周詩晶 謝維 杜婉 鄭瑤 李緒貴

由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2, SARS-CoV-2)所導(dǎo)致的急性呼吸道傳染病肆虐全球[1]，世界衛(wèi)生組織(WHO)將其導(dǎo)致的肺炎命名為Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)，我國衛(wèi)生健康委員會將其命名為新型冠狀病毒肺炎[2-3]。我院作為湖北省一家中西醫(yī)結(jié)合骨科?？漆t(yī)院，2020年1月底被指定為武漢市第3批收治新冠肺炎患者的定點醫(yī)院。針對突如其來的新冠肺炎疫情，我院借鑒了2003年北京某些綜合性醫(yī)療機構(gòu)在SARS期間的管理經(jīng)驗，從多個方面著力開展醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化實踐探索，迅速完成了感染病區(qū)建制、全院人員培訓(xùn)考核、各項疫情時期的工作流程、疫情數(shù)據(jù)報告機制、質(zhì)量管控標(biāo)準和組織以及應(yīng)急處置體系，暢通了醫(yī)、護、藥、技、管理與工勤保障相關(guān)通道，提升了全院職工的協(xié)同合作能力，確保了患者救治工作的圓滿完成。

1 實踐背景

我院是湖北省第一家三級中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，以診療骨科疾病見長，醫(yī)院設(shè)有綜合內(nèi)科和綜合外科，但沒有獨立設(shè)置呼吸系統(tǒng)疾病專業(yè)和重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)，相較于其他大型綜合性三級醫(yī)院，骨科?？茖嵙^強，但在傳染病的防控、診療方面的實力與經(jīng)驗卻有所不足。如何在疫情時期使專業(yè)不同、特長各異的醫(yī)務(wù)工作者為患者提供高效率、同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院管理者必須解決的難題。因此，探索疫情下醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化成為?？漆t(yī)院必然的選擇。醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化是指醫(yī)療服務(wù)的手段和方法日益趨同，使得服務(wù)特性差距縮小[4]。在武漢市新冠肺炎疫情日趨嚴重、各屬地醫(yī)療機構(gòu)救治壓力日趨嚴峻的情況下，全院所有參與新冠肺炎患者收治工作的醫(yī)務(wù)人員在短期內(nèi)實現(xiàn)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)勢在必行。

1.1 同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)是患者的迫切需求

新冠肺炎疫情導(dǎo)致武漢地區(qū)醫(yī)療資源緊缺，新冠肺炎患者在特殊時期無法自主選擇醫(yī)療機構(gòu)，加之對未知疾病的恐懼，使得新冠肺炎患者對于收治醫(yī)院有很高的要求?；颊咴诙c醫(yī)院的不同病區(qū)就診，希望能得到同質(zhì)化的醫(yī)療護理服務(wù)，并且感受到相同的文化氛圍[5]。

1.2 同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)務(wù)人員的迫切需求

新冠肺炎是一種新型急性傳染病，其流行病學(xué)特點、臨床特征、診斷和鑒別、治療方案及疾病預(yù)后都處于邊診療邊探索的階段。在收治新冠肺炎患者的過程中，不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員也需要不斷提高對疾病的認識，統(tǒng)一診療規(guī)范，方能用同質(zhì)化的臨床專業(yè)技術(shù)去戰(zhàn)勝疫情，提供同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。

1.3 同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院綜合管理的迫切需求

同質(zhì)化是指在統(tǒng)一的衡量標(biāo)準下，質(zhì)量無顯著差異。它涵蓋的范疇主要包含同品質(zhì)的醫(yī)院文化、核心價值、醫(yī)療、護理、服務(wù)等[6]。作為地處疫情風(fēng)暴中心的武漢三級公立醫(yī)院，我院不僅要完成公立醫(yī)院的社會公益職責(zé)，還要管控運行成本、保障醫(yī)院正常運作。在此雙重壓力下，只有在各病區(qū)進行同質(zhì)化醫(yī)療質(zhì)量管理，才能使醫(yī)院管理者在流程管理、成本管控、人力資源儲備與分配、設(shè)施設(shè)備物資采購與消耗等方面，作出精準預(yù)判，進行高效管控和精準施策。

