甄玉杰 苗范 鄧銘濤 司鋒剛

醫(yī)院績(jī)效工作通常需要在崗作業(yè)。突如其來的疫情，封城和居家隔離式的防范，打亂了人們正常生活和工作的節(jié)奏。醫(yī)院績(jī)效管理工作的持續(xù)進(jìn)行，有利于及時(shí)反映醫(yī)院在非常時(shí)期的運(yùn)營(yíng)實(shí)況，能夠直接影響管理者的決策，能影響到身處疫情風(fēng)險(xiǎn)中的醫(yī)務(wù)人員的薪酬發(fā)放，進(jìn)而影響國(guó)家對(duì)抗擊疫情政策的落實(shí)。我們通過探討績(jī)效部門與醫(yī)院信息等部門的相互合作，從而制定醫(yī)院績(jī)效工作的應(yīng)急策略，借助遠(yuǎn)程技術(shù)工具，把績(jī)效業(yè)務(wù)的操作場(chǎng)景由原來的在崗作業(yè)轉(zhuǎn)到互聯(lián)網(wǎng)或手機(jī)APP的遠(yuǎn)程控制上，為醫(yī)院疫情期間的線上辦公提供了實(shí)踐參考。

1 醫(yī)院績(jī)效工作的主要內(nèi)容

1.1 績(jī)效工資的計(jì)算

醫(yī)院績(jī)效通常以自然月按核算單元展開計(jì)算，基于相對(duì)價(jià)值比率（resource based relative value scale, RBRVS）績(jī)效的公式模型如下：績(jī)效工資={[(工作量點(diǎn)數(shù)+服務(wù)量×服務(wù)系數(shù))×點(diǎn)單價(jià)]-成本}×KPI分值。

其中，工作量點(diǎn)數(shù)和服務(wù)量分別從質(zhì)與量的關(guān)系上相互平衡；服務(wù)系數(shù)和點(diǎn)單價(jià)是用歷史數(shù)據(jù)按專業(yè)科系進(jìn)行測(cè)定和調(diào)優(yōu)的參數(shù)值，并“固化”到RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)程序的規(guī)則引擎中[1]。

1.1.1 工作量點(diǎn)數(shù)的生成

RBRVS績(jī)效應(yīng)用的核心是一個(gè)本土化了的RBRVS價(jià)表字典，每個(gè)項(xiàng)目分值（俗稱“項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)”）結(jié)合工作量項(xiàng)目數(shù)量便生成了工作量點(diǎn)數(shù)，一般如下：工作量點(diǎn)數(shù)=工作量項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)。

工作量項(xiàng)目數(shù)量是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)價(jià)表產(chǎn)生的收費(fèi)明細(xì)數(shù)據(jù)，在剔除藥品、計(jì)價(jià)材料后通過HIS進(jìn)行抽取，對(duì)抽出的數(shù)據(jù)參照醫(yī)院其他系統(tǒng)，如RIS、EMR、HPR等標(biāo)記出相應(yīng)的診療信息，故可以理解為是加載了醫(yī)療服務(wù)過程的收費(fèi)明細(xì)數(shù)據(jù)，其涵蓋了從醫(yī)囑開立到執(zhí)行，從項(xiàng)目記賬到物流的全過程，這是一個(gè)數(shù)據(jù)的建模過程[2]，幾乎是整個(gè)HIS記賬數(shù)據(jù)的鏡像，形成了類似于數(shù)據(jù)倉庫的RBRVS績(jī)效數(shù)據(jù)集。

1.1.2 成本數(shù)據(jù)的歸集和分?jǐn)?/p>

成本分可控成本和不可控成本?？煽爻杀臼枪芸刂攸c(diǎn)，包括不計(jì)價(jià)的衛(wèi)生及化驗(yàn)材料，辦公、被服、五金及維修費(fèi)用，水、電、汽暖及洗衣、物業(yè)費(fèi)用等。不可控成本一般包括人力成本、固定資產(chǎn)及設(shè)備折舊、房屋使用支出等。對(duì)成本數(shù)據(jù)的處理是根據(jù)醫(yī)療過程中工作量與成本的配比關(guān)系，按照“誰收益誰承擔(dān)”的原則，將各核算單元發(fā)生的成本進(jìn)行歸集和分?jǐn)偂?/p>

