●陳仔穎 洪金妮 黃怡娜 陳 捷▲ 指導(dǎo)：朱恵英

朱惠英主任是福建省名老中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床工作近50年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長運(yùn)用中藥周期療法（調(diào)周法）治療女性不孕癥，具有較高造詣。本人有幸隨診左右，獲益良多?，F(xiàn)將其治療子宮內(nèi)膜異位癥合并高泌乳素血癥所致不孕癥驗(yàn)案一則介紹如下。

1 病案舉隅

張某，女，25 歲，2019 年12 月30 日初診。主訴：同居2年未避孕未孕。患者同居2年，正常性生活，未避孕未孕，未予診療。平素月經(jīng)欠規(guī)律，15歲初潮,周期25～45 天，每次3～7 天，量少，一個(gè)周期約用3 片日用衛(wèi)生巾，色黯紅，質(zhì)稀，血塊（+），痛經(jīng)（+），月經(jīng)第1天小腹脹痛。末次月經(jīng)：2019年12月26日。辰下：偶有乳房脹痛，伴乳頭溢液，腰部酸痛，易疲勞，納寐尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔微黃，脈弦細(xì)。婦科檢查：（外陰）已婚未產(chǎn)式，毛發(fā)分布均勻；（陰道）暢，可見少量白色分泌物；（宮頸）常大，輕度糜爛，無抬舉痛，搖擺痛；（宮體）中位，質(zhì)中，無壓痛；（雙附件）未捫及異常。既往史：平素體健?；橛罚阂鸦椋?-0-0-0。輔助檢查：（2019年10月21日）經(jīng)陰道彩超示：盆腔少量積液；性激素示：雄激素（TESTO）0.75 nmol/L，泌乳素（PRL）45.82 ug/L，黃體生成素（LH）2.25 IU/L，卵泡刺激素（FSH）6.67 IU/L，雌激素（E2）116.7 pmol/L；男方精液正常。西醫(yī)診斷:（1）原發(fā)性不孕；（2）高泌乳素血癥。中醫(yī)診斷:不孕癥，辨為腎虛肝郁證。先予不孕I號方加減，藥用：酒女貞子18 g，赤小豆30 g，鹽菟絲子10 g，茯苓15 g，酒萸肉10 g，牡丹皮15 g，白術(shù)10 g，白芍12 g，黨參30 g，枸杞子15 g，墨旱蓮18 g，醋鱉甲10 g，醋龜甲10 g，炒麥芽30 g，熟地黃15 g，陳皮5 g，砂仁6 g。4 劑，中藥全成分顆粒劑予溫開水沖服，每日1劑，分早、晚兩次飯后服用。再予促卵泡湯加減，藥用：金銀花10 g，絲瓜絡(luò)10 g，白芍12 g，蒲公英15 g，連翹10 g，郁金10 g，當(dāng)歸12 g，炮山甲12 g，丹參10 g，砂仁6 g，茯苓12 g，赤芍12 g，川牛膝10 g，紫花地丁15 g，路路通10 g。3劑，用法同上。囑其預(yù)約2020年1月6日超聲監(jiān)測卵泡。

2020 年1 月6 日二診：乳房脹痛、疲勞感、腰部酸痛等癥狀較前緩解，納可，小便調(diào)，大便稀薄，舌紅苔微黃脈弦細(xì)。（2020年1月6日）經(jīng)陰道彩超示：子宮內(nèi)膜厚約8.7mm，左側(cè)優(yōu)勢卵泡大小約22 mm×17 mm。續(xù)守前方促卵泡湯2劑，并肌肉注射人絨毛膜促性腺激素6000 U，后予不孕III號方加減，藥用：仙茅10 g，枸杞子15 g，制巴戟天10 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，鹽菟絲子10 g，茯苓15 g，炙黃芪30 g，黨參30 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，生地黃15 g，淫羊霍10 g，牡丹皮15 g，梔子5 g。5 劑。囑其監(jiān)測基礎(chǔ)體溫（BBT），指導(dǎo)其于1月6日、1月7日、1月9日、1月11日同房。

2020年2月3日三診：月經(jīng)于1月24日來潮，歷4天干凈，經(jīng)量較前增多約一倍，血塊減少，納寐尚可，二便調(diào)。舌紅，苔白，脈細(xì)。今晨卵泡監(jiān)測示：子宮內(nèi)膜厚約6.9 cm，左側(cè)優(yōu)勢卵泡大小約13 mm×11 mm。先予促排卵湯加減，藥用：赤芍12 g，枸杞子15 g，白芍12 g，丹參10 g，王不留行5 g，炮山甲5 g，赤小豆30 g，薏苡仁30 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，酒黃精10 g，何首烏15 g，茯苓12 g，路路通10 g。3劑，日1劑，分早、晚兩次，飯后溫服。再予補(bǔ)腎湯（不孕I 號方+不孕III號方加減），藥用：菟絲子15 g，續(xù)斷10 g，桑寄生10 g，黨參30 g，酒女貞子18 g，墨旱蓮18 g，制何首烏15 g，川牛膝10 g，覆盆子10 g，當(dāng)歸6 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，枸杞子15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，醋鱉甲10 g，醋龜甲10 g。4 劑，日1 劑，分早、晚兩次，飯后溫服。之后繼予前方案調(diào)理2 個(gè)月,治療期間囑患者繼續(xù)監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，配合超聲卵泡監(jiān)測預(yù)計(jì)排卵日，指導(dǎo)同房。