2 具體措施

2.1 組建同質(zhì)化的病區(qū)診療團隊

在組建病區(qū)團隊之時，考慮到新冠肺炎的診療范疇為呼吸道傳染病和重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，而我院多數(shù)醫(yī)生為骨科專業(yè)，因此存在對呼吸系統(tǒng)疾病診療經(jīng)驗不足的問題。由于新冠肺炎是一種以呼吸道傳播為主、累及全身多臟器功能的疾病，新冠肺炎患者的治療不僅需要傳染病、呼吸科專業(yè)技術(shù)人員，還需要重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、外科等多學(xué)科協(xié)作。因此，組建感染病區(qū)醫(yī)護團隊時，采取以綜合內(nèi)科專業(yè)技術(shù)人員為骨干，以骨科、中醫(yī)科、外科人員為基礎(chǔ)，麻醉科人員為支撐的人員配置方式，更充分地在臨床上運用中西醫(yī)結(jié)合的診療手段。另外，在物資調(diào)配方面，為每個感染病區(qū)配置同樣的防護物資及醫(yī)療設(shè)備，如文丘里面罩、呼吸機、心電監(jiān)護系統(tǒng)等，以保障每個診療單元的正常運轉(zhuǎn)，為新冠肺炎患者的救治工作構(gòu)建了同質(zhì)化的基礎(chǔ)質(zhì)量平臺。

2.2 構(gòu)建同質(zhì)化的質(zhì)控運行體系

為了實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化的管理，醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會根據(jù)新組建的科室人員情況，指派專業(yè)能力強、經(jīng)驗豐富的業(yè)務(wù)技術(shù)骨干作為科室質(zhì)量管理人員，組建醫(yī)療質(zhì)量控制管理團隊，明確各級管理人員與質(zhì)控員職責(zé)，細化質(zhì)控活動記錄臺賬與內(nèi)容，方便對照督促、執(zhí)行。醫(yī)院質(zhì)控部門的管理人員，定期利用信息系統(tǒng)采集感染病區(qū)里高齡、多發(fā)基礎(chǔ)疾病、病情進展迅速、報告危急值等患者的信息，及時分析、研判并提出質(zhì)量與安全改進意見，以PPT的形式反饋給各病區(qū)診療團隊，讓臨床醫(yī)務(wù)人員了解診療行為當(dāng)中存在的主要問題及改進措施，真正達到臨床科室質(zhì)量控制的同質(zhì)化管理。

因傳染病感染控制要求，各臨床病區(qū)均實行“三區(qū)兩通道”區(qū)域布局，嚴格執(zhí)行消毒隔離的各項規(guī)定，從根本上解決了醫(yī)院職工與患者之間的交叉感染問題[7-8]。但這也為質(zhì)量管控工作帶來一些不便和阻隔。為了保證醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實，醫(yī)院強化了病區(qū)責(zé)任人負責(zé)制，明確了主任、護士長在醫(yī)療、護理工作中的關(guān)鍵作用。在醫(yī)療核心制度的執(zhí)行方面，突出強調(diào)疫情期間“四個不變”，即：值班交接班制度不變、首診負責(zé)制不變、三級醫(yī)師查房制度不變、病例會診及討論制度不變。在這種醫(yī)療管理模式下，各病區(qū)、各層級、各班次的醫(yī)務(wù)人員對患者的重點檢查結(jié)果、重點病情變化、重點治療方案進行交接，切實做到心中有數(shù)，也增加了患者的安全感和信任度，安撫了他們的焦慮和恐懼情緒。