RBRVS績(jī)效管理程序從行政后勤各部門的信息化業(yè)務(wù)系統(tǒng)中采集數(shù)據(jù)，按上述規(guī)則進(jìn)行成本數(shù)據(jù)的歸集與分?jǐn)?。在遇到手工?bào)表數(shù)據(jù)時(shí)，還需要工作人員轉(zhuǎn)錄到RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)中，故成本數(shù)據(jù)的來源不一，加工、提取和匯總過程繁瑣復(fù)雜。

1.1.3 服務(wù)量和關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)

服務(wù)量是指各種服務(wù)人次，是在一個(gè)正常的診療過程中，對(duì)已產(chǎn)生收費(fèi)的項(xiàng)目數(shù)據(jù)，按照一定規(guī)則進(jìn)行的量的統(tǒng)計(jì)，包括門、急診人次，出院人次，手術(shù)及麻醉人次和檢查人次，因而與傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計(jì)口徑不相一致。關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)（key performance indicator, KPI）是醫(yī)院在服務(wù)、效率等方面對(duì)臨床科室的評(píng)價(jià)，如臨床路徑的應(yīng)用、三四級(jí)手術(shù)的完成；抗菌藥物、藥占比和耗占比的管控；患者的滿意度和對(duì)科研、教育的考核等。KPI數(shù)據(jù)以百分比分值的形式參與績(jī)效計(jì)算，發(fā)揮著重要的杠桿調(diào)節(jié)作用。

1.2 數(shù)據(jù)審核校驗(yàn)與績(jī)效計(jì)算發(fā)放

醫(yī)院績(jī)效工作圍繞著核算單元展開，核算單元可以是專業(yè)科室、醫(yī)療責(zé)任組，也可以是護(hù)理單元，其為能夠獨(dú)立提取工作量、成本及考核指標(biāo)，承擔(dān)醫(yī)、教、研的責(zé)任主體?？?jī)效工作人員每月通過RBRVS績(jī)效管理程序?qū)ぷ髁奎c(diǎn)數(shù)、服務(wù)量和成本進(jìn)行計(jì)算，參考KPI指標(biāo)分值共同形成績(jī)效工資，經(jīng)審核后完成發(fā)放，見圖1。

圖1 RBRVS績(jī)效內(nèi)容

2 疫情期間醫(yī)院績(jī)效工作的開展

2.1 面臨的困難和問題

由于RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)庫、業(yè)務(wù)邏輯組件及程序均部署于醫(yī)院的內(nèi)網(wǎng)服務(wù)器，因此，需要工作人員在單位現(xiàn)場(chǎng)對(duì)其進(jìn)行操作，其數(shù)據(jù)處理量大，尤其是對(duì)成本數(shù)據(jù)的處理繁瑣復(fù)雜，操作用時(shí)較長(zhǎng)。面對(duì)突如其來的疫情，醫(yī)院管理者更需要績(jī)效數(shù)據(jù)反映運(yùn)營(yíng)實(shí)況，為落實(shí)國(guó)家抗疫政策和激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性及時(shí)決策。因此，績(jī)效工作人員如何在居家隔離的情況下保證工作的順利進(jìn)行是他們直接面臨的問題。

2.2 應(yīng)對(duì)措施和方法

績(jī)效部門與醫(yī)院信息等部門制定應(yīng)急工作策略，借助遠(yuǎn)程工具對(duì)RBRVS績(jī)效管理系統(tǒng)進(jìn)行操作，通過企業(yè)微信平臺(tái)完成線上審核，利用電子銀行企業(yè)賬戶客戶端進(jìn)行績(jī)效工資的發(fā)放，把原來需要在崗處理的任務(wù)轉(zhuǎn)到互聯(lián)網(wǎng)或手機(jī)APP的遠(yuǎn)程操作上，見圖2。

圖2 疫情期間對(duì)績(jī)效數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程應(yīng)急操作模式

2.2.1 對(duì)績(jī)效數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程應(yīng)急操作

在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)物理隔離的情況下，設(shè)定類似于外網(wǎng)接入?yún)^(qū)的操作域[4]。網(wǎng)管人員將一臺(tái)指定賦權(quán)的、裝配雙網(wǎng)卡的高性能PC充當(dāng)前置機(jī)，做好操縱系統(tǒng)補(bǔ)丁檢查安裝和殺毒升級(jí)，通過腳本配置臨時(shí)靜態(tài)路由，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外網(wǎng)的同時(shí)互訪。允許績(jī)效人員在監(jiān)管下借助遠(yuǎn)程工具即采用TeamViewer進(jìn)行操作，Team Viewer是一款在任何防火墻和NAT代理的后臺(tái)用于遠(yuǎn)程控制、桌面共享和文件傳輸?shù)能浖5]，用其可透過指定設(shè)備對(duì)內(nèi)網(wǎng)績(jī)效數(shù)據(jù)庫服務(wù)器進(jìn)行操作，最終完成績(jī)效計(jì)算。

