劉蓉蓉，趙 彥，秦喜昕

重慶市北部寬仁醫(yī)院耳鼻喉科，重慶 401120

鼻腔鼻竇血管外皮細(xì)胞瘤(SNTHPC)是一種罕見的交界性腫瘤，部分具有侵襲傾向，需與梭形細(xì)胞增生為主的低度惡性腫瘤相鑒別，容易誤診。本科室近期收治1例巨大鼻腔鼻竇占位患者，初步病理診斷為血管外皮細(xì)胞瘤(HPC)樣瘤，但窄帶成像術(shù)(NBI)鼻鏡檢查結(jié)果與其特征不符，因而對腫瘤性質(zhì)產(chǎn)生疑問，再次活檢及手術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為低度惡性肌纖維母細(xì)胞瘤。現(xiàn)將該病例診療經(jīng)過闡述如下。

1 臨床資料

患者于2020年8月開始無明顯誘因出現(xiàn)右眼充血發(fā)紅，伴疼痛、異物感、溢淚、右側(cè)鼻阻、多黏涕、擤鼻困難，輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院眼科，均診斷為“病毒性結(jié)膜炎”，予抗感染治療，無效。2020年11月患者因右側(cè)鼻阻進(jìn)行性加重，并逐漸出現(xiàn)右側(cè)眼球外突，視力進(jìn)一步下降，就診于本院耳鼻喉科，鼻腔鼻竇增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)：(1)右側(cè)鼻腔-篩竇區(qū)軟組織腫塊，多發(fā)囊變壞死區(qū)，臨近眼眶內(nèi)側(cè)壁、右側(cè)篩板、右側(cè)上頜竇入口、右側(cè)中上鼻甲多發(fā)骨質(zhì)破壞，顱內(nèi)未見明顯受侵，考慮惡性腫瘤性病變；(2)右側(cè)額竇、雙側(cè)上頜竇炎癥。鼻內(nèi)鏡下活檢病理檢查結(jié)果提示：左側(cè)鼻腔息肉，右側(cè)鼻腔考慮腫瘤性病變。免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：黏膜下間短梭形至卵圓形細(xì)胞增生，異型性小，細(xì)胞呈旋渦狀排列，血管豐富。結(jié)合免疫組織化學(xué)和形態(tài)學(xué)檢查傾向鼻腔鼻竇HPC樣瘤。

患者入院后，于本院耳鼻喉科復(fù)查鼻內(nèi)鏡，普通白光模式下見右側(cè)中鼻道黃色干痂附著，清除分泌物見中鼻道淡紅色息肉樣新生物增生、阻塞，新生物表面黏膜充血、尚光滑，觸之質(zhì)地較韌，不易出血。切換至NBI模式下觀察，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鼻腔新生物表面的微血管排列混亂、密集并擴(kuò)張成扭曲的蚯蚓狀及大斑點(diǎn)。與HPC樣瘤富含蚯蚓樣擴(kuò)張靜脈且無異常乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢(IPCL)的NBI鏡下特點(diǎn)不相符，而更符合惡性腫瘤NBI鏡下表現(xiàn)。

為進(jìn)一步對腫瘤性質(zhì)加以鑒別，復(fù)查鼻腔鼻竇增強(qiáng)CT/MRI，均提示：右側(cè)鼻腔鼻竇新生物血管強(qiáng)化不明顯，呈浸潤性生長，眶內(nèi)側(cè)壁、顱底、上頜竇及鼻中隔骨質(zhì)均有破壞，并向眶內(nèi)及對側(cè)鼻腔膨出，新生物中心部分可見液化壞死，而并未見到HPC樣瘤特征性的不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)。

CT及MRI檢查結(jié)果提示，HPC樣瘤診斷依據(jù)不足，于是在鼻內(nèi)鏡下再次活檢。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新生物表面較光滑，質(zhì)地較韌，觸之不易出血，鉗取表層組織后滲血明顯，但腎上腺素棉片壓迫收縮后可有效止血，這也與HPC極易出血且出血不易控制的特點(diǎn)不符；新生物深部組織質(zhì)地較脆，易鉗取?；顧z術(shù)后病理檢查結(jié)果提示：右側(cè)鼻腔鼻竇梭形細(xì)胞病變，呈條束狀排列，細(xì)胞有中度異型，可見少數(shù)核分裂象，表面黏膜糜爛伴血管瘤樣增生。推測是低度惡性梭形細(xì)胞軟組織腫瘤，結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果，考慮為低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤。

