章師平，張紅，孫美果

宮頸機(jī)能不全是指宮頸口松弛，無法支撐妊娠至足月，常表現(xiàn)為無痛性宮頸口擴(kuò)張，直至宮口開全，胎兒娩出，是導(dǎo)致妊娠晚期反復(fù)流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，但其發(fā)生機(jī)制尚不明確?？赡苁窍忍煨詫m頸發(fā)育異常，如遺傳學(xué)因素[1]或種族差異[2]所致，也可能是后天的宮頸操作及手術(shù)所致，如宮頸擴(kuò)張或?qū)m頸錐切。目前用來治療宮頸機(jī)能不全的方法主要包括期待療法和宮頸環(huán)扎術(shù)，臨床以宮頸環(huán)扎術(shù)為主，其能明顯延長孕周，提高妊娠成功率，改善圍生結(jié)局。宮頸環(huán)扎術(shù)常被推薦應(yīng)用于單胎妊娠，對于雙胎妊娠的應(yīng)用尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本文報道1 例雙胎妊娠經(jīng)2 次宮頸環(huán)扎獲得2 名健康活嬰的病例情況，并通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討宮頸環(huán)扎術(shù)在雙胎妊娠中的應(yīng)用。

1 病例報告

患者 女，33 歲，因?qū)m內(nèi)雙胎妊娠，22+5周，B 超發(fā)現(xiàn)宮頸管縮短半天，于2018 年1 月5 日由安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院（我院）收入院?；颊咴?011 年足月妊娠順產(chǎn)一健康女嬰，2015 年孕14+周因胚胎停止發(fā)育行藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)一次，后正常性生活未避孕1 年余未孕。于國外行輔助生殖助孕，2017 年8 月16 日移植2 枚囊胚，核實預(yù)產(chǎn)期為2018 年5 月5 日。妊娠早期B 超示：雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎。妊娠期未行唐氏綜合征產(chǎn)前篩查，未行羊水穿刺檢查。上級醫(yī)院定期產(chǎn)檢，2018 年1 月5 日上級醫(yī)院排除畸形進(jìn)行彩色超聲示：宮內(nèi)妊娠，雙活胎，宮頸機(jī)能不全（宮頸內(nèi)口呈V 型寬約18 mm，有效宮頸長約10 mm），建議行宮頸環(huán)扎術(shù)，因無床位轉(zhuǎn)入我院。入院后查體：體溫正常，血壓正常，無胸悶胸痛，無呼吸困難，腹部膨隆，軟，無明顯宮縮，無陰道出血流液。宮高26 cm，腹圍87 cm，胎心135～150 次/min。婦科檢查可見陰道少許白色分泌物，胎膜未破，宮口1 指松，可見羊膜囊。白帶常規(guī)檢查示：霉菌陰性，滴蟲陰性，細(xì)菌性陰道病陰性。初步診斷：①孕22+5周，孕3 產(chǎn)1；②試管嬰兒雙胎妊娠；③宮頸機(jī)能不全。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，與患者及家屬溝通因未行唐氏綜合征產(chǎn)前篩查及羊水穿刺檢查，不能排除胎兒染色體異?？赡苄裕浜炞忠笮袑m頸環(huán)扎術(shù)。遂于入院當(dāng)日在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，采用改良的McDonald 術(shù)式。術(shù)前予硫酸鎂靜脈滴注預(yù)防子宮收縮。

患者麻醉滿意后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入導(dǎo)尿管，術(shù)中見宮頸長約1 cm，容1 指松，可見羊膜囊。充分消毒宮頸陰道，取頭低位，用鼠齒鉗夾宮頸6 點(diǎn)和12 點(diǎn)位置向外下方牽拉，暴露宮頸，于宮頸內(nèi)口水平。用中圓針10 號減張線，于宮頸1 點(diǎn)處進(jìn)針，穿過子宮頸黏膜下層，于11 點(diǎn)出針，穿入空心塑料管，10 點(diǎn)進(jìn)針，8 點(diǎn)出針，再次穿入自制空心塑料管，沿宮頸一周，最后在2 點(diǎn)出針，打結(jié)，宮頸口容指尖，保留線頭長約3 cm。術(shù)后給予預(yù)防感染，硫酸鎂抑制宮縮，黃體酮保胎等對癥治療。

