汪亞男，顧艷葒，謝傳桃，仇如霞，朱金芬

(1.復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院·復旦大學社區(qū)健康研究中心(籌)護理部，上海 200240；2.復旦大學 護理學院，上海 200032)

隨著人口老齡化進程的不斷加速，老年人認知障礙引起普遍關注。認知障礙泛指各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J知功能損害，從輕度認知功能損害到癡呆，極大地降低了老年人群的生活質(zhì)量，同時給家庭和社會帶來嚴重的精神和經(jīng)濟壓力[1-2]。口腔健康是人體健康的重要組成部分，被定義為不僅能夠講話、微笑、聞味、品嘗、接觸、咀嚼、吞咽和通過面部表情自信地表達情緒，且沒有任何痛苦和不適之感，沒有顱面復合體疾病[3]。隨著年齡增長，老年人口腔結構及功能會發(fā)生老化改變，進而引起一系列口腔健康問題。有關老年認知障礙患者口腔健康研究得到國內(nèi)外研究者廣泛關注。因此，本研究從理論模型、認知障礙與口腔健康狀況相關性及口腔健康照護干預措施展開綜述，以期為今后進一步開展老年認知障礙口腔健康狀況的研究提供參考依據(jù)。

1 相關理論模型與應用

1.1 Andersen行為模型 Andersen行為模型(Andersen’s behavioral model)由美國學者羅納德·安德森(Ronald M·Andersen)于1968年創(chuàng)建，是目前國際權威的衛(wèi)生服務研究模型[4-5]。該模型從創(chuàng)建到20世紀90年代經(jīng)歷了5次調(diào)整與修正，從個人特征、情景特征、健康行為、健康結果等4大維度對影響因素分類進行指導分析[6]。研究[4,7]證實，個人特征(如性別、年齡、文化程度)與情景特征(如牙科服務類型、衛(wèi)生政策)可通過影響健康行為(如刷牙頻率、牙醫(yī)就診情況)直接或間接對健康(如口腔健康相關生活質(zhì)量)產(chǎn)生影響。

1.2 Andersen口腔健康結局模型 Andersen口腔健康結局模型(Andersen’s oral health outcome model)由Andersen行為模型演變而來，被用作國際口腔健康結局合作研究的理論和分析框架，是口腔健康結局相關研究領域應用最為廣泛的模型[8]。口腔健康決定因素的概念框架以“系統(tǒng)觀”為基礎，該模型認為外生變量(如性別、年齡、種族等)、口腔健康主要決定因素(如口腔認知、信念、需求等)、口腔健康行為(如刷牙、吸煙、口腔健康實踐和牙科服務利用等)及口腔健康變量(如口腔狀況、牙齒數(shù)量、缺牙等)是口腔健康結局改變的主要影響因素。外生變量及口腔健康主要決定因素作用于口腔健康行為，引起口腔健康變量與口腔健康結局的改變[9]。

1.3 理論模型在口腔健康狀況研究中的應用 葉盛等[9]采用Andersen口腔健康結局模型對社區(qū)983名老年人群進行口腔健康相關生活質(zhì)量影響因素路徑分析發(fā)現(xiàn)，口腔健康狀況、缺牙數(shù)目及口腔健康知-信-行水平是口腔健康相關生活質(zhì)量的影響因素。Xu等[5]使用Andersen行為模型探討老年人口腔衛(wèi)生服務利用的相關因素，提示性別、文化程度、家庭收入、自我感知口腔健康狀況及保險覆蓋范圍與口腔衛(wèi)生服務利用相關?，F(xiàn)有的研究僅報道了理論模型在口腔健康影響因素調(diào)查中的應用，如何將模型應用于老年認知障礙患者口腔照護干預方案的設計和實施中還有待進一步研究。

2 認知障礙與口腔健康狀況的相關性

2.1 不良口腔健康狀況是認知障礙的危險因素

2.1.1 牙齒缺失與認知障礙 臨床研究[10-11]表明，牙齒缺失的患者往往伴有記憶力減退癥狀，與癡呆、輕度認知障礙間存在相關性。Fang等[10]對納入的21篇觀察性研究進行Meta分析顯示，牙齒缺失與老年癡呆的患病率呈正相關[OR=2.62，95%CI(1.90,3.61)，P<0.001，I2=90.40%]。一項前瞻性研究[12]發(fā)現(xiàn)，認知功能正常的受試者隨著自然牙數(shù)的減少，認知功能評估得分顯著下降，尤其是計算能力維度的得分。擁有≥20顆牙齒(包括自然牙齒和人工牙齒)的受試者認知功能評估得分明顯高于擁有<20顆牙齒的受試者。因此，及時修復缺失牙齒是阻斷咀嚼功能減弱的關鍵，也是改善認知功能和延緩病情發(fā)展的早期干預手段之一[13]。