2.2.2 績(jī)效結(jié)果發(fā)布與工資發(fā)放操作

在完成當(dāng)期績(jī)效核算的線上操作，績(jī)效工資結(jié)果經(jīng)政策調(diào)整后發(fā)布。工資數(shù)據(jù)由績(jī)效人員通過企業(yè)微信轉(zhuǎn)給會(huì)計(jì)人員，后者用電子銀行的企業(yè)賬戶客戶端完成發(fā)放。網(wǎng)管人員重啟前置機(jī)，手動(dòng)運(yùn)行路由腳本，斷開內(nèi)外網(wǎng)的連通，對(duì)TeamViewer遠(yuǎn)程工具或修改密碼或直接刪除?？?jī)效用戶是臨床一線醫(yī)務(wù)人員，他們?nèi)缤郧耙粯?，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)用自己的賬戶查看績(jī)效考核及發(fā)放結(jié)果。

2.3 對(duì)績(jī)效結(jié)果的影響及調(diào)整

按照應(yīng)急的統(tǒng)一部署和屬地化管理原則，對(duì)疑似病人的排查和收治基本放在了基層指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。而我院在疫情發(fā)生期間，既要肩負(fù)派出醫(yī)療隊(duì)支援抗疫的任務(wù)，又要承擔(dān)守土防疫和日常工作的重責(zé)。為控制傳染，醫(yī)院要減少收治病人密度，應(yīng)對(duì)疫情還需騰空部分科室以備隨時(shí)征用，故導(dǎo)致醫(yī)院業(yè)務(wù)量及收入銳減，醫(yī)療成本增加，科室間工作量差異加大。如新冠肺炎患者多需CT檢查，醫(yī)學(xué)影像科雖然工作量有所降低，但其防護(hù)用品領(lǐng)用量卻很大。另外，因衛(wèi)生耗材用量激增，科室停診改建等原因，也導(dǎo)致原定的KPI指標(biāo)無法完成，這些情況必然會(huì)影響到當(dāng)期的績(jī)效結(jié)果。以2020年第一季度為例，醫(yī)院外派醫(yī)療隊(duì)5個(gè)批次，診療人次同比下降約30%，出院人數(shù)同比下降約40%，工作量項(xiàng)目核算收入同比下降約36%，但工作量項(xiàng)目核算支出卻僅下降約0.7%，見表1。

表1 第一季度工作量項(xiàng)目核算收入與支出同期比較(%)

鑒于以往的績(jī)效考核與目前所面臨的問題，結(jié)合疫情現(xiàn)狀、醫(yī)院財(cái)力等因素，依據(jù)國(guó)家政策，參考科室工作量，向抗疫關(guān)鍵崗位傾斜分配，體現(xiàn)公立醫(yī)院對(duì)職工、對(duì)社會(huì)的責(zé)任擔(dān)當(dāng)[3]。醫(yī)院第一季度的績(jī)效結(jié)果在不考慮KPI分值的情況下大幅降低，后經(jīng)政策干預(yù)調(diào)整，全院績(jī)效工資同比還是下降了約37%，但當(dāng)期增發(fā)約108%，見表2。

表2 第一季度績(jī)效工資調(diào)整后發(fā)放情況(%)

3 對(duì)遠(yuǎn)程績(jī)效操作的效果評(píng)價(jià)

3.1 遠(yuǎn)程應(yīng)急操作方式簡(jiǎn)便有效

疫情期間，通過改變以往醫(yī)院績(jī)效需要在崗工作的作業(yè)方式，借助遠(yuǎn)程工具，把操作由線下轉(zhuǎn)到線上，實(shí)踐證明這種遠(yuǎn)程應(yīng)急的操作方式簡(jiǎn)便有效，其優(yōu)點(diǎn)是能在嚴(yán)格執(zhí)行隔離政策的條件下，保證醫(yī)院績(jī)效工作任務(wù)的順利完成。

3.2 借助企業(yè)微信實(shí)現(xiàn)移動(dòng)辦公

早在疫情來臨之前，醫(yī)院IT部門就借助騰訊的企業(yè)微信，建立起醫(yī)院企業(yè)微信群，旨在跨部門協(xié)調(diào)辦公。這是集微信通訊、日程會(huì)議、文檔微盤、審批匯報(bào)等功能于一體的手機(jī)辦公管理軟件，其安全性達(dá)到了銀行級(jí)別的加密水平。疫情期間，績(jī)效人員用此完成跨部門手工資料的收集和審核處理、績(jī)效結(jié)果的審批和匯報(bào)等項(xiàng)工作，實(shí)踐證明這種方法行之有效。

