糖尿病性眼肌麻痹的中西醫(yī)研究進(jìn)展

楊介川，路阿慧，李煥麗，龐榮，高輝

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病引起的全身周圍神經(jīng)病變?cè)谘鄄康捏w現(xiàn)，屬于顱神經(jīng)病變范疇。以累及周圍神經(jīng)最常見(jiàn)，顱神經(jīng)較少受累，其發(fā)病率約占糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的0.70%～1.00%。臨床上動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最多見(jiàn)，好發(fā)于中老年患者，起病多急驟，表現(xiàn)為一側(cè)較重的以眼外肌受累為特征的眼肌麻痹、眼瞼下垂、復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)障礙多為首發(fā)癥狀，可伴有嘔吐，部分患者伴有前額、眶上區(qū)疼痛[1]。2016 年臨床指南眼科學(xué)分冊(cè)[2]記載，該病為暫時(shí)性，不用特殊治療也可在3 個(gè)月內(nèi)自愈。但臨床觀察患者癥狀并未隨病程的延長(zhǎng)而自行緩解?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的研究認(rèn)識(shí)日益增多，現(xiàn)將研究近況表述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病性眼肌麻痹的研究

1.1 病因與發(fā)病機(jī)制

1.1.1 微血管病變 高血糖狀態(tài)下微血栓形成和微血管閉塞可引起急性或亞急性的血管源性神經(jīng)病變。糖尿病患者常伴發(fā)脂代謝障礙、血流變學(xué)異常、血小板凝集功能亢進(jìn)等，導(dǎo)致微血栓形成和（或）微血管閉塞，從而引起海綿竇或者硬腦膜下血管壁的增厚以及管腔變窄。特有的微血管病變加之微循環(huán)障礙可導(dǎo)致局灶性神經(jīng)缺血、缺氧甚至變性，造成神經(jīng)支配肌肉的功能發(fā)生損害[3]。高血糖導(dǎo)致顱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良從而引起糖尿病性眼肌麻痹的發(fā)生[4]。

1.1.2 糖代謝紊亂 糖尿病患者血糖的升高引起組織蛋白非酶糖化，導(dǎo)致糖基化終產(chǎn)物的蓄積，使外周神經(jīng)髓鞘的結(jié)構(gòu)發(fā)生破壞。糖代謝紊亂還會(huì)造成山梨醇旁路代謝的異常，激活醛糖還原酶，把葡萄糖還原成山梨醇，山梨醇氧化為果糖；果糖不能分解，從而山梨醇和果糖過(guò)多堆積，最終導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)高滲狀態(tài)，Schwann 細(xì)胞水腫，纖維變性，神經(jīng)節(jié)斷性脫髓鞘改變，致使神經(jīng)傳導(dǎo)降低[5]。另有研究[6]發(fā)現(xiàn)，糖尿病糖代謝障礙會(huì)引起多發(fā)性視神經(jīng)炎，導(dǎo)致眼肌麻痹的產(chǎn)生。

1.1.3 神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少 有研究[7]表明，體內(nèi)高血糖狀態(tài)導(dǎo)致靶組織神經(jīng)生長(zhǎng)因子的合成降低，或受體親和力降低致使神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少，從而引起神經(jīng)病變。

1.1.4 其他因素 糖尿病患者血清中存在的抗磷脂抗體具有直接的神經(jīng)毒性，與磷脂發(fā)生反應(yīng)從而引起神經(jīng)病變，另外，它還會(huì)對(duì)供養(yǎng)神經(jīng)的血管產(chǎn)生不良影響[8]。近年來(lái)有研究[9]顯示，糖尿病眼肌麻痹的發(fā)生與糖尿病患者的年齡、性別、糖尿病病程及HbA1c 水平等相關(guān)因素的存在有密切聯(lián)系，為糖尿病性眼肌麻痹的進(jìn)一步診療提供了參考。

1.2 西醫(yī)治療進(jìn)展

1.2.1 基礎(chǔ)病的治療 積極控制血糖是最根本的手段。高血壓、高血脂會(huì)加重動(dòng)脈硬化，從而導(dǎo)致神經(jīng)的缺血缺氧，對(duì)于常伴有高血壓及高血脂的人群，控制血壓和血脂也十分關(guān)鍵。