2.1.2 牙周病與認知障礙 研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，口腔狀況不佳，尤其是患有牙周疾病，會造成慢性外周炎癥，從而導致患者認知功能減退。Iwasaki等[16]研究包含179名社區(qū)老年受試者，5年的隨訪結果顯示，牙周炎癥[OR=3.58，95%CI(1.45,8.87)]、重度牙周炎[OR=1.05，95%CI(1.01,1.10)]與認知水平有相關性，牙周炎是輕度認知功能障礙的主要危險因素之一。最新研究[17]發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者認知功能障礙與牙周炎存在相關性，牙周炎可導致糖尿病患者認知功能減退。

2.1.3 咀嚼功能障礙與認知障礙 牙周炎癥導致的牙齒缺失可致患者咀嚼功能受損，咀嚼功能障礙對大腦造成結構和功能的改變，抑制海馬體的功能，導致視空間障礙和記憶障礙，從而增加認知功能下降和癡呆的患病風險[3,18]。一項基于7 029名受試者的橫斷面調(diào)查研究[19]發(fā)現(xiàn)，咀嚼功能下降與輕度認知功能障礙存在相關性[OR=3.24，95%CI(2.67,3.93)]，尤其在未佩戴義齒的受試者中，其咀嚼功能障礙與輕度認知功能障礙存在相關性[OR=3.97，95%CI(3.11,5.08)]。

2.1.4 齲齒與認知障礙 有研究[18]發(fā)現(xiàn)，老年癡呆的發(fā)生與齲齒≥3顆、齲齒數(shù)量、炎癥負擔等有較高的相關性。Chen等[20]對認知功能障礙、口腔自我護理能力及齲齒嚴重程度三者間的相關性進行探討顯示，在不調(diào)整口腔自我護理能力的情況下，社區(qū)老年人的認知功能與齲齒或殘根數(shù)量相關(P=0.003)，口腔自我護理能力受損的老年人群患齲齒的風險更高[RR=1.67, 95%CI(1.15,2.44)]。因此，提高老年人的口腔護理能力可有效減少齲齒的發(fā)生，從而降低認知障礙發(fā)生的風險。

2.1.5 口腔頜面部疼痛與認知障礙 口腔頜面部疼痛是老年認知障礙患者常見的臨床癥狀[18]。研究[18,21]表明，在患有慢性疼痛疾病的患者中認知障礙患病率較高，特別是注意力、記憶力和執(zhí)行功能的下降。Delwel等[22]對248例輕度認知障礙或癡呆患者進行口腔檢查顯示，50.3%的患者存在潛在的疼痛癥狀，認知障礙程度與患冠狀齲牙數(shù)(r=-0.238，P<0.001)、牙根數(shù)(r=-0.229，P=0.004)呈正相關。護理人員應該定期對患者進行口腔評估，及時采取相應護理措施，幫助患者緩解疼痛，促進舒適。

2.2 認知障礙是不良口腔健康狀況的危險因素 研究[3]結果提示，認知障礙患者的口腔健康狀況較認知正常老年人差。一方面，老年認知障礙患者由于認知功能和行為功能的減退，日常生活能力發(fā)生一定程度的減退，忽視或者無法自行常規(guī)的口腔衛(wèi)生護理，從而影響口腔健康狀況和導致已有的口腔疾病加重[18,23]。另一方面，長期服用抗癡呆藥物乙酰膽堿酯酶抑制劑和其他輔助用藥降低患者的唾液流速與緩沖能力，改變了口腔pH值，引起口腔干澀、軟組織損傷等不良反應，從而引起一系列的口腔健康問題，如牙周病、齲齒及牙齒缺失等[18]。研究[24]證實，認知障礙程度與日常口腔衛(wèi)生、菌斑積累和牙齦出血間存在相關性。因此，通過日?？谇恍l(wèi)生管理對預防和治療口腔疾病至關重要，有必要提高照護人員及家庭的支持與關注，提升照護者口腔干預的相關意識及能力。

3 老年認知障礙患者口腔健康照護的干預措施

3.1 口腔健康評估 研究[11]表明，評估老年認知障礙患者的口腔健康狀況及分析其影響因素，是實施有效口腔衛(wèi)生管理的關鍵所在。定期評估患者的口腔狀況，及時發(fā)現(xiàn)存在的口腔問題，可指導護理人員采取針對性的干預措施，進一步預防和改善口腔問題，提高患者的生活質(zhì)量[19,25]。在老年認知障礙患者中常用的口腔健康評估工具主要有口腔健康評估工具(oral health assessment tool,OHAT)、口腔評估指南(oral assessment guide,OAG)及修訂版口腔評估指南(revised oral assessment guide,ROAG)[3,26]?？谇唤】迪嚓P生活質(zhì)量評估工具包括老年口腔健康評價指數(shù)(geriatric oral health assessment index,GOHAI)、口腔健康影響程度量表(oral health impact profile,OHIP)及其改編的簡版口腔健康影響程度量表(oral health impact profile,OHIP-14)[3,26]。

