馬一陽(yáng) 杜大江 陳圣寶 張長(zhǎng)青

髖部骨折是常見骨折類型之一，其發(fā)病率和死亡率隨著冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(CHD)、心肌梗死、卒中等合并癥發(fā)生的嚴(yán)重程度而增加[1]。近年，心腦血管疾病與髖部骨折的相關(guān)性逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者重視，老年髖部骨折患者手術(shù)后心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率較高，致死率也非常高，探究髖部骨折與心腦血管疾病的關(guān)系，對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和降低死亡率有重要意義。

1 髖部骨折與心腦血管疾病發(fā)生的相關(guān)性

1.1 髖部骨折與CHD

近年一些研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折是CHD發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，髖部骨折后發(fā)生CHD的患者預(yù)后較差[2]。孟康等[3]對(duì)315位髖部骨折患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折是患者住院期間發(fā)生急性心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。H?rstedt等[4]報(bào)道，髖部骨折患者出院后6個(gè)月內(nèi)心肌梗死發(fā)病率為19%。Pedersen等[5]通過110 563例患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折后1年內(nèi)，所有性別和年齡的患者卒中和心肌梗死的發(fā)病率均升高。近期一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，髖部骨折患者手術(shù)后120 d內(nèi)心肌梗死發(fā)生率為0.6%[6]。

此外，髖部骨折患者遠(yuǎn)期的CHD發(fā)生率也有所上升。Chiang等[7]的研究平均隨訪時(shí)間為3.2年，他們發(fā)現(xiàn)成人發(fā)生髖部骨折后可導(dǎo)致心肌梗死發(fā)生可能升高29%，發(fā)生心肌梗死者主要為老年、女性以及有其他潛在疾病者。Tsai等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折可導(dǎo)致患者4年內(nèi)CHD發(fā)病率增加，其中第1年發(fā)病率最高。

1.2 髖部骨折與心力衰竭

心力衰竭是髖部骨折患者術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，合并心力衰竭使老年髖部骨折患者術(shù)后護(hù)理困難，進(jìn)而導(dǎo)致住院期間死亡率升高[9]。目前尚未見關(guān)于髖部骨折與心力衰竭相關(guān)性的研究報(bào)道，但Chiu等[10]對(duì)骨質(zhì)疏松患者的研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪平均為7.1年的時(shí)間內(nèi)，骨質(zhì)疏松患者心力衰竭發(fā)病率是非骨質(zhì)疏松患者的1.13倍。由于骨質(zhì)疏松是髖部骨折的重要危險(xiǎn)因素，所以心力衰竭的發(fā)生可能與髖部骨折相關(guān)。

1.3 髖部骨折與卒中

卒中是導(dǎo)致髖部骨折的重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)一些研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折也是導(dǎo)致卒中的危險(xiǎn)因素，且髖部骨折手術(shù)后發(fā)生卒中的患者，其住院時(shí)間延長(zhǎng),易發(fā)生感染等并發(fā)癥,短期及長(zhǎng)期預(yù)后均較差[11]。Samuel等[12]報(bào)導(dǎo)，髖部骨折患者住院期間卒中發(fā)生率為0.4%，卒中可增加患者死亡率和不良事件發(fā)生可能。Kang等[13]的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折后1年內(nèi)，患者卒中發(fā)病率為正常人群的1.55倍。

髖部骨折患者的遠(yuǎn)期卒中發(fā)病率也會(huì)升高。Tsai等[14]通過6 013位患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為非髖部骨折患者的1.54倍，其風(fēng)險(xiǎn)升高持續(xù)至骨折后5年，其中骨折后第1年卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，為非髖部骨折患者的1.96倍。Pedersen等[5]發(fā)現(xiàn)，髖部骨折后患者卒中發(fā)病率升高可持續(xù)10年。

2 髖部骨折患者發(fā)生心腦血管事件的評(píng)估

在髖部骨折患者診治時(shí)，可從患者的基礎(chǔ)健康狀況和心臟標(biāo)志物兩方面對(duì)其發(fā)生心腦血管事件可能進(jìn)行評(píng)估。

2.1 基礎(chǔ)健康狀況

很多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，髖部骨折患者術(shù)后心血管事件發(fā)生與其骨折前的基礎(chǔ)健康狀態(tài)相關(guān)。老年、女性患者，有心腦血管基礎(chǔ)疾病、中重度腎臟疾病、糖尿病等的患者更容易在手術(shù)后發(fā)生心肌梗死[5,7,15]。此外，貧血、認(rèn)知功能障礙是老年髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，既往發(fā)生過卒中、心房顫動(dòng)也是術(shù)后發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素[17]。

