤變患者展開研究，發(fā)現(xiàn)患者的胃體病變多見于脾胃氣虛者，若患者為胃竇病變，其主要表現(xiàn)為肝胃不和，若患者為胃底病變，其主要表現(xiàn)為脾胃虛寒，若患者為賁門病變，則會表現(xiàn)出明顯的脾胃虛寒與肝胃不和現(xiàn)象。

2.3 幽門螺桿菌感染與微觀辨證盧曉杰等[19]對幽門螺桿菌（Hp）相關(guān)性胃炎患者進行分析，得出Hp相關(guān)性胃炎的病變位置多集中于胃竇，主要以熱、濕、痰瘀、虛、瘀血為病性，證型為胃熱證、痰瘀阻胃證、濕熱蘊胃證、胃虛證、濕困胃證、瘀阻胃絡(luò)證等。劉華一等[20]對PLGC患者進行總結(jié)研究發(fā)現(xiàn)，通常因脾胃濕熱、肝胃不和而導致Hp感染為陽性，證實PLGC初期病癥以實證為主，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)本虛標實與虛實夾雜證候。MERA等[21]通過研究PLGC患者，探析中醫(yī)證型與Hp感染之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)病理程度與Hp感染率呈線性關(guān)系，隨著病理情況不斷加重，Hp感染率也隨之升高，而在病理初期Hp感染率較低，以實證為主，在病變中重度Hp感染率較高，可見以虛實夾雜證的 證型。

2.4 基因與微觀辨證胃癌的形成是一個涵蓋了多種基因改變的多程序過程，只有探尋到比較特殊的分子病理學標志物，才能對中醫(yī)分型與PLGC基因表達的相關(guān)性進行研究。CDX2是一種特殊的核轉(zhuǎn)錄因子，影響著機體組織的分化與增殖調(diào)控。研究顯示，CDX2屬于傳染性單核細胞增多癥（IM）敏感與特異性指標，認為IM是胃癌形成多步驟的中間步驟，并將其認定為癌前病變[22]。相關(guān)研究表明，CDX2在正常胃黏膜中呈陰性，而CDX2在PLGC組織中多顯示為陽性，因此可以將CDX2作為IM初期的敏感性與特異性指標[23]。

鄧綠[24]結(jié)合PLGC所表現(xiàn)的胃脘痞滿、疼痛、食欲下降、噯氣及反酸等臨床癥狀，將其納入中醫(yī)中“胃痛”“痞痛”范疇。胃脘是該病的發(fā)病部位，而脾胃是病變的關(guān)鍵，大部分專家認為本病的病變特點是“因邪致虛”“因虛生邪”，因此治療方案選擇以健脾益氣養(yǎng)陰、清熱化濕、活血通絡(luò)等為主。宋揚等[25]指出本病的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸的根本原因是脾胃素虛，脾胃氣虛與胃陰不足為主要表現(xiàn)，而虛實夾雜證為基本證型，指出虛 - 毒 - 瘀 - 虛為本病的病理演變過程。辨證論治在防治PLGC方面具有獨特優(yōu)勢，但由于觀點不同，針對本病現(xiàn)有30多種證型，不僅影響了臨床醫(yī)師辨證治療的準確性，還使相關(guān)研究受到局限。陳吉等[26]根據(jù)中醫(yī)臟腑辨證理論與ABC免疫組化方法對胃脘痛胃黏膜異型增生患者進行胃鏡下微觀辨證分型與CDX2蛋白表達的免疫組化分析，對CDX2表達陽性率對比后發(fā)現(xiàn)，胃絡(luò)瘀滯型與胃絡(luò)灼傷型患者癌變風險顯著高于正?；颊?，證明中醫(yī)微觀辨證分型與CDX2基因表達相關(guān)，為辨證胃黏膜異型增生的癌變狀態(tài)提供科學依據(jù)，此外癌變發(fā)生率與胃絡(luò)瘀滯型胃黏膜異型增生聯(lián)系密切，在辨證過程中應(yīng)提高重視。

2.5 相關(guān)生化指標與微觀辨證YU等[27]通過研究發(fā)現(xiàn)，PLGC患者的胃黏膜常表現(xiàn)為中、重度萎縮、中度非典型增生或存在中度腸化等，基本符合血清胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ水平所提示的胃黏膜病理情況。而肝胃不和證與脾胃濕熱證患者由于胃竇炎存在炎癥導致胃蛋白酶原Ⅱ的顯示水平比較高。同時發(fā)現(xiàn)，不同證型萎縮性胃炎患者Ki67陽性表達率最高者為肝郁氣滯型，其次為脾胃濕熱型，最低者為胃陰不足型。

3 小結(jié)與展望

中西醫(yī)源于兩種不同的思維方式，一個趨于綜合的感性認識，一個趨于物質(zhì)的理性認識，但兩者的最終目的殊途同歸，都是治病救人。因此中西醫(yī)結(jié)合不僅是兩種醫(yī)學思維的溝通，更是兩種治病愈疾方式的融合。兩種醫(yī)學模式結(jié)合的起點便是臨床輔助檢查與微觀辨證的結(jié)合、融匯。

近幾年，針對PLGC的臨床研究，現(xiàn)代中醫(yī)藥已發(fā)表大量研究報道。目前，隨著中醫(yī)藥針對其研究不斷深入，使PLGC的病變機制復(fù)雜性的辨證已經(jīng)逐漸統(tǒng)一，并認為其是本虛標實，該病的根本是本虛，主要以脾胃氣陰兩虛為主，氣滯、血瘀、熱毒等為標實，脾胃為主要病變位置，與肝關(guān)系密切。該病機制變化規(guī)律為因虛夾邢，由實致虛。一般在原有慢性疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生癌前病變，其患病時間比較長，患者胃部長期處于患病狀態(tài)，導致胃部出現(xiàn)血瘀等標實癥狀。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中明確提出“久病人絡(luò)，久痛入絡(luò)，經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。

含有活血化瘀功效的藥物能夠有效減弱血瘀黏滯度，保證血液流通順暢，迅速建立病變部位側(cè)枝循環(huán)，使微循環(huán)得到優(yōu)化，從而提高病變細胞修復(fù)和萎縮腺體再生的速度。臨床上對于此癥的治療現(xiàn)有多種方案，常見的如健脾益氣、活血化瘀、養(yǎng)陰增液、理氣消脹、清熱解毒等，通過辨證施治可取得一定治療效果。微觀辨證的存在使舌象、胃鏡像、幽門螺桿菌感染、基因、相關(guān)生化指標等論治內(nèi)容更加豐富，對其進行合理的融合，有效提高了疾病診斷的準確率，能夠?qū)Σ∏檫M行及早判斷，在病變前進行治療。但實際上，由于微觀辨證指標相對單一化，導致其辨證不能夠?qū)Y候本質(zhì)表達清楚，因此，在應(yīng)用微觀辨證的也只有如此，才可對病癥產(chǎn)生更明確的認知，制定更具針對性的治療方案，為廣大患者提供有效的救治服務(wù)，促進中醫(yī)診斷更快、更好的 發(fā)展。