田 甜，陸 敦，覃 慧

（河池市婦幼保健院兒科，廣西河池 547000）

社區(qū)獲得性肺炎即院外感染性肺實質(zhì)炎癥，目前在全球中其屬于一種高發(fā)病率、高死亡率的疾病，發(fā)病原因與兒童的免疫、呼吸等系統(tǒng)功能未發(fā)育成熟密切相關(guān)?；純号R床典型癥狀表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，嚴(yán)重者會并發(fā)呼吸衰竭、低血壓等。近年來，隨著大氣污染和氣候變化，社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率有逐年升高的趨勢，嚴(yán)重威脅人類的生存質(zhì)量和生命健康[1]。本研究針對兒童社區(qū)獲得性肺炎的流行病學(xué)、病原體及混合感染的現(xiàn)狀，以及混合感染是否加重病情進(jìn)行綜述，以期為臨床治療提供參考。

1 兒童社區(qū)獲得性肺炎的流行病學(xué)

社區(qū)獲得性肺炎可發(fā)生于各個年齡段，發(fā)生于14歲以下患兒中被稱為兒童社區(qū)獲得性肺炎[2]。沈敘莊等[3]的調(diào)查顯示，社區(qū)獲得性肺炎高發(fā)季節(jié)集中于春季和冬季，且發(fā)展中國家每年因社區(qū)獲得性肺炎致死的5歲以下患兒達(dá)400萬以上。張永平等[4]通過研究認(rèn)為，在2歲以下的社區(qū)獲得性肺炎患兒中，陽性檢出率約為51%，而當(dāng)患兒年齡≥3歲時，陽性檢出率降低，約為12%，該結(jié)果提示隨著患兒年齡增長，肺炎陽性檢查率逐漸降低，原因可能是年齡越低的患兒，其體液免疫功能對病原侵入的抵抗能力較差，易被細(xì)菌、病毒感染致病。馬慧軒等[5]研究證實：發(fā)展中國家兒童社區(qū)獲得性肺炎的暴露風(fēng)險高于發(fā)達(dá)國家，且在我國農(nóng)村兒童社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率高于城市。以上研究結(jié)果提示，我國農(nóng)村兒童社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率較高，且對生命健康具有很高的威脅性，若未進(jìn)行及時有效的治療，會造成患兒因病死亡。因此，應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)獲得性肺炎患兒的診治。

2 兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原體

2.1 細(xì)菌兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原微生物包括細(xì)菌、支原體、衣原體和病毒4類，其中較為常見的細(xì)菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。血清抗體檢測通過對患兒血清樣本進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附法測定，患兒血清致病原IgM抗體是診斷依據(jù)，此外還有尿抗原檢測、生物標(biāo)記物等方法。有學(xué)者研究認(rèn)為，在對患兒樣本檢測過程中，應(yīng)嚴(yán)格注意樣本采集的規(guī)范性，保存的無菌性，及時送檢，保證細(xì)菌病原檢出率的準(zhǔn)確[6]。我國幅員遼闊，各個地區(qū)經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生條件存在較大的差異，且各地用藥習(xí)慣不同，兒童社區(qū)獲得性肺炎病原菌構(gòu)成也不盡相同。因此，需要定期對所在地區(qū)或醫(yī)院兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原流行情況進(jìn)行監(jiān)測和耐藥性分析，及時掌握病原菌構(gòu)成與耐藥性的變化趨勢，在經(jīng)驗性用藥之前，需多部位聯(lián)合檢測，并結(jié)合患兒的年齡、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查綜合評估，合理規(guī)范地選用抗菌藥物。

2.1.1 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌屬于化膿性球菌，其致病能力僅次于金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌在自然界中存在廣泛，可存在于人鼻腔中，并處于一種帶菌或定植狀態(tài)，在患兒免疫功能正常時，不會引發(fā)疾病，但當(dāng)患兒抵抗力下降時，吞噬細(xì)胞無法抵抗莢膜的繁殖，其可進(jìn)入人體下呼吸道，會誘發(fā)疾病[7]。同時有學(xué)者研究調(diào)查結(jié)果顯示，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)獲得性肺炎患兒感染的血清型為1 B、6 B及14 B，提示在不同地區(qū)，肺炎鏈球菌的血清型分布存在地域差異[8]。對肺炎鏈球菌進(jìn)行研究，有利于更好地對其進(jìn)行防治，對于因肺炎鏈球菌感染導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎患兒，應(yīng)指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生和飲食習(xí)慣。在一項肺炎鏈球菌7價結(jié)合疫苗的試驗中，疫苗接種者肺炎鏈球菌感染率明顯下降，因此，有希望通過在兒童中廣泛使用該疫苗，降低疾病的臨床發(fā)生率。

