田飛,米元元,劉靜蘭,張蓉,郭慶,桂升敏,席祖洋,張凌云,楊路煥

(1.宜昌市中心人民醫(yī)院 急重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌 443003；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢430022；3.宜昌市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，湖北 宜昌 443000)

2016年美國(guó)危重病與腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)[1]和2018年歐洲危重病學(xué)會(huì)[2]均指出，重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)患者若腸道功能完好，首選鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition,EN)。由于重癥患者常伴隨不同程度的胃腸道功能障礙，EN過程中常出現(xiàn)過高的胃殘余量(gastric residual volume,GRV)[3-4]。GRV監(jiān)測(cè)可動(dòng)態(tài)地了解胃腸運(yùn)動(dòng)和EN耐受性狀況[5]。目前,臨床常使用注射器回抽胃液法監(jiān)測(cè)患者的GRV，其操作繁瑣、準(zhǔn)確度不高，且易造成患者腹脹、反流等并發(fā)癥[6]。近年來,有研究者將床邊超聲用于GRV監(jiān)測(cè)，均是小樣本、單中心研究，缺乏臨床循證依據(jù)。本研究檢索國(guó)內(nèi)外發(fā)表的重癥EN患者運(yùn)用超聲監(jiān)測(cè)GRV的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行Meta分析，旨在探討超聲監(jiān)測(cè)GRV的可行性、安全性及有效性，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員推薦更為科學(xué)、有效的GRV監(jiān)測(cè)方法。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索Cochrane library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL、知網(wǎng)、萬方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中關(guān)于重癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者胃殘余量監(jiān)測(cè)方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和類試驗(yàn)研究，時(shí)限為建庫至2020年12月，語言為中文和英文。中文檢索策略為：(“ICU”O(jiān)R“重癥”O(jiān)R“危重患者”)AND(“超聲”O(jiān)R“B超”)AND(“胃殘余量”O(jiān)R“胃殘留量”O(jiān)R“胃潴留量”)AND(“監(jiān)測(cè)”O(jiān)R“測(cè)量”O(jiān)R“評(píng)估”)。英文檢索詞為：(“ICU” OR “intensive care” OR “critical illness”)AND(“ultrasonics” OR “ultrasonic” OR “ultrasound”)AND(“residual volume” OR “volume,residual” OR “volumes,residual” OR “gastrie residual volume”)AND (“monitoring” OR “assessment” OR “evaluate”)AND(“randomized controlled trial” OR “randomized” OR “placebo”)。以主題詞和自由詞結(jié)合的檢索方式，并采用文獻(xiàn)追蹤法追溯納入?yún)⒖嘉墨I(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或類實(shí)驗(yàn)，語種為中文或英文。(2)研究對(duì)象為實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥患者，年齡≥18歲。(3)干預(yù)措施是試驗(yàn)組采用超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)患者的胃殘余量，對(duì)照措施是對(duì)照組采用注射器回抽法監(jiān)測(cè)患者的胃殘余量。(4)結(jié)局指標(biāo)：腹瀉發(fā)生率、反流發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、胃潴留發(fā)生率、腹脹發(fā)生率、嘔吐發(fā)生率、上消化道出血發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)中斷發(fā)生率、白蛋白水平、營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、吸入性肺炎發(fā)生率、操作時(shí)間。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表；(2)綜述、研究計(jì)劃書或案例報(bào)告等；(3)無結(jié)局指標(biāo)中的數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)不全或無法將數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化；(4)文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)C級(jí)。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，按標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)，提取數(shù)據(jù)后交叉核對(duì)，存在分歧由雙方協(xié)商討論，必要時(shí)與第3名研究者裁決。提取資料：作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、結(jié)局評(píng)測(cè)指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 參照Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)工具[7]對(duì)干預(yù)性研究進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)，每條目分“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、“不清楚”、“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”。當(dāng)文獻(xiàn)納入和質(zhì)量評(píng)價(jià)不一致時(shí)，與第3名研究者協(xié)商。文獻(xiàn)發(fā)生各種偏倚可能性很小，為A級(jí)；文獻(xiàn)發(fā)生偏倚可能性中度，為B級(jí)；文獻(xiàn)發(fā)生偏倚可能性高，為C級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.2 軟件行Meta分析。二分類變量以比值比(odds ratio,OR)為效應(yīng)指標(biāo)，連續(xù)變量以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference,SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，效應(yīng)量以點(diǎn)估計(jì)值和95%置信區(qū)間(95% confidence interval,95%CI)表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為研究具有同質(zhì)性(P>0.1、I2<50%)時(shí)，選用固定效應(yīng)模型，若研究間有異質(zhì)性(P<0.1、I2>50%)，選用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Stata12軟件進(jìn)行Egger’s檢驗(yàn)和非參數(shù)剪補(bǔ)法評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到358篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得223篇，閱讀文題、摘要及關(guān)鍵詞獲得文獻(xiàn)88篇，進(jìn)一步閱讀全文排除與研究?jī)?nèi)容不符、結(jié)局指標(biāo)不符、研究設(shè)計(jì)不符和無法獲取全文的文獻(xiàn)(73篇)，最終納入15篇文獻(xiàn)[8-22]。