2020年5月11日四診：患者停經(jīng)38天，查血HCG 268.20 u/L，要求保胎治療。遂予壽胎飲（菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、阿膠）加減保胎治療?；颊哂?021年1月16 日足月剖宮分娩1 子，術(shù)中見盆腔致密粘連，盆腔可見紫藍(lán)色內(nèi)異灶，予補(bǔ)充診斷：子宮內(nèi)膜異位癥。

按子宮內(nèi)膜異位癥簡稱內(nèi)異癥，是指子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮體外部位的一種疾病[1]，以進(jìn)行性加重的盆腔粘連為主要臨床表現(xiàn)；而高泌乳素血癥是因多種因素導(dǎo)致垂體泌乳素分泌增多而產(chǎn)生的一種疾病[2]，可使卵巢功能紊亂[3]，二者均可導(dǎo)致不孕。目前西醫(yī)對本病的治療主要以溴隱亭、激素療法及手術(shù)治療為主，但較易復(fù)發(fā)。因此，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治的思維對本病進(jìn)行遣方用藥，彌補(bǔ)西藥治療的弊端迫在眉睫[4]。

本病的主要病機(jī)為腎氣不足，沖任氣血失調(diào)，婦人先天不足，或盼子心切，肝郁氣滯，疏泄失常，氣血失調(diào)，致部分經(jīng)血不循常道而逆行，以致“離經(jīng)”之血淤積，留結(jié)于下腹，阻滯沖任，故而胎孕不受。本患者為年輕女性，具有生育要求，病程長。平素月經(jīng)欠規(guī)律，經(jīng)量較少，伴有腰部酸痛，主要責(zé)之先天腎氣不足，氣不充身，骨髓失養(yǎng)；肝為將軍之官，主情志，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，阻滯于乳房，經(jīng)脈不通，不通則痛，故見急躁易怒，乳房脹痛；《女科撮要》云“夫經(jīng)水者，陰血也，屬沖任二脈所主，上為乳汁，下為血海，氣血沖和，經(jīng)乳則各行其道”，乳房為肝經(jīng)所過，沖任之氣血下走血海則化生經(jīng)血，上走沖脈則化生乳汁，沖任失調(diào)則出現(xiàn)溢乳、月經(jīng)量少。結(jié)合患者舌脈，舌質(zhì)紅，舌苔微黃，脈弦細(xì)，可辨為腎虛肝郁之證。本病病位在肝腎，病性為虛實(shí)夾雜，以腎虛為本，肝郁為標(biāo)。患者初診時(shí)正值經(jīng)后期，經(jīng)凈血?？仗?，陰長陽消，是陰陽消長中的陰長高峰時(shí)期，朱惠英主任認(rèn)為治宜補(bǔ)腎養(yǎng)陰，促進(jìn)卵泡生長發(fā)育及子宮內(nèi)膜增長，為排卵做準(zhǔn)備。

方中以女貞子、墨旱蓮平補(bǔ)肝腎、調(diào)補(bǔ)沖任；白芍味苦、酸，入肝經(jīng)，養(yǎng)血柔肝；牡丹皮涼血活血；重用麥芽回乳消脹，疏肝理氣解郁，如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言“麥芽雖為脾胃之藥，而實(shí)善疏肝氣……故又善回乳”，現(xiàn)代藥理研究表明，麥芽中含有某種化學(xué)成分可通過下丘腦－垂體－性腺軸抑制PRL 的分泌與合成[5]；醋鱉甲、醋龜甲為血肉有情之品，味咸，性寒，入肝、腎經(jīng)，二者合用可滋腎養(yǎng)肝，強(qiáng)身健骨；枸杞子、熟地黃味甘，補(bǔ)腎養(yǎng)血、益精填髓；在補(bǔ)陰的基礎(chǔ)上再少量加入菟絲子助陽，以奏陽中求陰之效；酒萸肉補(bǔ)腎澀精，若精氣外泄，定難孕育，《褚世遺書》中提到“男女精氣充足方可交合生子”；黨參健脾養(yǎng)血，以資后天氣血之本；佐以赤小豆、茯苓利水滲濕，健運(yùn)脾胃；白術(shù)、陳皮、砂仁益氣健脾，顧護(hù)脾胃，以防過分滋陰。諸藥合用，可益腎填精、養(yǎng)陰柔肝、健脾補(bǔ)血、調(diào)和沖任，有效促進(jìn)卵泡發(fā)育，提高子宮內(nèi)膜增長水平，改善宮頸黏液黏稠度，以利精子通過，增加受孕機(jī)會。至經(jīng)間期，俗稱“氤氳之時(shí)”，乃重陰轉(zhuǎn)陽之際，此時(shí)陰血充，陽氣盛，卵泡發(fā)育成熟，治當(dāng)疏肝活血通絡(luò)，以促排卵。方中以炮山甲、路路通、絲瓜絡(luò)通達(dá)暢行氣血，疏肝理氣通經(jīng)脈；當(dāng)歸補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)；赤芍、丹參涼血活血，化瘀通絡(luò)；川牛膝入肝腎，逐瘀通經(jīng)，引血下行；郁金疏肝行氣，氣行則血行；金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁取自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》方消乳湯化裁，功擅清熱涼血、散結(jié)通乳；白芍柔肝養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；脾胃乃氣血生化之源，以砂仁、茯苓理氣健脾，脾健則生化有權(quán)。

