●謝 巒 高 玲 金海鵬

吞咽障礙[1]指的是由于與吞咽相關(guān)的器官（如口腔、咽喉、食管等）發(fā)生病變和（或）功能損傷，從而導致患者無法將食物安全有效地從口腔輸送至胃的一種疾病。卒中是導致患者吞咽障礙最常見的病因，研究顯示，卒中急性期發(fā)生吞咽障礙的機率可高達57.8%[2]，亞急性期仍有40.4%的發(fā)生率[3]。吞咽障礙嚴重影響患者的生存質(zhì)量和身心健康，使患者致殘率、病死率、卒中復發(fā)率、治療費用增高[4]，給患者本人及其家庭增加負擔，因而如何解決腦卒中后吞咽障礙成為一個亟待解決的問題。

針灸治療吞咽障礙在臨床上應(yīng)用廣泛、療效佳、患者接受度高，為指南推薦療法[5]。《針灸甲乙經(jīng)》記載廉泉擅治“舌下腫，難以言，舌腫涎出”；《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》亦言廉泉擅治“口噤，舌根急縮，下食難”。艾瀟等[6]基于數(shù)據(jù)分析得出結(jié)論：廉泉穴在卒中后吞咽障礙的治療中使用頻率最高。因此，本文就廉泉穴治療卒中后吞咽障礙的研究進展作一綜述。

1 卒中后吞咽障礙的病因病機

盧鑫等[7]認為竅閉神匿，神機失用導致咽竅痹阻是卒中后吞咽障礙的基本病機。張金生教授[8]認為該病的發(fā)生是在卒中的基礎(chǔ)上，清陽不升，濁陰不降，咽部氣機升降失職致咽喉壅塞不通所致。李小霞等[9]認為腦干卒中后吞咽障礙的病機為氣機失降、逆氣上沖，此失降之氣乃西方陽明之氣（肺、胃、大腸），上沖之逆氣主要指沖脈功能失調(diào)。黃靜等[10]將卒中后吞咽障礙的病機歸納為腎虛致血流不暢或血不利而化為痰濁、血瘀，痰瘀阻滯腦竅從而導致該病的發(fā)生。郝玉紅[11]認為氣虛為病因之根本，血瘀為核心，在此基礎(chǔ)上毒邪損害為卒中后吞咽障礙病情發(fā)展、加重的關(guān)鍵。綜上可見，卒中后吞咽障礙的病因無外乎臟腑積損，氣虛或氣機升降失調(diào)，或血瘀、痰凝致咽竅為邪阻滯，咽部氣機逆亂，壅塞不通，從而導致卒中后吞咽障礙，病位在腦與咽喉，病性屬本虛標實。

2 廉泉穴作為治療要穴的理論依據(jù)

廉泉穴位于頸項咽喉部，隸屬于任脈，同時與多條經(jīng)脈相聯(lián)系，刺激廉泉具有調(diào)整臟腑陰陽虛實、調(diào)暢咽部氣機，達到祛邪利咽、通利咽竅的效果，可有效促進吞咽功能的康復。對于卒中后吞咽障礙，局部選用廉泉穴具有宣通活絡(luò)、通利咽喉的作用[12]。孫秀頎等[13]認為咽喉部為多條經(jīng)脈交通匯聚之處，十二正經(jīng)中除手厥陰心包經(jīng)和足太陽膀胱經(jīng)間接通過咽喉外，其余經(jīng)脈均與咽部有直接聯(lián)系，因此刺激廉泉可對多條經(jīng)脈進行調(diào)節(jié)，協(xié)調(diào)臟腑經(jīng)絡(luò)虛實，達到利咽通竅之效。李南華等[14]認為廉泉穴為任脈、陰維脈之會，基于任脈、陰維脈的功能和主治特點，針刺廉泉穴可通過調(diào)節(jié)此二陰經(jīng)之氣血進而達到和營祛邪、消散壅滯之功。王玉擴等[15]認為廉泉穴又名本池、舌本，該穴深層為舌根，中醫(yī)理論中五臟六腑均不同程度與舌有所聯(lián)系，故針刺廉泉不僅可調(diào)節(jié)咽部之經(jīng)氣，同時有助于調(diào)整臟腑氣血陰陽，疏通十二經(jīng)經(jīng)氣。廖柏丹等[16]認為廉泉穴的穴性屬陰，足三陰經(jīng)循行經(jīng)過舌咽部，也屬陰，而卒中后吞咽障礙又屬于竅病、陰病，《靈樞·陰陽清濁》有言“刺陰者深而留之”，故深刺廉泉可深達病所、祛邪通竅，有效改善卒中后吞咽障礙。

