姜業(yè)海,侯國(guó)軍*,董秀哲*,王立國(guó)

(1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 延吉 133000;2.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬465醫(yī)院，吉林 吉林 132013)

1 臨床資料

患者，女性，36歲，自訴左側(cè)腰部疼痛伴惡心、嘔吐3 d，2020年9月30日來(lái)院就診。就診前曾于外院連續(xù)2次行體外沖擊波碎石，癥狀一直未緩解。既往有糖尿病病史，入院后查體左腎區(qū)叩擊痛，強(qiáng)陽(yáng)性，腹脹，叩診鼓音，左側(cè)腹部有明顯壓痛。泌尿系彩超示：未探及左腎，右腎集合系分離。腹部CT示：左腎區(qū)氣體影，左腎輸尿管上段結(jié)石，游離氣腹，盆腔積液。檢驗(yàn)血常規(guī)：白細(xì)胞1.035×1010/L，中性粒細(xì)胞百分比89.64%。電解質(zhì)：鈉122 mmol/L，氯75 mmol/L。腎功：肌酐328 μmol/L，C反應(yīng)蛋白大于5 mg/L。入院后診斷:①左側(cè)腹膜后腔感染；②左腎損傷；③腎功能不全；④左輸尿管上段結(jié)石；⑤電解質(zhì)紊亂。給予高級(jí)別抗生素美羅培南、補(bǔ)液、全身支持對(duì)癥處理。入院后患者一般狀態(tài)極差，結(jié)合病史、查體及CT檢查后，考慮腎實(shí)質(zhì)感染可能性較大。單純做引流不能完全控制感染，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期在全身麻醉狀態(tài)下行左腎切除術(shù)+左后腹腔清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)中切開腎周筋膜和腎周脂肪，進(jìn)入腎周間隙，釋放出較多惡臭味氣體。腎實(shí)質(zhì)呈腐肉樣改變，已無(wú)血液供應(yīng)，在被膜下游離腎臟，游離至腎蒂處，切除左腎。術(shù)中診斷：①左腎氣性壞疽；②左側(cè)腹膜后腔感染。術(shù)后因膿毒癥病情危急，于2020年10月1日轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。待患者生命體征基本平穩(wěn)后，于2020年10月7日轉(zhuǎn)入泌尿外科進(jìn)一步行?？旗柟讨委?。術(shù)后病理標(biāo)本檢查結(jié)果回報(bào)：(左腎)大部分腎組織及腎周圍脂肪組織壞死伴出血，內(nèi)見少量腎結(jié)構(gòu)，血管擴(kuò)張，故明確診斷:左腎壞死。術(shù)后給予術(shù)區(qū)引流并繼續(xù)美羅培南高級(jí)別抗生素抗炎、對(duì)癥及全身支持治療。2020年10月23日患者一般狀態(tài)恢復(fù)尚可，生命體征已平穩(wěn)，于泌尿外科無(wú)特殊處理，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后予以出院，出院后繼續(xù)跟蹤隨訪。

2 討 論

泌尿系氣性壞疽首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道是在1898年，該病來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，常常危及生命。氣性壞疽多發(fā)生在廣泛組織損傷患者中，疾病發(fā)展迅速，致死率高，是感染的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。氣性壞疽的主要致病菌是產(chǎn)氣莢膜梭菌[1]。產(chǎn)氣莢膜梭菌是氣性壞疽致病菌中最多見的一種梭菌，分為A、B、C、D、E、F型，為厭氧菌。產(chǎn)氣莢膜梭菌可產(chǎn)生α、β、γ等12種外毒素，α毒素可分解卵磷脂損傷細(xì)胞膜。以往氣性壞疽多發(fā)生在戰(zhàn)亂或抗震救災(zāi)時(shí)期。王亞煒[2]等報(bào)告軍事訓(xùn)練傷口感染產(chǎn)氣莢膜梭菌致氣性壞疽1例，鐘鋼[3]等報(bào)道地震傷致氣性壞疽患者救治25例。現(xiàn)我國(guó)戰(zhàn)亂開放性損傷致氣性壞疽甚少，多為糖尿病基礎(chǔ)疾病合并開放性或閉合性損傷后致產(chǎn)氣莢膜梭菌感染。其特點(diǎn)是皮下形成大量惡臭氣體合并肌肉廣泛壞死，一旦誤診、漏診或就診不及時(shí)，則患肢致殘、組織壞死發(fā)生率極高[4]。