1.2.2 改善微循環(huán)藥物 血管活性藥物能增加周圍神經(jīng)組織的微循環(huán)灌注，恢復(fù)受損的神經(jīng)組織功能。復(fù)方樟柳堿注射液通過(guò)松弛血管平滑肌，增加血流量，改善血流供應(yīng)，促進(jìn)缺血組織迅速恢復(fù)[10]。α-硫辛酸是一種強(qiáng)有力的抗氧化劑，治療糖尿病視神經(jīng)病變具有良好的效果[11]。有研究[12]證實(shí)，α-硫辛酸對(duì)于周圍神經(jīng)病變有明顯的修復(fù)作用。另外，前列地爾不僅能夠迅速擴(kuò)張血管，還兼具有抑制血小板凝集的作用，從而改善微循環(huán)，改變神經(jīng)的缺血狀態(tài)[13]。羥苯磺酸鈣也可降低血小板凝集、防止血栓形成，起到改善微循環(huán)的作用。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物 鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子無(wú)論對(duì)中樞神經(jīng)還是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的存活、再生和功能特性的表達(dá)都有重要的調(diào)控作用[14]。張燕平等[15]研究表明，應(yīng)用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)合α-硫辛酸針，有助于修復(fù)受損神經(jīng)。B 族維生素，尤其是維生素B1是維持正常神經(jīng)功能所必須的物質(zhì)，具有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用。甲基維生素B12對(duì)神經(jīng)組織有高度親和力，能夠改善神經(jīng)組織代謝，適用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療[16-17]。腺苷鈷胺和甲鈷胺作為有活性的維生素更容易高濃度的進(jìn)入組織細(xì)胞器，臨床應(yīng)用更為廣泛[8]。輔酶A、三磷酸腺苷能夠改善患者體內(nèi)的能量代謝，保證神經(jīng)功能恢復(fù)所需的營(yíng)養(yǎng)[18]。此外，肌醇、必需脂肪酸、神經(jīng)節(jié)苷脂等也對(duì)神經(jīng)有營(yíng)養(yǎng)及修復(fù)作用[8]。

1.2.4 手術(shù)治療 保守治療6 個(gè)月仍無(wú)效者，可行手術(shù)治療[19]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病性眼肌麻痹的研究

糖尿病屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。病名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[20]，曰：“此肥美人之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。糖尿病性眼肌麻痹屬于糖尿病的并發(fā)癥，傳統(tǒng)中醫(yī)文獻(xiàn)中雖未記載，但依據(jù)其癥狀，臨床上將其歸屬于“風(fēng)牽偏視”“上瞼下垂”“視一為二”“瞼廢”等范疇?！鹅`樞·大惑論》[20]曰：“邪中于項(xiàng)，乘虛入腦，引目系急，以致目眩睛斜，視歧而見(jiàn)一物為兩物。”對(duì)本病出現(xiàn)復(fù)視、眼位改變等有了明確的癥狀描述?！赌拷?jīng)大成》[21]記載本病為“眼廢”。

2.1 病因病機(jī)

本病病因病機(jī)的最早論述，見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[20]，曰：“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！闭J(rèn)為本病的發(fā)生與風(fēng)邪有關(guān)。后世醫(yī)家普遍認(rèn)為此病其根本為虛?！吨T病源候論·目病諸侯》[22]中記載：“人臟腑虛而風(fēng)邪入目，瞳子被風(fēng)邪所射，睛不正則偏視”。認(rèn)為臟腑虛又感受風(fēng)邪為因。《審視瑤函》[23]云：“此病謂目視一為二也，乃光華耗衰，偏隔敗壞矣。病在膽腎，膽腎真一之精不足，而陽(yáng)光失其主倚，故錯(cuò)亂而渺視為二。”具體指出本病由于膽腎真精不足，不足以濡養(yǎng)眼睛，目失其所主所致。

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為消渴日久，耗傷氣陰，陰陽(yáng)氣血俱虛，經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，脈絡(luò)瘀阻，痰濕內(nèi)生，筋肉失養(yǎng)，目絡(luò)受阻；或風(fēng)痰挾生，上阻清竅，經(jīng)脈拘急以致病，屬本虛標(biāo)實(shí)證[24]。龐贊襄[25]認(rèn)為，本病為患者久病多損及元陰真陽(yáng)，腎陽(yáng)虛損，陽(yáng)氣下陷，火衰氣弱，脈絡(luò)不通，眼帶轉(zhuǎn)動(dòng)不利所致。

2.2 中醫(yī)治療進(jìn)展

近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)糖尿病性眼肌麻痹的治療進(jìn)行了大量的探索和研究，尤其中醫(yī)綜合治療取得了不錯(cuò)的臨床效果。目前應(yīng)用較廣泛的治療措施包括中藥、針灸、穴位注射、電針及中西醫(yī)結(jié)合治療等。

2.2.1 中藥湯劑治療 歷代醫(yī)家結(jié)合該病的病因病機(jī)，辨證用藥，大致將其分型為：（1）風(fēng)邪中絡(luò)證：選方羌活勝濕湯合牽正散加減；（2）風(fēng)痰阻絡(luò)證：選方正容湯和桃紅四物湯加減；（3）脾虛氣陷證：選方補(bǔ)中益氣湯或培土健肌湯加減；（4）腎陽(yáng)不足，脈絡(luò)失暢證：選方桂附地黃湯加減；（5）腎陰不足，精血虧損證：選方六味地黃丸和育陰潛陽(yáng)熄風(fēng)湯加減；（6）絡(luò)脈痹阻證：選方桃紅四物湯加減；（7）肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證：選方羚角鉤藤湯加減。