針對(duì)患者的基礎(chǔ)健康狀況，美國(guó)的“國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目”提出使用“改良脆弱指數(shù)(mFI)”來評(píng)估患者心腦血管事件發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。Traven等[18]使用五因素改良脆弱指數(shù)(mFI-5)對(duì)髖部骨折患者進(jìn)行評(píng)估，他們認(rèn)為mFI-5是評(píng)估髖部骨折患者術(shù)后是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(如心臟停搏、心肌梗死)的有效指標(biāo)。CHA2DS2-VASc 評(píng)分是歐洲心臟病學(xué)會(huì)提出的評(píng)估心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)。Hjelholt等[19]發(fā)現(xiàn)，在老年髖部骨折患者中，無論患者是否患有心房顫動(dòng)，CHA2DS2-VASc評(píng)分均與卒中發(fā)生相關(guān)。

2.2 心臟標(biāo)志物

心臟標(biāo)志物是判斷心血管疾病發(fā)生的重要指標(biāo)，對(duì)心肌梗死、心力衰竭的早期診斷具有重要意義。肌鈣蛋白是重要的心臟標(biāo)志物之一，血清肌鈣蛋白升高可作為評(píng)估髖部骨折患者可能發(fā)生心力衰竭及心肌梗死的重要依據(jù)。Kim等[20]報(bào)導(dǎo)，術(shù)前高敏肌鈣蛋白I> 6.5 ng/L的患者術(shù)后90 d內(nèi)心肌梗死、心力衰竭的發(fā)病率均顯著升高。Lowe等[21]的Meta分析研究顯示，圍術(shù)期肌鈣蛋白升高與術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生顯著相關(guān)，有冠狀動(dòng)脈疾病、心力衰竭、高血壓、卒中和心肌梗死病史是患者圍術(shù)期肌鈣蛋白升高的相關(guān)因素。

血清B型鈉尿肽是用于心力衰竭診斷和評(píng)估的指標(biāo)之一，也可用于評(píng)估髖部骨折患者的預(yù)后。Araguas等[22]報(bào)導(dǎo)，術(shù)前血清氨基末端B型鈉尿肽前體>450 pg/mL是髖部骨折患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因素。

此外，一些血生化指標(biāo)對(duì)術(shù)后早期心血管疾病發(fā)生的預(yù)判具有一定價(jià)值。Lee等[23]報(bào)導(dǎo)，術(shù)前血清白蛋白含量與術(shù)后心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生關(guān)聯(lián)密切。Araguas等[22]報(bào)導(dǎo)，術(shù)前肌酐>1 mg/dL的患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管不良事件的可能性較高。

3 髖部骨折患者心腦血管事件的預(yù)防

3.1 早期手術(shù)

髖部骨折可導(dǎo)致患者疼痛、出血、無法活動(dòng)，并激活機(jī)體的炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)、分解代謝、應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥發(fā)生。早期手術(shù)可能減少這些患者并發(fā)癥發(fā)生和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者診斷后延遲手術(shù)24～72 h，可顯著增加其病死率及主要并發(fā)癥發(fā)生率[24]。Anthony等[25]報(bào)導(dǎo)，推遲手術(shù)超過2 d的患者發(fā)生心力衰竭以及心肌梗死的可能性顯著增高。然而，更早手術(shù)(診斷后24 h內(nèi))是否可降低心腦血管事件發(fā)生仍存在爭(zhēng)議。近期一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，診斷后6 h內(nèi)即進(jìn)行加速手術(shù)的患者與標(biāo)準(zhǔn)治療組(診斷后10～42 h內(nèi)手術(shù))患者相比，90 d內(nèi)主要并發(fā)癥發(fā)生情況并無明顯差異[26]。

3.2 手術(shù)方式

髖部骨折手術(shù)中股骨髓腔鉆孔等操作可導(dǎo)致脂肪和骨髓組織進(jìn)入血液循環(huán)，這可能是患者術(shù)后發(fā)生卒中的原因。Koch等[27]的研究顯示，髖部骨折患者手術(shù)后腦內(nèi)可發(fā)現(xiàn)微小栓子。Barak等[28]發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后患者腦血管中發(fā)現(xiàn)微小栓子的可能高達(dá)41%，微小栓子進(jìn)入血液可能與髓腔加壓有關(guān)。Wang等[29]報(bào)導(dǎo)，與髖動(dòng)力螺釘相比，使用股骨近端髓內(nèi)釘固定可有效減少老年股骨粗隆間骨折患者血清中的炎癥介質(zhì)，降低對(duì)患者心功能和心肌的損害。