二診乃患者月經(jīng)第10天，先予促卵泡湯2劑配合肌肉注射人絨毛膜促性腺激素促進(jìn)卵泡排出。繼之為經(jīng)前期，即助孕期，此期陽長陰消，陰陽俱盛，血海逐漸盈滿，腎中陽氣漸長，治以補(bǔ)腎助陽。方中以淫羊藿、仙茅、巴戟天溫腎壯陽強(qiáng)筋骨；續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)益肝腎，調(diào)理沖任；菟絲子、枸杞子味甘以補(bǔ)虛，益腎填精；氣為血之帥，重用黃芪、黨參補(bǔ)益中氣以生血；白術(shù)、山藥、茯苓滲濕健脾；少佐梔子清泄三焦，甘潤之生地黃以防大量補(bǔ)腎壯陽之藥過于溫燥，且《別錄》云生地黃可“補(bǔ)五臟內(nèi)傷之不足，通血脈、益氣力”，此處取其滋陰養(yǎng)血之效，以求“陰中求陽”。如BBT高相持續(xù)12天以上，尿妊娠試驗(yàn)呈陽性，本方又可補(bǔ)腎安胎；若BBT高溫相持續(xù)12天以上無下降趨勢，尿妊娠試驗(yàn)呈陰性，則繼續(xù)守本方補(bǔ)腎助陽以觀之。

三診見患者熱象不甚，予去金銀花、蒲公英、連翹、紫花地丁，改用赤芍涼血活血，加用王不留行增強(qiáng)通絡(luò)之功，酒黃精、枸杞子、制何首烏補(bǔ)益腎精，以促進(jìn)卵泡及子宮內(nèi)膜生長?；颊吣I精不足，封藏失職，精不化血；腎陰腎陽俱虛，胞宮失于溫煦，無法得到滋養(yǎng)，予補(bǔ)腎湯使腎陰腎陽并補(bǔ)，陰陽相互轉(zhuǎn)化，水火相互制約、相互依存、相互為用，共同維持著人體生理上的動態(tài)平衡，以助攝精成孕。

2 結(jié)語

朱主任認(rèn)為本病主要與肝、腎有關(guān)。腎主生殖，為女子之根本，而卵子屬于生殖之精，腎精充足，在腎氣的推動下卵子才能正常發(fā)育、成熟與排出，于氤氳之時(shí)男女交媾，精卵相搏而孕成。肝藏血，乃經(jīng)血生成之源，腎藏精，肝腎同源，精血相生。肝腎精血虧虛、血?dú)饽鎭y、血不循常道下注血海而隨肝氣上行乳房，故出現(xiàn)溢乳、月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕等。當(dāng)前，隨著日益增快的社會步伐，現(xiàn)代女性承受的工作、生活、家庭等多方面壓力不斷增大，易致情緒不暢[6]。而肝主情志，喜條達(dá)，若肝氣郁結(jié)，疏泄失司，沖任失調(diào)不能相資，則月經(jīng)不調(diào)，排卵不利，胎孕不受。朱主任治療本病以補(bǔ)腎疏肝為核心，根據(jù)婦女月經(jīng)周期各階段陰陽消長、轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)，以育卵、促排、助孕三者為法調(diào)經(jīng)促孕。經(jīng)后期以補(bǔ)腎滋陰為主，奠定物質(zhì)基礎(chǔ)以育卵；經(jīng)間期以疏肝調(diào)氣活血為要以促排卵；排卵后補(bǔ)腎助陽以助孕；若出現(xiàn)兼證則隨證治之，輔以燥濕化痰、益氣健脾、活血化瘀，使肝氣得疏而腎精充盛，血海蓄溢正常，沖任相資，則經(jīng)水定期而至，經(jīng)調(diào)孕成。