王立新，呂書(shū)軍*，洪 曄，陳 亮，顧 勇

（1南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院骨科，江蘇 226600；2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科）

腰椎退變性疾病包括腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥、腰椎間盤(pán)突出癥等，患者出現(xiàn)腰痛及下肢痛等癥狀。傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)方法，如常規(guī)后正中入路（PLIF）、經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF）等需要廣泛剝離椎旁肌并長(zhǎng)時(shí)間強(qiáng)力牽拉撐開(kāi)，以便置釘、減壓及融合內(nèi)固定，對(duì)軟組織損傷極大，可引起術(shù)后椎旁肌萎縮、纖維化，患者長(zhǎng)期腰背部痛，導(dǎo)致腰椎手術(shù)失敗綜合征，降低手術(shù)療效[1]。1968年WILTSE等[2]提出從多裂肌與最長(zhǎng)肌的肌間隙進(jìn)行手術(shù)，鈍性分開(kāi)肌肉后暴露脊椎關(guān)節(jié)突，可以減少對(duì)椎旁肌的剝離和牽拉，具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。近年來(lái)隨著微創(chuàng)理念的普及，椎旁肌間隙入路逐漸應(yīng)用于臨床，尤其在脊柱骨折、腰椎退變性疾病中取得良好的療效。本文選擇我院2015年10月—2018年12月收治的腰椎退變性疾病患者48例，比較經(jīng)椎旁肌間隙入路（Wiltse）結(jié)合TLIF與常規(guī)PLIF治療腰椎退變性疾病的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腰椎退變性疾病患者48例，均有明確的手術(shù)適應(yīng)證。隨機(jī)分成Wiltse+TLIF組和PLIF組各24例。Wiltse+TLIF組中男性11例，女性13例；年齡46～68歲，平均57.8±9.1歲；腰椎管狹窄癥10例，腰椎間盤(pán)突出癥11例，腰椎滑脫癥3例。PLIF組中男性9例，女性15例；年齡49～76歲，平均61.5±9.4歲；腰椎管狹窄癥10例，腰椎間盤(pán)突出癥8例，腰椎滑脫癥6例。兩組性別、年齡、病種比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法（1）Wiltse+TLIF組:患者全麻，俯臥位，透視定位手術(shù)節(jié)段，體表標(biāo)出雙側(cè)上下椎弓根位置，將兩側(cè)椎弓根體表位置連線標(biāo)記為手術(shù)切口。常規(guī)消毒鋪巾，沿標(biāo)記線作雙側(cè)縱切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，分離顯露腰背筋膜。沿棘突旁約2.5 cm處縱行切開(kāi)腰背筋膜，找到多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙，鈍性分離，暴露橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)。顯露椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，依次置入雙側(cè)椎弓根螺釘，透視確認(rèn)位置良好。然后在神經(jīng)癥狀明顯一側(cè)切開(kāi)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除該節(jié)段上位椎體的下關(guān)節(jié)突和下位椎體的上關(guān)節(jié)突，咬除下方的黃韌帶、硬膜外脂肪，經(jīng)椎間孔顯露椎間盤(pán)。尖刀切除后外側(cè)纖維環(huán)，髓核鉗取出髓核，鉸刀和刮匙去除終板的軟骨板。將處理好的骨粒放置于椎間隙前側(cè)并打?qū)崳瑢⒑线m的融合器放置于椎間隙中央部位，透視確認(rèn)融合器位置良好后，安裝連接棒、螺母，再次透視確保腰椎生理弧度、內(nèi)固定位置滿(mǎn)意。反復(fù)沖洗切口，術(shù)野徹底止血，兩側(cè)各留置一根負(fù)壓引流管經(jīng)皮膚戳孔引出，逐層縫合切口。（2）PLIF組:C臂X線機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段，行后正中入路手術(shù)切口。沿棘突行骨膜下剝離椎旁肌，暴露椎板、雙側(cè)關(guān)節(jié)突，置釘、減壓、融合、止血、沖洗，置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素2 d，脫水劑和激素3～5 d。根據(jù)引流量于24～48 h拔除負(fù)壓引流管，根據(jù)患者耐受程度積極行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后10～12 d拆線，臥床1個(gè)月后腰圍保護(hù)下床鍛煉。3個(gè)月內(nèi)禁止彎腰搬重物等負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