2018 年1 月18 日復(fù)查B 超示：宮頸內(nèi)口呈U 型擴(kuò)張，閉合宮頸管長度約13 mm。與患者及家屬溝通后要求繼續(xù)保胎，予以阿托西班靜脈泵入+黃體酮軟膠囊陰道給藥繼續(xù)預(yù)防宮縮，地塞米松促胎肺成熟處理，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。2018年2 月6 日復(fù)查B 超提示宮頸內(nèi)口呈V 型擴(kuò)張，閉合宮頸管長度約15 mm。2018 年2 月14 日自訴陰道分泌物增多，陰道內(nèi)有拉扯感，行陰道檢查見宮口開大3 cm，環(huán)扎線松弛在位，羊膜囊膨出；宮頸完整，無裂傷。白帶常規(guī)未見明顯異常，未觸及明顯宮縮。與患者及家屬溝通，知情同意后再次行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，拆除原環(huán)扎線，再次宮頸環(huán)扎術(shù)式同第1 次，術(shù)后宮頸長度約1.5 cm。手術(shù)順利，術(shù)后給予抑制宮縮、預(yù)防感染等處理。2018 年2 月27 日陰道檢查見宮口開大3 cm，繼續(xù)硫酸鎂保胎，再次促胎肺成熟，因我院無新生兒科，患者于孕30+4周轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。孕32 周患者因?qū)m縮無法抑制，一胎橫位，一胎臀位，剖宮產(chǎn)助娩兩活男嬰，Apgar 評分均為10 分-10 分-10 分，體質(zhì)量分別為2 000 g 和1 800 g，因早產(chǎn)轉(zhuǎn)新生兒科監(jiān)護(hù)治療，好轉(zhuǎn)后出院，現(xiàn)母兒均體健。

2 討論

宮頸機(jī)能不全又稱宮頸松弛癥，是指宮頸在沒有分娩體征和癥狀的情況下自發(fā)地開始擴(kuò)張和消失。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，主要符合以下標(biāo)準(zhǔn)中的第1條及其他任何1 條即可確診：①有明確的妊娠中期自然流產(chǎn)史；②流產(chǎn)時常無明顯腹痛，無明顯子宮收縮而宮頸管消失，宮口擴(kuò)張，羊膜囊突出甚至胎膜早破，胎兒娩出；③非妊娠期行宮頸檢查，8 號宮頸擴(kuò)張棒無阻力地通過；④非妊娠期超聲測量宮頸長度＜25 mm 或?qū)拸剑? mm；⑤非妊娠期子宮輸卵管造影證實子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴(kuò)大[3]。宮頸機(jī)能不全患者易導(dǎo)致妊娠晚期無痛性流產(chǎn)或極早產(chǎn)，為妊娠婦女帶來嚴(yán)重的身體及心理損害，極早產(chǎn)嬰兒并發(fā)癥多，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。目前治療宮頸機(jī)能不全的主要手段是宮頸環(huán)扎術(shù)，其指征主要包括：①以病史為指征，又稱預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，典型的病史為有3 次及以上的妊娠中期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，一般建議于妊娠12～14 周手術(shù)；②以體格檢查為指征，又稱緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，是指在妊娠中期排除臨產(chǎn)及胎盤早剝的前提下，體格檢查發(fā)現(xiàn)宮口已張開，甚至羊膜囊已脫出宮頸外口，除外感染、宮縮及其他禁忌證后進(jìn)行的環(huán)扎術(shù)；③以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)，既往有妊娠晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史患者，本次妊娠為單胎，妊娠24 周前超聲檢查宮頸長度＜25 mm，可行以超聲為指征的宮頸環(huán)扎術(shù)，又稱應(yīng)急性宮頸環(huán)扎術(shù)[4]。宮頸環(huán)扎術(shù)后，妊娠達(dá)到37 周或以后應(yīng)拆除環(huán)扎的縫線。特殊情況下，如胎膜早破、不可抑制的宮縮或感染，需隨時拆除縫線。目前使用的標(biāo)準(zhǔn)陰式宮頸環(huán)扎術(shù)包括改良的McDonald 和Shirodkar 術(shù)式。各種預(yù)防措施主要針對單胎妊娠，但對多胎妊娠尚缺乏充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本例患者雖無明確的妊娠中期自然流產(chǎn)史，但有妊娠中期引產(chǎn)史，存在宮頸操作。此次為雙胎妊娠，宮腔壓力大，于孕22+5周時超聲示宮頸內(nèi)口呈V 型，寬約18 mm，有效宮頸長約10 mm，若不進(jìn)行積極處理，可能會隨時流產(chǎn)，患者此次為輔助生殖助孕，望盡可能延長孕周，分娩存活新生兒。綜合考慮以上因素，我院對其采取積極的治療措施，實行2 次宮頸環(huán)扎術(shù)，雖然妊娠未足月，但雙胎妊娠至孕32 周，出生后評分好，現(xiàn)母兒均體健，結(jié)局滿意。

