徐瑞菊

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)是由人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染引起的以嚴(yán)重免疫缺陷為主要特征的機(jī)會(huì)性感染、腫瘤和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變綜合征[1]。AIDS 通常會(huì)誘發(fā)全身多個(gè)系統(tǒng)的損害，如呼吸系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚和口腔感染等。由于免疫力降低，患者常會(huì)并發(fā)各種感染。肺部常同時(shí)有多種病原菌的感染，如細(xì)菌、真菌、病毒、結(jié)核分枝桿菌及卡氏肺孢子菌等[2]。小兒重癥肺炎是臨床中最常見(jiàn)的呼吸內(nèi)科疾病之一,其臨床特點(diǎn)為發(fā)病多,發(fā)病急,病情危重,發(fā)展速度非?？?對(duì)患兒生命會(huì)造成較為嚴(yán)重的威脅[3]。小兒重癥肺炎常合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病等嚴(yán)重的并發(fā)癥,以致病情嚴(yán)重,治療困難,死亡率高。本文患兒有嚴(yán)重的肺炎、低免疫和復(fù)雜狀態(tài)下的艾滋病，加之患兒正值青春期心理情緒方面存在多變的情況，如上因素均需要護(hù)理人員在護(hù)理中實(shí)施更加細(xì)致化的護(hù)理。

1 案例介紹

患兒李某某，女，13歲。因胸痛、發(fā)熱1d，以艾滋病、重癥肺炎收入院?；純捍_診艾滋病1年余?；純喝朐簳r(shí)查體T38.5℃，P167次/分，R63次/分，神志清，精神差，強(qiáng)迫端坐體位，無(wú)法平臥，呼吸困難明顯。右肺聽(tīng)診呼吸音粗，左肺聽(tīng)診呼吸音減弱，雙肺可聞及干、濕啰音。入院后給予患兒拉米夫定片、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片、依非韋倫片口服治療艾滋病；阿奇霉素聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉靜脈滴注抗感染治療；布地奈德混懸液、沙丁胺醇霧化吸入進(jìn)行抗炎、解除氣道痙攣平喘治療；NCPAP輔助呼吸，改善通氣；靜脈補(bǔ)液改善內(nèi)環(huán)境紊亂及體液不足的情況及其他對(duì)癥支持治療。在住院期間患兒出現(xiàn)了體溫高、氣體交換受損、清理呼吸道無(wú)效、焦慮、知識(shí)缺乏、舒適改變、活動(dòng)無(wú)耐力、有呼吸衰竭心力衰竭的危險(xiǎn)等護(hù)理問(wèn)題。通過(guò)10d的治療和護(hù)理，患兒的病情狀況逐步得到改善并出院。

2 護(hù)理

2.1 消毒隔離

患兒入院后予單間隔離,物品專(zhuān)人專(zhuān)用。需要更換的衣物及被服放至重度污染袋中標(biāo)識(shí)明確后交由洗衣房消毒清洗。每日用1000mg/L含氯消毒劑擦拭高頻接觸物體表面3次。按照感染性醫(yī)療廢物處理患兒的生活垃圾及一次性使用的醫(yī)療物品。護(hù)理人員在護(hù)理患兒時(shí)嚴(yán)格在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取有效的隔離措施。在患兒實(shí)施護(hù)理操作中,會(huì)存在與患兒血液體液接觸的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要進(jìn)行有效地防護(hù)，可根據(jù)情況選擇佩戴手套，口罩甚至可以穿戴防護(hù)衣物等[4]。在進(jìn)行呼吸道管理時(shí)必須要佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，在實(shí)施輸液、注射、采血等有創(chuàng)操作時(shí)嚴(yán)防銳器傷，在接觸患兒的血液、體液、分泌物、排泄物時(shí)要佩戴手套并嚴(yán)格進(jìn)行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守消毒隔離制度，嚴(yán)防職業(yè)暴露。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

保持室內(nèi)空氣清新，室溫控制在18℃～20℃、濕度60%[5]。住院期間為患兒提供清淡易消化、高蛋白質(zhì)、高熱量和富含維生素的飲食。患兒體溫高伴多汗時(shí)，鼓勵(lì)患兒適量飲水，及時(shí)更換衣服及被服。每日用生理鹽水口腔護(hù)理4次。注意患兒皮膚和黏膜的護(hù)理，并防止感染?；純喝朐簳r(shí)強(qiáng)迫體位，將患兒安置于波動(dòng)式氣墊床上并予以患兒臀部受壓部位水膠體敷料減壓，預(yù)防皮膚壓瘡。

2.3 呼吸系統(tǒng)管理

疾病急性期予患兒NCPAP輔助通氣，患兒呼吸困難緩解后,指導(dǎo)其采取半臥體位，將墊枕放于患兒肩頸部，將患兒的頭部后仰，充分開(kāi)放氣道，保證患兒機(jī)械通氣治療中氣體的正常交換[6]。根據(jù)患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果及患兒臨床癥狀好轉(zhuǎn)情況，逐漸停無(wú)創(chuàng)輔助通氣過(guò)渡至低流量吸氧，最后根據(jù)患兒恢復(fù)情況停氧。遵醫(yī)囑給予患兒霧化吸入沙丁胺醇和布地奈德混懸液。給予患兒中頻脈沖電治療促進(jìn)肺部炎癥吸收。在患兒咳嗽較弱、痰液黏稠時(shí)，給予患兒以定期翻身及自下而上、自外而內(nèi)進(jìn)行叩背和機(jī)械輔助排痰，鼓勵(lì)患兒深呼吸后咳痰并按需吸痰以保持患兒呼吸道暢通。