3.2 口腔健康照護的教育

3.2.1 護理人員的教育和培訓 研究[27]發(fā)現(xiàn)，護理人員對老年認知障礙患者口腔照護認知存在不足，缺乏足夠的口腔衛(wèi)生保健知識。通過對護理人員提供口腔保健的相關教育和培訓，可促進護理人員對口腔護理知識的掌握，為老年認知障礙患者提供最佳的口腔照護干預。Weintraub等[28]研究顯示，向護理人員講授口腔健康狀況不佳的危害、演示牙齒和義齒清潔方法等，不僅提升了護理人員的知識水平，還有效減少老年認知障礙患者口腔牙菌斑的形成，改善其口腔衛(wèi)生狀況。最佳循證證據(jù)[13]指出，應該對護理人員開展全面的、以實踐為導向的教育和培訓，培訓內(nèi)容包括常見口腔疾病、口腔健康狀況篩查和評估工具、口腔照護護理技術及口腔照護產(chǎn)品的選擇等。

3.2.2 患者及照顧者的健康教育 老年認知障礙患者作為特殊的群體，其口腔照護需要照顧者協(xié)助完成，因此為照顧者提供口腔保健的健康教育和指導，使患者得到有效、專業(yè)的口腔照護是老年認知障礙患者口腔健康管理中重要的干預措施之一。Wu等[29]通過為老年認知障礙患者及照顧者提供全面的口腔衛(wèi)生指導，包括制定個性化的口腔護理措施、學習如何促進良好口腔衛(wèi)生的方法等，提升了患者及照顧者對口腔照護的認知。干預6個月后，顯著降低患者口腔牙菌斑指數(shù)和牙齦炎癥的發(fā)生，整體口腔健康狀況得到極大的改善。Knevel等[30]提出，提高照顧者自身的口腔健康狀況，能夠改善其照顧態(tài)度和提高實踐能力，對提高老年人認知障礙患者口腔健康狀況具有一定的幫助。

3.3 口腔護理干預 有效的口腔護理應考慮到口腔護理環(huán)境、對話的語氣、護理手法、口腔護理產(chǎn)品的選擇及口腔護理頻次等因素[3]。有研究[3]表明，對認知障礙患者在進行口腔護理時，應保持環(huán)境安靜，通過肯定且簡潔的對話與患者之間建立融洽的氛圍。在口腔護理產(chǎn)品選擇方面，應選擇柔軟的牙刷或牙線，含氟牙膏可有效預防齲齒的發(fā)生，建議認知障礙患者應該定期使用含氟牙膏[13]。Fjeld等[31]采用隨機對照研究方法，評價電動牙刷在解決老年認知障礙患者口腔問題方面的有效性。經(jīng)1年隨訪，證實電動牙刷可以有效改善該人群的口腔衛(wèi)生狀況。王崇等[32]研究發(fā)現(xiàn)，洗必泰沖洗液可以降低認知障礙患者的牙面菌斑指數(shù)和牙齦探診出血陽性檢出率，建議3%洗必泰沖洗液可作為患者口腔護理的首選護理液。王銀云[33]進行了有關老年認知障礙患者口腔護理的循證實踐研究，從口腔專職健康管理、員工培訓、口腔評估、口腔護理液及護理器具選擇及口腔科轉(zhuǎn)診等方面總結了16條最佳循證證據(jù)，為提高老年認知障礙患者的口腔干預效果及形成標準護理流程提供了一定的指導。但在證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化實踐過程中，護理人員需要評估所在醫(yī)療機構的臨床環(huán)境、分析證據(jù)應用的促進因素和障礙因素及結合患者的意愿等，有針對性地選擇相關證據(jù)，以科學的護理方法促進老年認知障礙患者的口腔健康。

以上提示，現(xiàn)有的研究缺乏針對不同認知功能人群口腔護理的具體方案及標準，因此根據(jù)認知能力不同，如何進行有效的口腔護理和相關指導有待進一步研究。研究者可借用遠程護理技術，如視頻、網(wǎng)絡平臺及手機應用程序等，提高老年人認知障礙患者口腔照護知識的普及率。同時建議護理人員與口腔專科、神經(jīng)內(nèi)科和康復科開展跨學科合作，深入對老年認知障礙患者口腔照護干預的研究，為患者或家庭照護者提供有效的、最佳的口腔照護與管理方案，從而提高患者的口腔健康水平，延緩認知功能衰退。

4 小結

老年認知障礙患者口腔健康狀況不佳，其與認知功能存在顯著相關性，對患者產(chǎn)生諸多不利影響。目前，國內(nèi)外關于老年認知障礙患者口腔健康照護和管理的相關性研究較為匱乏。關于該類人群的口腔現(xiàn)狀、口腔護理措施及相應的口腔健康指導多空泛且缺乏針對性，未能根據(jù)認知功能的劃分提供相應的分級護理。因此，如何改善老年認知障礙患者口腔健康狀況以及提供有效的護理干預措施和健康指導，是今后需要研究和解決的問題。希望未來更多的護理人員能夠關注老年認知障礙患者的口腔問題，建立多學科合作團隊，運用現(xiàn)有的理論模型框架，制定和實施最佳的綜合性口腔護理循證實踐方案，以促進老年認知障礙患者的口腔健康。