2.2 納入研究文獻(xiàn)的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 15篇文獻(xiàn)均來源于中國(guó)，其中英文1篇、中文14篇；12篇隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)[8-19]，3篇類試驗(yàn)[20-22]；3篇質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)、12篇質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)，見表1。

表1 納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 胃腸道喂養(yǎng)不耐受的分析結(jié)果

2.3.1.1 腹瀉發(fā)生率 12篇[9-12,14-19,21,22]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者腹瀉發(fā)生率的影響，納入896例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.72、I2=0%，釆用固定效應(yīng)模型，OR=0.57，95%CI(0.38,0.85)，Z=2.74，P=0.006，超聲組患者的腹瀉發(fā)生率低于注射器回抽組，見圖1。

圖1 腹瀉發(fā)生率森林圖

2.3.1.2 反流發(fā)生率 9篇[8-10,12-14,16,18,19]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者反流發(fā)生率的影響，納入744例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.72、I2=0%，釆用固定效應(yīng)模型，OR=0.41，95%CI(0.25，0.66)，Z=3.67，P<0.001，超聲組患者反流發(fā)生率低于注射器回抽組，見圖2。

圖2 反流發(fā)生率森林圖

2.3.1.3 誤吸發(fā)生率 5篇[8-10,12-14]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者誤吸發(fā)生率的影響，納入514例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.82、I2=0%，釆用固定效應(yīng)模型，OR=0.49，95%CI(0.27，0.90)，Z=2.32，P=0.02，超聲組患者的誤吸發(fā)生率低于注射器回抽組，見圖3。

圖3 誤吸發(fā)生率森林圖

2.3.1.4 胃潴留發(fā)生率 3篇[11,15,17]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者胃潴留發(fā)生率的影響，納入180例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.71，I2=0%，釆用固定效應(yīng)模型，OR=0.34，95%CI(0.15，0.79)，Z=2.52，P=0.01，患者胃潴留發(fā)生率超聲組低于注射器回抽組，見圖4。

圖4 胃潴留發(fā)生率森林圖

2.3.1.5 腹脹發(fā)生率 3篇[12,15,21]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者腹脹發(fā)生率的影響，納入222例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.37、I2=0%，釆用固定效應(yīng)模型，OR=0.55，95%CI(0.26，1.19)，Z=1.51，P=0.13，兩組患者腹脹發(fā)生率無差異，見圖5。

圖5 腹脹發(fā)生率森林圖

2.3.1.6 嘔吐發(fā)生率 4篇[11,15,17,22]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者嘔吐發(fā)生率的影響，納入240例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.95、I2=0%，釆用固定效應(yīng)模型，OR=0.55，95%CI(0.24，1.26)，Z=1.42，P=0.16，兩組患者嘔吐發(fā)生率無差異，見圖6。

圖6 嘔吐發(fā)生率森林圖

2.3.1.7 上消化道出血發(fā)生率 6篇[11-12,15,17-19]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者上消化道出血發(fā)生率的影響，納入410例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.94，I2=0%，釆用固定效應(yīng)模型，OR=0.44，95%CI(0.18，1.06)，Z=1.84，P=0.07，兩組上消化道出血發(fā)生率無差異，見圖7。