2.1.2 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌具有6種菌株，一般嗜血桿菌均為好氧生物，其自然產(chǎn)生的疾病只會在人類中出現(xiàn)。有研究表明，不同地區(qū)流感嗜血桿菌血清型存在明顯的地區(qū)差異，同時男患兒中流感嗜血桿菌感染的占比高于女患兒，提示在不同性別中也存在差異[9]。侵染性流感嗜血桿菌感染在世界各地均有發(fā)生，其中4～15個月嬰幼兒是高危感染人群，長期以來，治療流感嗜血桿菌感染的藥物主要是氨芐西林和阿莫西林，同時頭孢克洛、頭孢曲松也對流感嗜血桿菌具有較強(qiáng)的敏感性。但是有莢膜可分型株對氨芐西林和甲氧芐啶 - 復(fù)方甲基異惡唑的耐藥率顯著高于無莢膜株，而流感嗜血桿菌對克拉霉素的敏感率高達(dá)90%以上，提示針對青霉素過敏的流感嗜血桿菌患兒，克拉霉素依然是理想的有效的治療藥物[10]。1980年國外科學(xué)家首先制備出B型流感嗜血桿菌的結(jié)合疫苗，目前已被廣泛接種于適齡兒童中，大大降低了流感嗜血桿菌的感染率[11]。流感嗜血桿菌是引起CAP的重要致病菌，可通過呼吸道在人與人之間傳播，秋季為此類肺炎發(fā)病高峰季節(jié)，在此期間，應(yīng)注意盡量不要帶孩子去人群擁擠的公共場所，減少感染風(fēng)險。

2.2 呼吸道病毒

2.2.1 呼吸道合胞病毒病毒細(xì)胞中有大塊的合胞塊被稱為合胞病毒，主要感染群體為2歲以下患兒，也是導(dǎo)致患兒支氣管炎和肺炎的病因之一，其具有抗原特異性、抗原識別多樣性、記憶性、自身免疫耐受性等特點?；純号R床癥狀表現(xiàn)為鼻炎、干咳、發(fā)燒等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸暫停的癥狀，且人體對其免疫時間很短，會有再次感染的風(fēng)險。目前尚未制備出呼吸道合胞病毒疫苗，患兒一旦感染，需及時就醫(yī)。呼吸道合胞病毒是嬰幼兒急性下呼吸道感染最常見的病毒病原體，尤其在2歲以下兒童中有很高的發(fā)生風(fēng)險，并與此后的喘息發(fā)作和哮喘關(guān)系密切。呼吸道合胞病毒在全球范圍內(nèi)均有流行，據(jù)估計，2005年呼吸道合胞病毒在全球引起了66 000～199 000名兒童死亡，99%發(fā)生在發(fā)展中國家[12]。此外，呼吸道合胞病毒不僅是兒童病毒性呼吸道感染的主要病原，其在老年人和免疫功能低下的高危人群中也有較高的發(fā)病率，并可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長和死亡率升高。近年來合胞病毒肺炎與毛細(xì)支氣管炎占我國嬰幼兒病毒性肺炎的首位，目前臨床中針對該類型肺炎主要有兩種治療方式：一是支持治療，對癥及支持治療極為重要，呼吸困難者注意血氣分析、止喘和吸氧；二是藥物治療，病情嚴(yán)重者可以靜脈注射免疫球蛋白，增強(qiáng)患者的機(jī)體免疫力。呼吸道合胞病毒肺炎的預(yù)防主要有以下幾點：消毒污染物、洗手、隔離患者；在流行期間，注意避免人群聚集和與感染人員密切接觸，有助于降低呼吸道合胞病毒性肺炎的感 染率。