2.3 建立同質(zhì)化的質(zhì)控標(biāo)準

在醫(yī)院防控疫情初始階段，質(zhì)控部門建立了適合全院各病區(qū)的一套感染科質(zhì)量與安全控制標(biāo)準，建立了統(tǒng)一的質(zhì)量檢查表格和查驗流程，并要求各病區(qū)按標(biāo)準逐步進行完善。按照這套標(biāo)準，管理部門能夠便捷地查看各病區(qū)之間的醫(yī)療質(zhì)量差距，全面地檢驗各項規(guī)章制度是否貫徹落實，評價工作流程是否合理通暢，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，從而督促質(zhì)控管理不到位的病區(qū)積極改進。質(zhì)控部門圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全的目標(biāo)，每月對臨床、醫(yī)技、門診科室進行現(xiàn)場檢查，保障關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，加強重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理。尤其在病案質(zhì)量方面，醫(yī)務(wù)管理部門在新冠肺炎救治工作之初就緊急建立了收治新冠肺炎患者專用的中醫(yī)病案模板，除了普通病案必備的內(nèi)容之外，還涵蓋了流行病學(xué)史、患者詳細信息、核酸檢測結(jié)果等，方便及時進行網(wǎng)報、追蹤，以及后期進行相關(guān)分析、總結(jié)、反饋，充分發(fā)揮各科室病案質(zhì)控小組骨干的作用，協(xié)助主任把好質(zhì)量關(guān)。

2.4 強化同質(zhì)化的培訓(xùn)與考核

針對醫(yī)療工作需要，在國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[9]基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院實際診療條件，及時并跟進編制、更新本院的《新冠肺炎診療方案》，有針對性地安排診療方案、感控方案、病案書寫等專業(yè)培訓(xùn)，以及心肺復(fù)蘇、心電圖、呼吸機等操作技能的培訓(xùn)及考核，還包括新冠肺炎防控指南理論知識，以及戴口罩和手套，正確洗手及手消毒，穿脫防護服，接觸患者血液、體液、分泌物、嘔吐物等方面的技能培訓(xùn)。培訓(xùn)采用線上和線下相結(jié)合、全員與重點相結(jié)合的方式，并建立“科室普考—重點必考”的考核評價體系，考核合格后由相關(guān)管理部門統(tǒng)一頒發(fā)疫時上崗證，方可進入臨床從事新冠肺炎醫(yī)療服務(wù)工作。另外，隨著醫(yī)學(xué)界對于新冠病毒特性認識的逐步加深，以及醫(yī)院不同時期救治任務(wù)的變化，管理部門也緊跟步伐，及時組織各級、各類醫(yī)護人員進行同質(zhì)化的強化培訓(xùn)和考核，不斷優(yōu)化新冠肺炎診療方案，改進各項工作流程，提升救治能力，促進醫(yī)療服務(wù)水平同質(zhì)化[10-11]。

2.5 優(yōu)化日常醫(yī)療工作流程

醫(yī)院在改造為新冠肺炎定點救治醫(yī)院時，強調(diào)科學(xué)規(guī)范管理，根據(jù)醫(yī)院實際情況重塑、優(yōu)化了日常醫(yī)療、護理工作流程，暢通了重點環(huán)節(jié)的銜接。相關(guān)管理部門制定了新冠肺炎患者入院流程、出院流程、會診流程、檢驗標(biāo)本采集送檢流程、放射科檢查報告流程、隨訪流程、門診復(fù)查流程等。在嚴格遵守感控制度的前提下，力求使工作各個環(huán)節(jié)操作性強、簡潔明確、易行有效，既減少交叉感染的風(fēng)險，又提高工作效率。

2.6 建立多學(xué)科聯(lián)合會診模式

新冠肺炎疫情期間，由醫(yī)務(wù)部牽頭建立新冠肺炎多學(xué)科聯(lián)合會診制度。只要疑難、危重患者病情需要，臨床科室提出申請，均能得到包括綜合內(nèi)科、影像科、檢驗科、急診科、中醫(yī)科、麻醉科等多學(xué)科專家的集體會診。通過多學(xué)科團隊協(xié)作(multi disciplinary team, MDT)模式將院內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中起來，及時解決疑難、危重病例的診療問題，以提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和安全。

2.7 提供深入臨床的藥師服務(wù)

醫(yī)院藥學(xué)部在疫情期間加強了合理用藥處方審核，實現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)下沉臨床一線。藥師通過現(xiàn)場或線上遠程指導(dǎo)的方式，指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員提高合理用藥、辯證用藥的水平，并在后期將藥師服務(wù)延伸至出院患者回訪群中，以提供康復(fù)期的用藥指導(dǎo)，滿足患者的健康需求。