在卒中后吞咽困難的治療上，廉泉常與它穴配伍組成針灸處方,臨床上大多選用舌咽頸項部腧穴配伍，也可配伍肢體遠端腧穴共奏調(diào)神導氣、協(xié)調(diào)陰陽、利咽開竅之效。例如郭婷婷等[17]將廉泉穴配伍啞門、治嗆、風府、天柱，構(gòu)成“項五針”，對照組予吞咽康復訓練，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予項五針治療，治療后兩組有效率分別為76%和94%。于建安等[18]將廉泉穴與啞門、風府、風池、外金津、外玉液等穴相配伍聯(lián)合攝食訓練治療卒中后吞咽困難，對照組僅采用攝食訓練，結(jié)果示治療組總有效率為92%，對照組為68%。而廉泉穴配伍上廉泉、夾廉泉、水泉、陽陵泉、涌泉等穴組成“六泉穴”。聶艷華等[19]認為此六泉穴涵蓋了頸項部與吞咽相關(guān)的重要腧穴，可促進吞咽肌群的協(xié)調(diào)，起到調(diào)暢咽部氣機、通利咽竅的作用。此外，廉泉配伍任脈之天突、承漿，督脈之百會、腦戶、啞門構(gòu)成任督通調(diào)法[20]，通過調(diào)整任督二脈進而通調(diào)一身陰陽從而治療疾?。慌湮閮?nèi)關(guān)、三陰交、水溝、翳風、完骨構(gòu)成通關(guān)利竅法[21]，此法在醒腦開竅針法上加頸項部穴位，具有調(diào)神導氣、醒神之效。

3 常用刺灸法

目前臨床上使用廉泉穴治療卒中后吞咽困難，多向舌根方向刺入40～45 mm，行平補平瀉手法，并使舌根部有較強的酸脹感，留針15～30 min；也可采用強刺激后出針、不留針的方式。此外，李曉忠等[22]選用廉泉穴合谷刺法，即在穴位表面垂直進針得氣后，退至皮下，再分別向左右斜刺，可激發(fā)舌咽部經(jīng)氣，進而促進吞咽功能的康復。吳藝玲等[23]本著治神守氣的針刺原則，在廉泉穴施術(shù)時使用互動式針刺法，即在針刺得氣后囑患者專注進行吞咽動作，認為專注吞咽時可調(diào)動患者自身之神，激發(fā)治病潛能。劉兢等[24]對廉泉穴采用解惑刺法，即在針刺前診查患者人迎、寸口兩脈，比較兩者大小以察經(jīng)脈虛實，從而擬定補瀉方法，若人迎大于寸口，說明陽盛陰虛，采用補法，反之則用瀉法。目前臨床上，廉泉穴的針刺常配合電針共同刺激，而在電針頻率的選擇上，張立志等[25]將卒中后吞咽障礙患者隨機分為高頻組（100 Hz）和低頻組（2 Hz），結(jié)果顯示，低頻組的有效率為93.3%，而高頻組僅為66.7%，表明低頻電針對改善吞咽障礙的療效較高頻優(yōu)。除刺法外，鄭諾教授[26]采用廉泉穴穴位埋線的方法，治療后患者標準吞咽功能評價量表評分（SSA）、飲水試驗分級均較前改善。羅國亮等[27]使用廉泉穴穴位貼敷治療卒中后吞咽障礙，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用天灸膏（由甘遂、麻黃、細辛、白芥子等中藥調(diào)和而成）貼敷廉泉穴，結(jié)果顯示觀察組的總體療效優(yōu)于對照組。王鵬等[28]采用廉泉、風池穴位注射療法觀察其治療卒中后吞咽障礙的臨床效果，結(jié)果示單純吞咽訓練的顯效率為50%，而加用穴位注射組的顯效率為80%。