2.2.2 流感病毒人流感病毒可分為甲型、乙型和丙型，其中甲型病毒的抗原性易發(fā)生變異，變異幅度的大小會直接影響流感的規(guī)模，對人體的侵染力較大，往往能引起較大的流行。流行性感冒病毒感染的疾病發(fā)病急，患兒臨床典型癥狀表現(xiàn)為急性高熱、顯著乏力、呼吸道癥狀及全身疼痛等。流感病毒具有高傳播性，傳播途徑有易感者傳播、飛沫傳播、感染者接觸和被污染物品接觸等，H1N1流感屬于甲型流感病毒，流感病毒抵抗力弱，不耐熱，同時對干燥、日光、紫外線，以及化學(xué)藥物等很敏感[13]。流感病毒感染會誘導(dǎo)干擾素表達(dá)的細(xì)胞免疫調(diào)理，引發(fā)自身免疫反應(yīng)，再加上流感病毒感染會降低呼吸道黏膜上皮細(xì)胞清除和黏附異物的能力，因此大大降低患兒呼吸道感染的能力，造成繼發(fā)性感染，由流感病毒導(dǎo)致的肺炎死亡率處于較高水平。臨床上對于流感病毒仍缺乏有效的治療藥物，主要靠接種流感疫苗，流感疫苗在每年流行季節(jié)前接種1次，免疫力可持續(xù)1年，目的在于預(yù)防和控制流感，可大大減少流感的發(fā)生概率，減輕流感癥狀，同時能防止肺炎、心肌炎等并發(fā)癥出現(xiàn)。目前對流感病毒性社區(qū)獲得性肺炎治療的認(rèn)識仍有限，尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但理想的免疫調(diào)節(jié)策略可以減輕流感病毒引起的機(jī)體免疫反應(yīng)，既達(dá)到清除病毒的目的又不至于引起過度的組織損傷。因此，應(yīng)加強(qiáng)患兒及家屬對流感病毒性社區(qū)獲得性肺炎的認(rèn)識，提高警惕性。

2.2.3 腺病毒腺病毒引起的肺炎是小兒呼吸道重癥最常見的類型之一，近年來腺病毒感染所致的肺炎發(fā)病率在逐年上升，腺病毒宿主范圍較廣泛，高發(fā)季節(jié)集中在冬春季[14]。有研究報道，腺病毒對肺部損害通過侵入呼吸道后，引發(fā)肺部炎癥反應(yīng)，從而繼發(fā)支氣管黏液、肺泡壁水腫、增厚和管腔狹窄，當(dāng)炎癥進(jìn)一步加重，會進(jìn)展為支氣管黏膜壞死脫落，壞死物阻塞管腔，支氣管周圍的間質(zhì)內(nèi)明顯水腫，單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤，加重通換氣功能障礙，患兒會有低氧血癥的發(fā)生風(fēng)險[15]。腺病毒流行季節(jié)為每年2～5月，在無基礎(chǔ)疾病的青壯年中多見，在兒童和免疫功能低下人群中可以引起致命性肺炎。腺病毒感染所致重癥肺炎患者，應(yīng)用體外膜肺 氧合輔助通氣或許可以改善預(yù)后，但是總體死亡率仍很高[16]。此類肺炎患兒日常需要采取隔離措施，不要到人多的公共場所，避免交叉感染，還要針對高熱患兒進(jìn)行護(hù)理，保持呼吸道通暢，定期前往呼吸?？茩z查。

2.3 支原體肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，主要通過呼吸道傳播，當(dāng)患兒吸入支原體肺炎患者咳嗽、打噴嚏時噴出的口、鼻分泌物，就會有感染的可能。血清流行病學(xué)研究顯示，肺炎支原體感染率處于較高水平，不同年份、性別及年齡感染率存在明顯差異，3歲以上兒童為高發(fā)人群[17]。近年來，隨著支原體對西藥的耐藥性增加，中藥在支原體肺炎治療方面也漸顯優(yōu)勢，桔梗皂苷D是桔梗的提取物，可抑制支原體的增殖，有研究證實，豁痰活血方輔助治療肺炎支原體肺炎患兒，能有效促進(jìn)患兒體征緩解，提高治療效果，且安全性較高[18]。 支原體在體內(nèi)的潛伏期為1～3周，急性期癥狀和其他非淋病性生殖泌尿系統(tǒng)感染類似，其中支原體肺炎在任何時段均有發(fā)生，是學(xué)齡前兒童與青年人常見的一種肺炎，但是預(yù)后情況良好，目前還未研制出支原體疫苗。臨床中針對此類患者可采用抗生素或免疫制劑治療，但需要注意的是，應(yīng)選用影響肺炎支原體蛋白質(zhì)合成的抗生素，如紅霉素、螺旋霉素等，輕者口服，重者靜脈給藥，且用藥應(yīng)不少于2周，避免復(fù)發(fā)。