圖7 上消化道出血發(fā)生率森林圖

2.3.2 臨床結(jié)局的分析結(jié)果

2.3.2.1 營(yíng)養(yǎng)中斷發(fā)生率 7篇[8-10,12,14,19,21]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)中斷發(fā)生率的影響，納入546例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.41,I2=1%，釆用固定效應(yīng)模型，OR=0.38，95%CI(0.24，0.61)，Z=4.03，P<0.001，超聲組患者營(yíng)養(yǎng)中斷發(fā)生率低于注射器回抽組，見圖8。

圖8 營(yíng)養(yǎng)中斷發(fā)生率森林圖

2.3.2.2 白蛋白水平 6篇[9-12,17,21]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者白蛋白水平的影響，納入446例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.47，I2=0%，釆用固定效應(yīng)模型，SMD=0.37，95%CI(0.18，0.56)，Z=3.85，P<0.001，超聲組患者白蛋白水平高于注射器回抽組，見圖9。

圖9 白蛋白水平森林圖

2.3.2.3 營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間 12篇[8,11,12,14-22]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間的影響，納入854例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.001,I2=88%，釆用隨機(jī)效應(yīng)模型，SMD=-2.10，95%CI(-2.60，-1.60)，Z=8.24，P<0.001，超聲組患者的營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間低于注射器回抽組，見圖10。

圖10 營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間的森林圖

2.3.2.4 吸入性肺炎發(fā)生率 4篇[12,15-17]評(píng)價(jià)了超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)吸入性肺炎發(fā)生率的影響，納入240例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.65，I2=0%，釆用固定效應(yīng)模型，OR=0.44，95%CI(0.19，1.05)，Z=1.85，P=0.06，兩組患者吸入性肺炎發(fā)生率無差異，見圖11。

圖11 吸入性肺炎發(fā)生率森林圖

2.3.3 操作時(shí)間 4篇[9-10,21-22]評(píng)價(jià)了超聲組與注射器回抽組在監(jiān)測(cè)GRV過程中的操作時(shí)間，納入326例，異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.001,I2=83%，釆用隨機(jī)效應(yīng)模型，OR=-0.87，95%CI(-1.45，-0.30)，Z=2.99，P=0.003，在監(jiān)測(cè)GRV操作時(shí)間上超聲組低于注射器回抽組，見圖12。

圖12 操作時(shí)間森林圖

2.4 異質(zhì)性分析 對(duì)異質(zhì)性較大的臨床結(jié)局指標(biāo)，如營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、操作時(shí)間，進(jìn)行異質(zhì)性分析。對(duì)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間,按監(jiān)測(cè)1次/4 h和其他時(shí)間行亞組分析顯示,監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)是影響營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間結(jié)果異質(zhì)性的來源(P=0.51，I2=0%)，見圖13；對(duì)操作時(shí)間采用逐一剔除法和亞組分析未能找到異質(zhì)性的來源，其原因可能是報(bào)道的文獻(xiàn)較少。