在廉泉穴的針刺深度上，臨床上分為淺刺（進針30～40 mm）和深刺（進針60～70 mm）。廖柏丹等[16]將300 例卒中后吞咽障礙患者隨機分為3 組，A 組采用舌咽針刺法；B組在A組基礎(chǔ)上進行廉泉淺刺；C組在A組基礎(chǔ)上加用廉泉深刺。結(jié)果表明，淺刺組有效率為84%，深刺組有效率為95%，說明深刺效果優(yōu)于淺刺。除此之外，尚有其他學者[29-30]做過類似研究，結(jié)果均表明深刺有效率優(yōu)于淺刺。

4 治療機制研究

現(xiàn)代研究認為卒中引起與吞咽有關(guān)的腦干神經(jīng)核團受損、吞咽反射弧中斷，從而導致吞咽困難的發(fā)生，而針刺廉泉可刺激與吞咽相關(guān)肌群，通過傳入神經(jīng)興奮吞咽中樞，增強相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的表達，進而促進吞咽功能的恢復。孟迎春等[31]認為廉泉穴位于舌咽、迷走神經(jīng)感覺纖維支配區(qū)內(nèi)，針刺廉泉穴可刺激到這些與吞咽相關(guān)的肌肉，引起肌肉收縮，同時針刺帶來的酸、麻、脹、痛的針感可增強感覺的輸入，反射性地增強中樞的興奮性，進而促進吞咽反射弧的恢復。此外，劉允等[32]通過對卒中后吞咽障礙小鼠模型進行廉泉穴刺激，通過功能磁共振分析明確了刺激廉泉穴可提高對側(cè)運動皮質(zhì)吞咽區(qū)椎體神經(jīng)元的興奮性，改善單側(cè)皮質(zhì)缺血所致的吞咽困難。周鴻飛等[33-34]觀察針刺廉泉、風池、完骨等局部穴位前后腦梗死吞咽障礙患者腦干聽覺誘發(fā)電位及經(jīng)顱多普勒超聲的變化，結(jié)果表明針刺可調(diào)節(jié)腦梗塞腦干聽覺誘發(fā)電位，且治療后大腦中動脈的平均峰流速和收縮期峰流速顯著提高，說明針刺可增加病灶局部腦血流量，改善血液循環(huán)及缺血狀態(tài)。Cui S等[35]研究顯示，電針廉泉穴可促進吞咽中樞模式發(fā)生器(CPG)中疑核(NA)、孤束核(NTS)和延髓腹外側(cè)核(VLM)的吞咽活動，并且可以提高非梗死區(qū)初級運動皮質(zhì)（M1）的場電位，增加吞咽時運動傳導及局部血流，促進功能代償。

5 小結(jié)與展望

近年來關(guān)于廉泉穴治療卒中后吞咽障礙的研究不斷增加，研究層次也不斷細化，但仍存在一些不足：（1）目前臨床上關(guān)于廉泉穴治療卒中后吞咽障礙的研究大多為臨床療效性研究，缺乏多中心隨機對照研究，缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，其結(jié)論真實性有待進一步考證；（2）現(xiàn)有的基礎(chǔ)研究大多基于針刺處方，較少單穴研究，較少從解剖生理及機制角度闡述問題；（3）廉泉穴對于不同類型、不同時期的卒中后吞咽障礙療效對比尚無定論，仍需進一步研究。盡管存在以上問題，但應(yīng)用廉泉治療卒中后吞咽障礙，可對吞咽反射的多個過程起到良性調(diào)節(jié)作用，不可否認其有效性和安全性，可在臨床上推廣。