2.8 運用同質(zhì)化的路徑管理

醫(yī)院質(zhì)控部門根據(jù)國家版診療方案建立了新冠肺炎診療的臨床路徑模板，實現(xiàn)統(tǒng)一的診療路徑管理模式，使具有同種健康問題和健康需求的新冠肺炎患者，在入院后能得到基本一致的健康教育、診斷、治療、護理、康復(fù)、疾病預(yù)防等相同質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)[12]。結(jié)合地方衛(wèi)生行政部門對質(zhì)控指標(biāo)的要求，醫(yī)院質(zhì)控部門每月通過統(tǒng)計各個病區(qū)的平均住院日、醫(yī)療費用、患者的治愈率和病死率、入院時病情評估率、使用呼吸支持占比等指標(biāo)，來綜合評價病區(qū)的質(zhì)量控制是否達標(biāo)，治療措施是否適宜、高效。

2.9 靈活運用質(zhì)量管理工具

除了上文提到的臨床路徑工具，醫(yī)療管理部門還靈活地運用其他質(zhì)量管理工具進行同質(zhì)化管理，例如合理安排應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和考核，再造患者從入院到出院的整個就診流程，采用根本原因分析法（root case analysis, RCA） 對死亡病例進行根因分析，按照6S要求統(tǒng)一規(guī)范了緩沖區(qū)、隔離區(qū)的物資設(shè)備藥品放置，在新購置的醫(yī)學(xué)設(shè)備、器材上對標(biāo)準作業(yè)流程（standard operation procedure, SOP）進行標(biāo)識等，進一步改善了工作環(huán)境，明確了工作流程，提高了工作效率，為保證醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化的實施打下了堅實基礎(chǔ)。

2.10 利用信息化建立數(shù)據(jù)上報體系

為全面掌握新冠肺炎患者的流行病學(xué)、臨床診療等情況，醫(yī)院成立了疫時對外聯(lián)絡(luò)信息報告組織，建立了及時、準確的患者病情每日報告制度，信息部門在HIS、LIS、PACS系統(tǒng)的基礎(chǔ)上完善統(tǒng)計信息報告體系，每天通報各個病區(qū)的在院患者人數(shù)、危重患者人數(shù)、出院人數(shù)、治愈率、死亡人數(shù)、病死率等。這些數(shù)據(jù)直觀地反映了病區(qū)對醫(yī)療核心制度的落實情況，督促了病區(qū)負責(zé)人自覺履行質(zhì)量管理職責(zé)[13]。

3 實踐效果及體會

2020年1月29日至3月23日，我院共收治新冠肺炎患者772例，其中危重患者244例，占比31.60%；死亡23例，病死率2.98%；治愈出院571例，治愈率73.96%。平均住院日為16.86天。未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員感染新冠肺炎的情況。

3.1 實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化的基礎(chǔ)是執(zhí)行統(tǒng)一的診療方案和工作流程

醫(yī)院業(yè)務(wù)部門在國家衛(wèi)生健康委員會連續(xù)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》基礎(chǔ)上，持續(xù)跟進，不斷修改、完善本院的診療方案，結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的特點，在加強常規(guī)吸氧、臥床休息、合理飲食、保證熱量、對癥支持、抗病毒等治療基礎(chǔ)上，經(jīng)辨證施治給予中藥治療。在臨床實踐中，切實執(zhí)行中西醫(yī)結(jié)合的新冠肺炎診療路徑和統(tǒng)一的工作流程，保證疫情期間不同團隊在診療過程中擁有大致相同的質(zhì)量和效率。

3.2 實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化的關(guān)鍵是做好全員培訓(xùn)

疫情來臨之時，武漢所有醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者都處在疫情防控第一線，不同層級的醫(yī)院、所有的醫(yī)護人員都不遺余力地投入到救治患者當(dāng)中。針對非感染性疾病醫(yī)院工作的職工及醫(yī)務(wù)人員，要做到提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)，讓不同專業(yè)、不同層級的醫(yī)務(wù)人員提供相同品質(zhì)的診療服務(wù)，做好全員培訓(xùn)是關(guān)鍵。