Liu 等[5]研究表明宮頸環(huán)扎術(shù)是防止復(fù)發(fā)流產(chǎn)或晚期胎兒丟失的一種有效技術(shù)手段，無論是預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)還是治療性宮頸環(huán)扎術(shù)，均可降低復(fù)發(fā)性流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生率，并有效延長妊娠期。Sneider等[6]統(tǒng)計了丹麥1997—2012 年發(fā)生第一次妊娠中期流產(chǎn)或極端早產(chǎn)（16+0～27+6周）的患者信息共9 602例，將其表型分為8 種（包括胎兒畸形、多胎妊娠、子宮異常、胎盤功能不全、產(chǎn)前出血、宮頸機(jī)能不全、胎膜早破和宮內(nèi)胎兒死亡），發(fā)現(xiàn)妊娠中期流產(chǎn)或極端早產(chǎn)的總復(fù)發(fā)率為7.3%，其中未行宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)28%，而預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)使復(fù)發(fā)率顯著降低。

宮頸環(huán)扎術(shù)的方式包括經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)，經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)又分為傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)2 種術(shù)式。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)較為方便、安全、直接，隨時可經(jīng)陰道觀察環(huán)扎線情況，可隨時拆除環(huán)扎線。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)需要在妊娠前或中孕早期進(jìn)行，子宮增大影響術(shù)野，妊娠期行宮頸環(huán)扎術(shù)有誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)或極早產(chǎn)等風(fēng)險，且分娩時需剖宮產(chǎn)終止妊娠。Ishioka 等[7]研究指出，雖然使用不能吸收的縫線進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)可能存在發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險，且需要二次額外的剖宮產(chǎn)手術(shù)，但經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)對那些由于復(fù)雜的宮頸操作（如宮頸錐切或?qū)m頸徹底切除）導(dǎo)致的宮頸機(jī)能不全患者是非常安全和有效的。蔣倩穎等[8]認(rèn)為妊娠早期行經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)較妊娠中期行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)具有更高的安全性。而對于既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎失敗的患者，妊娠前“極簡式”經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)是一種安全有效的治療方法[9]。郭艷[10]報道了1 例孕11 周，因?qū)m頸癌治療，宮頸陰道段消失的患者行腹腔鏡下經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)并最終母子平安，并認(rèn)為腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)應(yīng)取代傳統(tǒng)的開腹宮頸環(huán)扎術(shù)。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎不能隨時觀察環(huán)扎線的情況，Vigoureux 等[11]報道了經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)后可采用經(jīng)腹三維超聲監(jiān)測腹內(nèi)宮頸峽部的環(huán)扎帶。雙胎妊娠的婦女早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險增加，超聲檢查宮頸長度是自發(fā)性早產(chǎn)的有力預(yù)測因素[12]。Melamed 等[12]對441 例雙胎妊娠婦女共進(jìn)行了2 826 次宮頸測量，將宮頸長度變化歸為4類，第Ⅰ類宮頸長度穩(wěn)定，第Ⅱ類宮頸早期進(jìn)行性縮短；第Ⅲ類宮頸晚期縮短，第Ⅳ類宮頸早期縮短但有平臺期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第Ⅱ類妊娠34 周前早產(chǎn)發(fā)生率最高。此外，Song 等[13]認(rèn)為選擇性宮頸環(huán)扎術(shù)后定期超聲檢測宮頸長度有助于預(yù)測早產(chǎn)的發(fā)生。本例患者術(shù)后2 周復(fù)查超聲，閉合宮頸長度僅13 mm，及時對癥處理，盡可能延長孕周，提高胎兒存活率。

目前國內(nèi)外關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全的報道主要針對單胎妊娠，可能是由于雙胎妊娠宮腔壓力大，本身重力作用就可能導(dǎo)致宮頸縮短，且雙胎妊娠婦女妊娠并發(fā)癥較多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，效果不確切。但對于輔助生殖助孕，妊娠期超聲發(fā)現(xiàn)的宮頸管明顯縮短，無明顯宮縮的雙胎妊娠婦女，若無明顯禁忌證，患者知情同意后可選擇經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)后對癥處理，盡可能延長孕周，減少流產(chǎn)的發(fā)生，獲得良好妊娠結(jié)局。