氣性壞疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依靠臨床表現(xiàn)及體征[5]。本例患者術(shù)前CT左腎區(qū)氣體影，泌尿系彩超未探及左腎，左腎叩擊痛陽(yáng)性。術(shù)中左腎區(qū)患處釋放大量惡臭味氣體，腎實(shí)質(zhì)腐肉樣改變，術(shù)中確診為左腎氣性壞疽。臨床表現(xiàn)符合氣性壞疽的一般特征。氣性壞疽現(xiàn)已少有發(fā)生，腎氣性壞疽病例更是極其罕見。本例患者影像學(xué)、體征臨床表現(xiàn)可以為以后該類患者提供診斷參考依據(jù)并借鑒。氣性壞疽還應(yīng)與蜂窩織炎、壞死性筋膜炎相鑒別：①氣性壞疽潛伏期2～4 d,病原體為梭菌屬，毒力強(qiáng)，疼痛非常顯著，皮膚表現(xiàn)為皮膚緊張、水泡，常有氣體，累及肌肉，引流液色黑較臭，滲出液革蘭染色為陽(yáng)性桿菌，無(wú)粒細(xì)胞；②蜂窩織炎潛伏期大于3 d，病原菌為梭菌屬，毒力弱，疼痛輕微，皮膚表現(xiàn)為腫脹，較多氣體，不累及肌肉，引流液稀薄、色黑而臭，滲出液革蘭染色為陽(yáng)性桿菌，有粒細(xì)胞；③壞死性筋膜炎潛伏期1～4 d,病原體為厭氧菌、A組鏈球菌，毒力中等，疼痛程度不等，皮膚表現(xiàn)為水泡，常有氣體，累及肌肉，引流液為洗碗水樣、味臭，滲出液革蘭染色為多種細(xì)菌。

氣性壞疽潛伏期長(zhǎng)，病情容易被耽誤。要想減少致殘致死率提高患者生存質(zhì)量，關(guān)鍵是盡早診斷及時(shí)治療。對(duì)開放性損傷且不同程度污染、肌肉軟組織損傷、擠壓傷等患者應(yīng)給予重視，提高警惕性。預(yù)防氣性壞疽的關(guān)鍵是早期徹底清創(chuàng)。治療應(yīng)用大劑量青霉素類抗生素[6]。高壓氧對(duì)于氣性壞疽的治療具有較好療效，可緩解組織缺氧狀態(tài)，促進(jìn)傷口愈合好轉(zhuǎn)[7]。組織一旦發(fā)生壞死應(yīng)及早手術(shù)治療并輔以全身支持療法。近年來(lái)負(fù)壓封閉引流技術(shù)在氣性壞疽臨床治療中起到了良好的清創(chuàng)隔離作用并取得了較好療效[8]。本例患者入院后應(yīng)用高級(jí)別抗生素美羅培南，結(jié)合輔助檢查后及時(shí)行手術(shù)腎切除術(shù)，術(shù)中徹底清創(chuàng)處理，術(shù)后繼續(xù)給予高級(jí)別抗生素，輔以全身支持療法，為腎氣性壞疽的患者提供了寶貴的治療經(jīng)驗(yàn)。

總之，在我國(guó)有關(guān)腎氣性壞疽的相關(guān)文獻(xiàn)及報(bào)道較少。燕東亮[9]等報(bào)道泌尿系器官的氣性壞疽3例，包括腎氣性壞疽和膀胱氣性壞疽。提出早期盡可能保留有功能的腎臟，不危及生命情況下首選腎造瘺引流；一旦病情危急，緊急行腎切除術(shù)是挽救患者生命的最終措施。泌尿系氣性壞疽相診斷及治療原則與一般氣性壞疽總體上是一致的。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為氣性壞疽早期診斷及時(shí)治療是關(guān)鍵。一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)徹底清創(chuàng)，應(yīng)用大劑量青霉素或高級(jí)別抗生素抗感染治療，同時(shí)配合高壓氧及負(fù)壓封閉引流術(shù)治療，輔以全身支持治理，這樣可以大大降低患者病死率、殘疾率，值得臨床繼續(xù)研究并推廣。