3.3 麻醉方式

麻醉可能是導(dǎo)致患者手術(shù)后心腦血管事件發(fā)生的原因。髖部骨折手術(shù)的麻醉方式包括全身麻醉和局部麻醉。全身麻醉時(shí)需使用全身藥物和氣管插管，基礎(chǔ)健康狀況較差的老年患者發(fā)生并發(fā)癥的可能性較高。目前，對(duì)于不同麻醉方式與術(shù)后30 d內(nèi)患者心腦血管事件發(fā)生率的相關(guān)性仍存在爭(zhēng)議。Urwin等[30]發(fā)現(xiàn)，實(shí)施局部麻醉的髖部骨折患者，術(shù)后30 d內(nèi)死亡率較低，與實(shí)施全身麻醉患者相比，術(shù)后發(fā)生心肌梗死可能性較低，而發(fā)生腦血管事件的可能性略升高。Chen等[31]報(bào)導(dǎo)，采用局部麻醉可降低患者30 d內(nèi)發(fā)生心力衰竭、急性心肌梗死、卒中的可能。但也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，采用全身麻醉或局部麻醉對(duì)患者術(shù)后30 d內(nèi)心腦血管事件的發(fā)生并無影響[32-33]。Desai等[34]報(bào)導(dǎo)，采用全身麻醉的患者術(shù)后90 d內(nèi)死亡率及心肌梗死發(fā)病率均較高，表明麻醉方式對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后也存在一定影響。

此外也有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，麻醉藥物選擇與患者術(shù)后心腦血管事件的發(fā)生相關(guān)。Vallet等[35]發(fā)現(xiàn)，使用瑞芬太尼、依托咪酯等麻醉藥物可增加老年髖部骨折患者術(shù)后心血管事件發(fā)生可能性。

3.4 圍術(shù)期輸血方式

75%的老年髖部骨折患者存在貧血，但對(duì)這些患者是否采用輸血治療存在爭(zhēng)議，老年髖部骨折患者的輸血指征仍不明確。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，與限制性輸血策略相比，采用非限制性輸血策略并不能降低患者手術(shù)后60 d內(nèi)的死亡率[36]。Zerah等[37]報(bào)導(dǎo)，限制性輸血策略雖然可減少患者急性心血管并發(fā)癥發(fā)生可能，但不能降低手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡率。Zhu等[38]報(bào)導(dǎo)，限制性輸血策略可增加患者急性心肌梗死發(fā)生率，而非限制性輸血策略可增加患者腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 手術(shù)后早期功能鍛煉

髖部骨折患者術(shù)后發(fā)生心力衰竭可能與其長(zhǎng)期臥床有關(guān)。隨著年齡增大，人體心血管系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一些生理變化，包括心肌收縮力下降, 心排血量減少, 心臟儲(chǔ)備功能降低，心臟對(duì)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的反應(yīng)性減低。這些改變導(dǎo)致老年患者易發(fā)生心力衰竭，而骨科手術(shù)后臥床的患者, 其心臟儲(chǔ)備功能進(jìn)一步降低,更易發(fā)生心力衰竭。VanTienderen等[39]報(bào)導(dǎo)，髖部手術(shù)后患者72 h內(nèi)步行達(dá)1.5 m可顯著降低心肌梗死和死亡的發(fā)生。

3.6 二磷酸鹽類藥物

老年髖部骨折患者基礎(chǔ)疾病較多，常需要藥物治療。骨骼系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)有共同的病理生理通路，一些治療骨質(zhì)疏松的藥物也會(huì)影響心血管系統(tǒng)。二磷酸鹽類藥物是治療骨質(zhì)疏松的藥物。近期一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示，阿侖膦酸鈉可顯著降低髖部骨折患者1年內(nèi)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)及心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且5年和10年內(nèi)卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低[40]。Sprini等[41]也認(rèn)為，二磷酸鹽類藥物對(duì)心血管系統(tǒng)疾病和骨質(zhì)疏松均有效。然而Sharma等[42]發(fā)現(xiàn)，二磷酸鹽類藥物可增加心房顫動(dòng)發(fā)生率，但對(duì)于因心血管事件的死亡和卒中發(fā)生無明顯影響。

3.7 預(yù)防性治療

對(duì)于存在基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈疾病或頸動(dòng)脈疾病的患者，手術(shù)前可采用冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈再通手術(shù)，包括介入治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等。近期一項(xiàng)臨床研究顯示，通過遠(yuǎn)端缺血性預(yù)處理可降低緊急髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后心肌損傷和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[43]。然而，對(duì)于術(shù)前實(shí)行預(yù)防性手術(shù)或治療一直存在爭(zhēng)議。支持者認(rèn)為，預(yù)防性手術(shù)可減少患者近期及遠(yuǎn)期心肌梗死及腦梗死發(fā)生率；而反對(duì)者則認(rèn)為，在老年高?；颊咧袑?shí)行如冠狀動(dòng)脈再通等手術(shù)，其風(fēng)險(xiǎn)超過收益，可造成患者髖部骨折治療時(shí)機(jī)的推遲甚至喪失。

4 結(jié)語(yǔ)

髖部骨折與心腦血管疾病均嚴(yán)重影響老年人的生命健康和生活質(zhì)量，故預(yù)防疾病發(fā)生具有更加重要的意義。在髖部骨折患者中如何評(píng)估和發(fā)現(xiàn)心腦血管疾病高?；颊撸詫?shí)行預(yù)防干預(yù)措施是十分重要的課題。