圖13 營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間亞組分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析 對(duì)觀察指標(biāo)行Egger’s發(fā)表偏倚分析，僅營(yíng)養(yǎng)中斷發(fā)生率有一定的發(fā)表偏倚(t=-4.41，P=0.007)，以剪補(bǔ)法對(duì)該指標(biāo)的發(fā)表偏倚進(jìn)行檢測(cè)，倒漏斗圖對(duì)稱性尚可，繪制剪補(bǔ)圖后附加輪廓線無缺失文獻(xiàn)，提示未出現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量分析 15篇文獻(xiàn)均為國(guó)內(nèi)研究，其中1篇發(fā)表于國(guó)外期刊。由于超聲屬于醫(yī)療影像學(xué)范疇，我國(guó)護(hù)士培養(yǎng)中，未將影像學(xué)納入護(hù)理培訓(xùn)課程。近5年，重癥超聲在ICU護(hù)理中的應(yīng)用不斷普及，但由于受到超聲技術(shù)、設(shè)備等的限制，未全面推廣。2016 年美國(guó)危重病與腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南不再將GRV的監(jiān)測(cè)作為常規(guī)護(hù)理[1]，但作為ICU，監(jiān)測(cè)GRV仍然至關(guān)重要?！吨匕Y患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[23]中也明確給出推薦意見：建議對(duì)重癥患者實(shí)施胃殘余量監(jiān)測(cè)，至少1次/4 h。這可能是導(dǎo)致國(guó)外研究匱乏、國(guó)內(nèi)研究較多的因素之一。15篇文獻(xiàn)的研究對(duì)象均有明確的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，3篇文獻(xiàn)[20-22]屬于類實(shí)驗(yàn)研究，因此在隨機(jī)分組、盲法實(shí)施、分配隱藏環(huán)節(jié)不適合，但文獻(xiàn)質(zhì)量均為A級(jí)；13篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中均描述了隨機(jī)分組方法，均報(bào)道了數(shù)據(jù)資料的完整性和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，并比較了研究對(duì)象的年齡、性別、胃殘余量監(jiān)測(cè)方法和監(jiān)測(cè)頻率等，研究設(shè)計(jì)方法正確，數(shù)據(jù)資料分析完整，研究過程未具體闡述，整體質(zhì)量尚可。

3.2 超聲監(jiān)測(cè)GRV可降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率 為了有效調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案和評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)效果，有研究[24-25]建議對(duì)EN重癥患者常規(guī)進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)。臨床上常采用注射器抽吸法來監(jiān)測(cè)GRV以推進(jìn)EN的實(shí)施，此操作過程要中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，增加了胃腸道污染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增加患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)。由于注射器抽吸過程中，可能因牽拉鼻胃管而導(dǎo)致管道移位或異位。鼻胃管的移位，使得患者發(fā)生誤吸和消化吸收不良的風(fēng)險(xiǎn)大大提高[26]。本研究Meta結(jié)果顯示，采用超聲進(jìn)行GRV監(jiān)測(cè)患者的腹瀉發(fā)生率、誤吸發(fā)生率、反流發(fā)生率、胃潴留發(fā)生率均顯著低于注射器回抽組(均P<0.05)，說明運(yùn)用超聲監(jiān)測(cè)患者GRV能顯著降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者并發(fā)癥的發(fā)生率，其主要原因是超聲進(jìn)行GRV評(píng)估過程中，避免了EN中斷和胃腸道的污染。

3.3 超聲監(jiān)測(cè)GRV可改善重癥患者的營(yíng)養(yǎng)結(jié)局 ICU營(yíng)養(yǎng)中斷的原因主要為不可預(yù)期的操作，如氣管插管、氣道纖支鏡檢查、床邊胸片、醫(yī)護(hù)人員交接班期間、患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間等，這些均會(huì)導(dǎo)致患者喂養(yǎng)不足，進(jìn)而延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間[27]。超聲作為無創(chuàng)的監(jiān)測(cè)技術(shù)，僅需患者采取右側(cè)臥位，將凸陣探頭放置在劍突下即可觀測(cè)到胃竇。整個(gè)操作過程中，不需要停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在一定程度上減少了營(yíng)養(yǎng)中斷發(fā)生的頻率。本研究結(jié)局指標(biāo)中的營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)時(shí)間、操作時(shí)間、營(yíng)養(yǎng)中斷發(fā)生率和白蛋白水平結(jié)果顯示，超聲組顯著優(yōu)于注射器回抽組(均P<0.05)，說明超聲監(jiān)測(cè)GRV能更早達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

4 小結(jié)

隨著床旁超聲在重癥病房的廣泛應(yīng)用，其在監(jiān)測(cè)GRV過程中可實(shí)時(shí)、快速獲取結(jié)果，可更加精確指導(dǎo)EN的實(shí)施，幫助患者更早地達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防潛在的風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床推廣應(yīng)用。目前，護(hù)士還缺乏對(duì)超聲規(guī)范化的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在實(shí)施GRV監(jiān)測(cè)過程中仍存在不完善的地方，還需進(jìn)一步臨床探索。