第1次病理檢查結(jié)果出現(xiàn)偏差，考慮是因?yàn)槟[瘤質(zhì)地比較堅(jiān)韌，局部麻醉下鉗取困難，導(dǎo)致活檢深度不夠，僅鉗取到腫瘤表層組織所致。這種情況在腫瘤診斷中比較常見，尤其是體積比較巨大的腫瘤，各部位組織的性質(zhì)可能存在差異，有時需多次活檢才能最終明確腫瘤性質(zhì)?；颊吆蟮剿盒惺中g(shù)治療，術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)為鼻腔鼻竇低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤。

2 討 論

HPC是一種極少見的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞來源的中間性腫瘤，可發(fā)生于全身各器官系統(tǒng)，發(fā)生于鼻腔鼻竇者極為少見，國內(nèi)外文獻(xiàn)多為個案報(bào)道[1]。

SNTHPC好發(fā)于60～70歲老年人，無明顯性別差異，病因不明，與其他軟組織來源的HPC相比，具有低度惡性傾向，預(yù)后良好[2-3]。SNTHPC早期以非特異性臨床癥狀為主，常表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞、涕中帶血/鼻出血、嗅覺減退，隨著腫瘤的發(fā)展，逐步出現(xiàn)鄰近器官受累癥狀，如眼球突出、溢淚、視力下降、頭痛等。腫瘤組織也可分泌異位激素，臨床上偶見高血壓、低血糖和女性男性化性征。鼻內(nèi)鏡下一般表現(xiàn)為淡紅色新生物，易誤診為鼻息肉或血管瘤[4]。組織學(xué)上，SNTHPC由梭形細(xì)胞組成，呈束狀、片狀、或席紋狀排列，以鹿角狀血管和腫瘤間紅細(xì)胞外滲為特征，可見輕度細(xì)胞異型性，偶見核分裂象[2,5]。大多數(shù)腫瘤SMA、MSA、Vimentin、β-catenin陽性，而Desmin、CD34、Bcl-2、CD99、CD117、CK陰性[2]。本病例SMA、Vimentin、β-catenin為陽性，SATA-6為陰性，而CD34、Bcl-2、CD99為陽性，與文獻(xiàn)[2]報(bào)道不完全一致。CD99及Bcl-2作為HPC最敏感的標(biāo)志物之一，盡管其特異性相對較差，但仍然是判斷腫瘤性質(zhì)的重要依據(jù)[6]。

SNTHPC還需與其他良性/交界性血管豐富的梭形細(xì)胞病變相鑒別，如分葉狀毛細(xì)血管瘤、孤立性纖維瘤(SFT)、平滑肌腫瘤和血管纖維瘤等。一般說來，鼻咽血管纖維瘤多發(fā)生于25歲以下的青年人，男性多見，以反復(fù)發(fā)生的致死性鼻出血為特征和主要診斷依據(jù)，嚴(yán)禁隨意活檢。術(shù)后組織標(biāo)本表現(xiàn)為豐富的分枝狀血管網(wǎng)和稀疏的纖維組織間質(zhì)，腫瘤細(xì)胞不表達(dá) β-catenin、CyclinD1[7]。SFT則具有特征性的“無結(jié)構(gòu)樣”結(jié)構(gòu)[8-10]。平滑肌腫瘤則細(xì)胞呈梭形束狀排列，低倍鏡下表現(xiàn)出更多的嗜酸性胞質(zhì)特征，表達(dá)H-caldesmon 及 Desmin等特異性平滑肌腫瘤標(biāo)志物[11]。

由于SNTHPC比較少見，其影像學(xué)特征文獻(xiàn)報(bào)道較少。廉姍姍等[1]研究認(rèn)為，SNTHPC與原發(fā)于其他部位的HPC相比較，更加具有良性傾向，MRI是主要檢查方法，其在T2WI上以等信號為主的特點(diǎn)，有助于與鼻咽纖維血管瘤、鼻腔鼻竇腫瘤等疾病相鑒別。CT檢查顯示，SNTHPC較少發(fā)生周圍骨質(zhì)破壞，與上頜竇癌周圍骨質(zhì)蟲蝕狀破壞的表現(xiàn)不符。由于SNTHPC可造成鼻竇引流受阻，引發(fā)鼻竇及周圍黏膜炎癥，在增強(qiáng)CT/MRI掃描時，炎癥組織可與瘤體同時強(qiáng)化，從而造成腫瘤范圍較實(shí)際擴(kuò)大的誤判，手術(shù)前需結(jié)合CT/MRI平掃圖像仔細(xì)甄別。