2.4 衣原體衣原體不存在動物中間宿主，是社區(qū)獲得性肺炎非典型病原體之一，多見于學(xué)齡前兒童，發(fā)病隱匿，癥狀不重，臨床表現(xiàn)無特征性。衣原體感染后能在體內(nèi)產(chǎn)生特異性細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)，但是免疫力不強(qiáng)，因此易造成持續(xù)感染。衣原體肺炎患兒臨床典型癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、冷顫、干咳等，2～12周嬰兒是感染高發(fā)人群，一般采取短期抗生素治療。秋冬季節(jié)是兒童引發(fā)過敏性疾病的高發(fā)季節(jié)，在治療此類肺炎患兒時，醫(yī)生應(yīng)注意季節(jié)、年齡等各種因素的影響，對患兒對癥給藥。有研究指出，約有80%以上的5歲及以下兒童發(fā)生不同感染類型的社區(qū)獲得性肺炎，且隨著患兒年齡的增長，其抵抗力和免疫力增強(qiáng)，因此發(fā)生社區(qū)獲得性肺炎的概率逐漸下降，尤其是支原體感染，隨著年齡的增加，發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢[19]。

3 混合感染

3.1 病毒合并細(xì)菌病毒合并細(xì)菌感染肺炎是流感患兒發(fā)生死亡的主要原因。由于病毒感染造成呼吸道上皮細(xì)胞受損，病原菌可以更有利地黏附于上皮細(xì)胞并增殖，同時流感病毒感染時，機(jī)體分泌大量的黏液能黏附更多的蛋白酶病菌因子，破壞黏膜防護(hù)功能。一項研究收集了2009—2015年度國家流感監(jiān)測哨點醫(yī)院采集的流感樣病例咽拭子標(biāo)本，對部分核酸檢測陽性樣品進(jìn)行病毒培養(yǎng)、分離、鑒定，結(jié)果顯示，甘肅省酒泉市流感流行每年有1個高峰期，主要發(fā)生在冬春季，兒童感染率最高，流行毒株在不同時間呈現(xiàn)型別不同[20]。確診疾病后，應(yīng)積極使用抗菌藥物、抗感染藥物治療，再配合支持治療，如臥床休息、飲食清淡等。

3.2 細(xì)菌合并支原體支原體感染后作為抗原的支原體可導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，患兒可出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)；降鈣素原是細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，可作為兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷指標(biāo)。與合并病毒感染相比，支原體混合細(xì)菌感染相對少見[21]。一項有關(guān)支原體肺炎的研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體抗體聯(lián)合超敏 -C反應(yīng)蛋白檢測在小兒支原體肺炎感染診斷中的陽性率顯著高于健康兒童，且隨著年齡的增長而增加，可作為診斷肺炎支原體的重要輔助指標(biāo)[22]。因此，該類型肺炎需要足夠的療程鞏固治療，才能徹底治愈，避免復(fù)發(fā)，可使用阿奇霉素或其他化痰止咳類藥物，同時補(bǔ)充營養(yǎng)，提高免 疫力。

4 小結(jié)與展望

混合病原感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎較為嚴(yán)重的類型，其他單病原感染相對病情較輕且患兒恢復(fù)較快。由于患兒年齡小，身體功能不完善，對病原的抵抗能力較弱，因此做好對社區(qū)獲得性肺炎感染的病原診斷尤為重要和關(guān)鍵。目前對于社區(qū)獲得性肺炎患兒及時就醫(yī)重視程度較為不足，會延誤最佳的治療時間，加重患兒病情，因此，可通過借鑒國內(nèi)外的相關(guān)研究成果，全面、有效地促進(jìn)社區(qū)獲得性肺炎患兒流行病學(xué)、病原體及混合感染的研究分析，對混合感染進(jìn)行更深入的研究。