3.3 線上線下操作的差異性體現(xiàn)

疫情改變了醫(yī)院績(jī)效工作人員多年養(yǎng)成的工作習(xí)慣，使他們的工作環(huán)境、操作方式等發(fā)生變化，團(tuán)隊(duì)心理變?nèi)酰c其他處室溝通協(xié)調(diào)性變差，這些都需要工作人員去學(xué)習(xí)適應(yīng)和探索方法。另外，遠(yuǎn)程績(jī)效操作雖然能夠滿足工作任務(wù)，但在技術(shù)上所采用配置靜態(tài)路由的方式，以及在工作人員監(jiān)管下借用TeamViewer遠(yuǎn)程工具的操作方法，其安全性也有待商榷，見表3。

表3 績(jī)效操作線下與線上的差異性對(duì)比

4 對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)的啟示

4.1 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)急體系

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的深入，各醫(yī)院建立起信息應(yīng)急預(yù)案，這在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中也有所要求。但預(yù)案往往只針對(duì)突發(fā)的技術(shù)性故障，如網(wǎng)絡(luò)中斷、服務(wù)器損壞等導(dǎo)致醫(yī)院系統(tǒng)癱瘓而進(jìn)行的應(yīng)急和響應(yīng)，卻對(duì)突發(fā)的、全域性的公共事件，如本次疫情導(dǎo)致的隔離和遠(yuǎn)程辦公缺乏方案，后者的特點(diǎn)是醫(yī)院信息系統(tǒng)并未遭遇物理破壞，但卻因社會(huì)突發(fā)重大事件而影響其正常的運(yùn)行與操作，對(duì)此，需要完善醫(yī)院信息系統(tǒng)的應(yīng)急體系。

4.2 滿足醫(yī)院網(wǎng)上辦公需求

此次突發(fā)疫情加速了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展，國(guó)家有關(guān)部委也因勢(shì)利導(dǎo)，迅速密集地出臺(tái)了相關(guān)鼓勵(lì)政策和指導(dǎo)意見，全國(guó)各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛從線下轉(zhuǎn)到線上為人民健康提供服務(wù)[6]。在關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的同時(shí)，也要關(guān)注醫(yī)院網(wǎng)上辦公的需求，把醫(yī)院管理由原來的在崗作業(yè)，轉(zhuǎn)到互聯(lián)網(wǎng)或手機(jī)APP的遠(yuǎn)程操作上，未雨綢繆，規(guī)劃好遠(yuǎn)程工作策略，制定好解決好方案，用技術(shù)手段服務(wù)醫(yī)院管理，以加快醫(yī)院發(fā)展。

4.3 疫情時(shí)期績(jī)效信息化建設(shè)設(shè)想

根據(jù)按自然月進(jìn)行績(jī)效核算的業(yè)務(wù)特點(diǎn)，把整個(gè)RBRVS績(jī)效數(shù)據(jù)庫拆分為核算后的歷史數(shù)據(jù)和當(dāng)月的待核算數(shù)據(jù)兩個(gè)集合。當(dāng)待核算數(shù)據(jù)集部署在內(nèi)網(wǎng)服務(wù)器上時(shí)，績(jī)效人員可通過VPN網(wǎng)關(guān)操作，遠(yuǎn)程啟動(dòng)院內(nèi)績(jī)效軟件的指令調(diào)用，傳輸程序自動(dòng)引導(dǎo)完成計(jì)算，結(jié)果經(jīng)匯報(bào)確認(rèn)后發(fā)布。核算后歷史數(shù)據(jù)集有兩種部署方案，一是存放在內(nèi)網(wǎng)服務(wù)器，通過網(wǎng)閘的信息擺渡，為績(jī)效用戶提供數(shù)據(jù)查詢和結(jié)果推送服務(wù)；二是存放于企業(yè)云服務(wù)器，通過連接云服務(wù)器的醫(yī)院前置機(jī)，經(jīng)過打包壓縮、加密上傳、驗(yàn)證解密和導(dǎo)入等過程上傳數(shù)據(jù)，由聯(lián)盟區(qū)塊鏈確認(rèn)其真實(shí)性不被篡改，云端績(jī)效程序?yàn)榭?jī)效用戶提供數(shù)據(jù)查詢和結(jié)果推送服務(wù)。