Wiltse+TLIF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量分別為102.56±1.67 min，70±1.43 mL及68.45±8.72 mL，小于PLIF組的164.23±1.03 min，165±4.23 mL及146.50±1.42 mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)前VAS疼痛評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，且Wiltse+TLIF組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均13.2±4.1個(gè)月，兩組均無(wú)失訪病例，術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。影像學(xué)檢查顯示所有患者椎體間植骨融合良好，內(nèi)固定無(wú)斷裂、松動(dòng)，椎間融合器無(wú)明顯下陷及移位，椎間隙高度無(wú)明顯丟失。

3 討 論

本文結(jié)果顯示，Wiltse+TLIF組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量小于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3 d、1個(gè)月、6個(gè)月Wiltse+TLIF組VAS疼痛評(píng)分低于PLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說(shuō)明Wiltse入路結(jié)合TLIF技術(shù)治療腰椎退變性疾病，具有術(shù)程短、損傷小、腰椎穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點(diǎn)，療效優(yōu)于單用PLIF。這與Wiltse+TLIF術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)有關(guān):（1）經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌肌間隙暴露，無(wú)需大范圍剝離椎旁肌，顯著減少損害和出血，并保留椎旁肌的基本生理功能，降低術(shù)后腰痛等并發(fā)癥[3]。（2）直接暴露上下關(guān)節(jié)突及橫突，置釘定位準(zhǔn)確、方便，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血；切除單側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、棘突及棘間韌帶，對(duì)腰椎穩(wěn)定性破壞小[4]。（3）經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根干擾小，有效降低硬脊膜撕裂、神經(jīng)根過(guò)度牽拉損傷的風(fēng)險(xiǎn)。（4）該入路創(chuàng)傷小，術(shù)后引流量少，術(shù)后恢復(fù)快，可早期功能鍛煉。Wiltse+TLIF術(shù)式也存在一些缺點(diǎn):（1）手術(shù)適應(yīng)證較后正中入路窄，主要適用于無(wú)明顯神經(jīng)壓迫癥狀的退行性腰椎疾病，或僅有單側(cè)神經(jīng)癥狀，單側(cè)減壓即可達(dá)到預(yù)期手術(shù)效果的病例。對(duì)于需行全椎板減壓的疾病，如嚴(yán)重腰椎管狹窄、Ⅱ度及以上腰椎滑脫、中央型或脫垂型椎間盤(pán)突出癥以及突出椎間盤(pán)鈣化等，因Wiltse+TLIF暴露范圍小易造成減壓不徹底，選擇時(shí)應(yīng)慎重[5]。（2）背部肌肉發(fā)達(dá)的年輕患者和肥胖患者可因暴露區(qū)域小，造成操作困難，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；L5/S1節(jié)段病變有時(shí)因髂骨及骶棘肌走行而不易暴露清楚[6]。

行Wiltse+TLIF應(yīng)注意:（1）鈍性分離椎旁肌間隙時(shí)應(yīng)結(jié)扎或切斷肌間隙走行的小血管，勿暴力分離，以減少出血量，保證清晰術(shù)野。（2）減壓側(cè)椎弓根螺釘置入后會(huì)阻擋手術(shù)視野，最好先減壓再置入.我們的經(jīng)驗(yàn)是置釘透視位置良好后取出椎弓根螺釘，置入一枚皮質(zhì)骨螺釘作為標(biāo)記。（3）腰椎滑脫癥不強(qiáng)求提拉復(fù)位，只需充分減壓，原位融合即可[7]。（4）老年患者往往合并骨質(zhì)疏松，易導(dǎo)致內(nèi)固定失效或醫(yī)源性骨折，可使用骨水泥釘或釘?shù)拦嘧⒐撬嘣鰪?qiáng)把持力[8]。

綜上所述，Wiltse入路結(jié)合TLIF治療腰椎退行性疾病，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛緩解效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。