2.4 疾病病情觀察

由于患兒病情重、變化快且易惡化，需護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患兒病情變化。其中要重點(diǎn)觀察患兒的呼吸、心率、意識(shí)、瞳孔及肌張力等變化。若發(fā)現(xiàn)患兒有異常情況,及時(shí)給予處理[7]。還應(yīng)觀察患兒咳嗽情況、痰液的顏色性質(zhì)及量情況、飲食及二便情況及并發(fā)癥發(fā)生情況等，并及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理。觀察患兒是否有高熱、驚厥、嗜睡等中毒性腦病癥狀，做到及時(shí)恰當(dāng)處理。若患兒出現(xiàn)R>60次/min、P>160次/min、面色發(fā)白、煩躁不安、聽(tīng)診心音低鈍、舒張期奔馬律，而且肝臟在短時(shí)間內(nèi)增大，應(yīng)考慮心力衰竭情況的發(fā)生,護(hù)士應(yīng)迅速報(bào)告醫(yī)師及時(shí)恰當(dāng)處理[8]。遵醫(yī)囑進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)，觀察患兒有呼吸衰竭的發(fā)生。同時(shí)應(yīng)注意觀察患兒是不是存在腹脹、聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失的情況，謹(jǐn)防中毒性腸麻痹的發(fā)生。

2.5 高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy，HAART)藥物護(hù)理

HAART，又稱(chēng)雞尾酒療。艾滋病是一種慢性病，采用積極的藥物治療可以控制艾滋病病情發(fā)展。盡管HAART療法是艾滋病治療的重大進(jìn)步，但治療仍存在不足:1)重建艾滋病免疫功能有局限性，只有一些患者能夠重建免疫功能。2)這種病毒無(wú)法根除，患者必須進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的醫(yī)治，嚴(yán)重的負(fù)面反應(yīng)會(huì)降低患者接受治療的比例[9]?；純涸诜每拱滩∷幬飼r(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，觀察患兒用藥不良反應(yīng)情況?；純涸诜酶获R酸替諾福韋二吡呋酯的時(shí)候，需要監(jiān)測(cè)泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。服用拉米夫定片時(shí)觀察對(duì)骨髓抑制和脂肪代謝影響。服用依非韋倫片時(shí)觀察是否存在過(guò)敏反應(yīng)、精神錯(cuò)亂、喘息、嘔吐、頭暈、肝炎、腹瀉以及其他藥物不良反應(yīng)。

2.6 心理護(hù)理

艾滋病是一種傳染性疾病，也是一種嚴(yán)重的污名化疾病，可以使人死亡，因此是艾滋病患者心理健康問(wèn)題的一個(gè)關(guān)鍵因素[10]?；加邪滩『蛧?yán)重肺炎的患兒在接受治療時(shí)會(huì)感到焦慮、恐懼和自卑。在護(hù)理該患兒時(shí)醫(yī)護(hù)人員給予了患兒心理護(hù)理及健康教育,積極傾聽(tīng)患兒的意愿與想法，維護(hù)其自尊。在晨會(huì)集體交班時(shí)，重點(diǎn)提醒接班者關(guān)注患兒病情變化及心理變化。床旁交接班時(shí)，避免在患兒面前討論患兒病情，保護(hù)患兒隱私。在與患兒交流時(shí)，態(tài)度真誠(chéng)，與患兒建立和諧的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患兒對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，緩解患兒的心理問(wèn)題。

2.7 出院指導(dǎo)

兒童艾滋病抗病毒治療中良好的依從性是減少或推遲耐藥性產(chǎn)生，保證抗病毒治療有效的關(guān)鍵[11]。當(dāng)患兒出院時(shí)，告知患兒及其家長(zhǎng)，必須堅(jiān)持長(zhǎng)期和定量服用抗艾滋病的藥物，并且堅(jiān)持定期來(lái)院檢測(cè)治療效果?；純簯?yīng)積極參與定期查體，接種疫苗，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)及時(shí)進(jìn)行治療?；純鹤詈檬枪潭ㄔ谝患裔t(yī)療機(jī)構(gòu)治療，以便查找醫(yī)療記錄并提供有序的治療。艾滋病患兒免疫力低下，易罹患肺部疾病及其他疾病，應(yīng)鼓勵(lì)患兒要注意環(huán)境衛(wèi)生及個(gè)人衛(wèi)生、保持口腔衛(wèi)生、促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)、適量運(yùn)動(dòng)和增強(qiáng)免疫力。

3 小結(jié)

文中患兒不僅病情危重，而且還存在一定的心理問(wèn)題，為護(hù)理人員的日常護(hù)理增加了難度。因此，除常規(guī)治療外，科學(xué)的護(hù)理工作對(duì)疾病的好轉(zhuǎn)也起到了重要的作用。根據(jù)患兒存在的護(hù)理問(wèn)題，采取個(gè)性化的護(hù)理，促進(jìn)了患兒病情好轉(zhuǎn)，保證了患兒的身心健康。因此，在護(hù)理工作中醫(yī)護(hù)人員要運(yùn)用自己的知識(shí)、技術(shù)及職業(yè)素養(yǎng)護(hù)理患兒，減輕兒童的痛苦，使得他們能夠早日康復(fù)。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。