HPC的病理及影像學(xué)特征還可以參考文獻(xiàn)報(bào)道較多的顱內(nèi)HPC[6]。2016年WHO將SFT和HPC歸為同一類，稱為SFT/HPC腫瘤，二者均存在12q13基因斷裂倒置，STAT6為其高度特異性腫瘤標(biāo)志物[12]，但也有STAT6表達(dá)為陰性，根據(jù)腫瘤行為學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)確診為原發(fā)性脊髓SFT/HPC的罕見病例報(bào)道[13]。顱內(nèi)HPC血供豐富，在影像學(xué)上極易與腦膜瘤，尤其是血管型腦膜瘤混淆，二者在生物學(xué)特性上截然不同，腦膜瘤為良性病變，而HPC具有明顯的侵襲性，手術(shù)切除后易復(fù)發(fā)，并可發(fā)生顱外轉(zhuǎn)移。有研究認(rèn)為，由于HPC生長較為迅速，更易出現(xiàn)分葉狀外觀，瘤體內(nèi)更易出現(xiàn)局灶性壞死而呈現(xiàn)囊性變，MRI影像表現(xiàn)為不均質(zhì)強(qiáng)化，HPC可以侵蝕周圍顱骨引起顱骨增厚等改變，但較少鈣化，腫瘤實(shí)質(zhì)平均ADC值<1.05×10-3mm2/s；此外，由于HPC生長迅速，其對腦膜刺激的時間較腦膜瘤短，程度較腦膜瘤輕，所以無“腦膜尾征”也可以作為HPC與腦膜瘤的鑒別點(diǎn)[14]。

目前，關(guān)于HPC的臨床病理生理學(xué)機(jī)制和預(yù)后尚不十分清楚。多因素分析表明，手術(shù)是治療HPC的首選和有效的方法，治療效果明顯優(yōu)于放療和化療(臨床實(shí)用性HR=0.15，95%CI：0.05～0.41，P<0.001)。手術(shù)聯(lián)合放療并不能提高患者生存率，手術(shù)聯(lián)合化療患者生存率較單純手術(shù)者更低[15]。

本病例雙側(cè)鼻腔均有息肉樣新生物，肉眼難以分辨其性質(zhì)，外院第1次活檢已經(jīng)明確左側(cè)鼻腔新生物為炎性息肉，右側(cè)鼻腔新生物則考慮為HPC樣瘤，后者多為良性或交界性腫瘤，且腫瘤間質(zhì)血管豐富。NBI鼻鏡雖然沒有發(fā)現(xiàn)典型的IPCL，卻發(fā)現(xiàn)腫瘤表面呈現(xiàn)出惡性腫瘤樣雜亂的血管紋，增強(qiáng)CT/MRI未見高度強(qiáng)化，缺乏腫瘤內(nèi)流空血管影等特征性表現(xiàn)，故引起筆者對HPC樣瘤的病理診斷產(chǎn)生了懷疑。第2次活檢及最終手術(shù)后病理診斷均證實(shí)該患者為低度惡性肌纖維母細(xì)胞肉瘤。由此說明，NBI內(nèi)鏡檢查對于確定腫瘤性質(zhì)和診斷方向具有重要意義。SNTHPC與其他富含梭形細(xì)胞的交界性/低度惡性腫瘤鑒別診斷難度較大，有時需反復(fù)多次活檢，輔以免疫組織化學(xué)驗(yàn)證，才能最終明確腫瘤性質(zhì)。

術(shù)前病理診斷至關(guān)重要，直接決定了手術(shù)方式的選擇，誤診導(dǎo)致切除不徹底是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。HPC預(yù)后總體較好，少數(shù)病例可出現(xiàn)侵襲性特征[16]。

總之，HPC屬于屬中間型或低度惡性腫瘤，惡性者稱為“血管外皮肉瘤”，惡性者與其他類型的惡性腫瘤在診斷上更加不易區(qū)分，早發(fā)現(xiàn)、早期徹底手術(shù)切除至關(guān)重要。