針對新冠肺炎發(fā)病急的特點，醫(yī)院全員除了做好傳染病相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范文件和感染控制相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)之外，更要確保醫(yī)院各管理部門疫情時期制定的管理規(guī)定的落實，包括工作環(huán)境、流程、規(guī)范、運行機制、管理模式、基礎(chǔ)保障、應(yīng)急預(yù)案及處置程序等；針對診療團隊的各級、各類醫(yī)務(wù)人員，還需要重點培訓(xùn)《新型冠狀病毒肺炎診療方案》及相關(guān)的診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，培訓(xùn)流行病學(xué)及呼吸道傳染病相關(guān)知識，培訓(xùn)中醫(yī)藥防治瘟病的相關(guān)技術(shù)等。只有通過同質(zhì)、統(tǒng)一的培訓(xùn)，使全院上下基本達到認識一致、服務(wù)標(biāo)準一致、規(guī)范流程一致、診療方案一致的程度，才能做到醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化。

3.3 落實醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化的核心是處理好個性化診療環(huán)節(jié)

同質(zhì)化管理具有高效性，但不代表絕對的統(tǒng)一。在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量一致性的基礎(chǔ)上，也要重視患者的個體差異性。由于患者在年齡、基礎(chǔ)疾病、精神狀態(tài)、宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣、地域來源等方面都可能存在差異，所需求的醫(yī)療服務(wù)項目和內(nèi)容也必然會存在差別，而絕對的一致會導(dǎo)致服務(wù)特色的丟失。因此，臨床實踐中，醫(yī)院注重從實際出發(fā)，根據(jù)患者自身情況，提供“一人一策”的診療服務(wù)，保障質(zhì)量安全，做到同質(zhì)化與差異化的和諧統(tǒng)一[14-15]。

3.3.1 基礎(chǔ)疾病治療的個性化

我院收治的新冠肺炎患者多處于40～80歲年齡段，不少患者患有心腦血管病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病。在治療新冠肺炎的同時，還必須對那些基礎(chǔ)疾病進行積極干預(yù)和監(jiān)測。

3.3.2 中醫(yī)辨證施治的個性化

本次疫情中，國家衛(wèi)生健康委員會公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中，包含現(xiàn)成的辨證論治方案，直接套用“標(biāo)準答案”是最方便省心的方法。但是考慮到患者年齡、體質(zhì)等方面存在差異，醫(yī)院要求感染病區(qū)的中醫(yī)醫(yī)生為不同階段、不同病情、不同癥候的患者定制個性化的中醫(yī)藥治療方案，做到“一癥一方”、“一人一策”，在國家版中藥治療組方的基礎(chǔ)上進行加減，以更好地發(fā)揮中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢，助力患者快速康復(fù)。

3.3.3 康復(fù)干預(yù)措施的個性化

醫(yī)院對不同病情、不同階段、不同癥狀的患者提供個性化的康復(fù)干預(yù)。對消化道癥狀重、營養(yǎng)風(fēng)險評分較高的危重患者，提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)；對遺留胸悶、氣促等肺功能不全癥狀的患者，提供呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練。為了發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，激發(fā)患者主動參與治療的意識，我院某感染科病區(qū)根據(jù)“八段錦”自創(chuàng)了簡便易行的健肺操——調(diào)氣七式。醫(yī)護人員不但帶領(lǐng)輕癥患者一起做操，還將其制作成視頻放入醫(yī)院官網(wǎng)上，方便患者在康復(fù)出院后還能繼續(xù)促進肺功能的康復(fù)。

3.3.4 心理援助方法的個性化

疫情發(fā)生以來，醫(yī)務(wù)人員及新冠肺炎患者的心理健康問題比較突出。在新冠肺炎住院患者中，以焦慮、抑郁多見，少數(shù)人也會出現(xiàn)恐懼不安、狂躁、厭世、自傷等嚴重應(yīng)激情緒反應(yīng)。在經(jīng)專業(yè)心理醫(yī)師進行心理評估后，根據(jù)不同結(jié)果給予患者不同的心理干預(yù)措施。有的予以音樂治療或中醫(yī)五音療法；有的針對心理健康問題進行心理溝通和疏導(dǎo)、行為方式干預(yù)等，有的甚至需要服用必要的藥物治療。為了給與患者更個性化的人文關(guān)懷，病區(qū)醫(yī)護人員會在生日當(dāng)天為他們送上準備好的生日禮物，在元宵節(jié)、婦女節(jié)送上醫(yī)院準備的元宵和玫瑰花，以減少患者的負面情緒，樹立康復(fù)的信心。