龐贊襄[25]從整體觀念出發(fā)，辨證用藥，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、疏通脈絡(luò)、散風(fēng)祛邪為治療大法，選方以桂附地黃湯為基礎(chǔ)，補(bǔ)陰中之陽(yáng)，也謂陰中求陽(yáng)。同時(shí)酌選宣通玄府，疏通脈絡(luò)，疏肝解郁的中藥。白中山[26]以大秦艽湯為基礎(chǔ)方加減，主要藥物有：秦艽、獨(dú)活、白芷、熟地黃、白芍、白術(shù)、生地黃、石膏等。

2.2.2 針灸治療（1）單純針刺治療。針刺治療是治療糖尿病性眼肌麻痹的有效方式[27]。針刺通過(guò)興奮受損神經(jīng)，提高麻痹肌肌張力，改善眼部血液循環(huán)，增強(qiáng)眼球營(yíng)養(yǎng)代謝能力，促進(jìn)眼部功能恢復(fù)，達(dá)到治療效果[28]。白晶梅等[29]應(yīng)用頭針結(jié)合體針（顱底帶中、頂枕帶下、顱底帶額頂帶后、四白、攢竹、三陰交、光明等穴）的針刺療法，有效率93.33%。劉禹等[30-31]應(yīng)用眼部?jī)?nèi)刺法，將眼球反向輕推，將3～5 根針灸針沿眼球與眶間緩慢深刺20～25 mm，連脈沖儀治療，直接刺激麻痹肌，興奮麻痹神經(jīng)，加快眼肌修復(fù)。（2）針刺結(jié)合中藥治療。本病患者病史長(zhǎng)，久病多虛，針?biāo)幝?lián)合，可達(dá)到標(biāo)本兼治的功效。張彬[32]研究了以上瞼下垂為臨床表現(xiàn)的糖尿病性眼肌麻痹患者，辨證肝郁腎虛型。以桂附地黃湯配合針刺治療以補(bǔ)腎助陽(yáng)，散結(jié)通絡(luò)。趙斌等[33]用自擬方加減（炙黃芪、地龍、當(dāng)歸、川芍、赤芍、紅花、桃仁等）配合針刺治療15 例外展神經(jīng)麻痹患者，總有效率93.30%。（3）針刺結(jié)合灸法治療。常新斗、趙越娟等[34-35]采用針刺配合百會(huì)穴溫和灸治療，每次持續(xù)30 min，治療4 周，治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組。梁爽[36]依據(jù)麻痹神經(jīng)類型遠(yuǎn)端取穴配合眼周穴雷火灸，以舒經(jīng)活血、開(kāi)目利竅，結(jié)果顯示，整體療效明顯優(yōu)于單純西藥治療。（4）針刺結(jié)合穴位注射治療。穴位注射治療是在針刺刺激穴位的基礎(chǔ)上結(jié)合藥物，使藥物持久刺激穴位，發(fā)揮針刺與藥物雙重作用。尹海榮[37]采用復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射聯(lián)合針刺以疏通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀，治療本病。

2.2.3 電針治療 電針治療可以替代針刺中的提插捻轉(zhuǎn)等操作手法，增強(qiáng)針感，可能對(duì)恢復(fù)受損的動(dòng)眼神經(jīng)產(chǎn)生重要作用，促進(jìn)動(dòng)眼神經(jīng)的神經(jīng)組織再生和功能恢復(fù)[38]。（1）單純電針治療。紀(jì)曉杰等[39]以眼外肌穴(上直肌穴、內(nèi)直肌穴、下直肌穴、下斜肌穴)為主穴進(jìn)行針刺及電針治療，有效率達(dá)93.33%。李振花等[40]運(yùn)用電針治療外展神經(jīng)麻痹，患者治療1 次后，頭暈消失，5 次后，復(fù)視基本消失，6 次后痊愈。（2）電針聯(lián)合其他治療。劉丹等[41]治療外展神經(jīng)麻痹，取睛明、球后、絲竹空、足三里等穴電針治療聯(lián)合攢竹與魚(yú)腰中點(diǎn)、絲竹空與魚(yú)腰中點(diǎn)等位置七星針叩刺。研究結(jié)果顯示總有效率為86.70%。徐斯偉等[42]應(yīng)用耳穴肝、脾、腎等腧穴貼壓配合電針治療，2 個(gè)療程，痊愈14 例，顯效8 例，有效5 例，無(wú)效3 例。

2.2.4 中西醫(yī)結(jié)合治療 本病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，一般多認(rèn)為與微血管病變、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子作用減少等因素相關(guān)。姚鵬等[19]在樟柳堿顳淺動(dòng)脈旁注射、B 族維生素肌注及中藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合四白、太陽(yáng)、風(fēng)池等穴位針刺，治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。趙靜等[43]依據(jù)麻痹直肌的不同選取不同主穴、配穴進(jìn)行針刺，靜滴ɑ-硫辛酸，觀察顯示療效顯著。

3 小結(jié)

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)形式多樣，復(fù)視、眼瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、瞳孔改變等癥狀常單一或同時(shí)出現(xiàn)[44]。本病經(jīng)及時(shí)治療一般預(yù)后較好，2～4 個(gè)月內(nèi)可好轉(zhuǎn)或治愈，但有復(fù)發(fā)傾向，復(fù)發(fā)率6.00%～25.00%。治療本病的關(guān)鍵是控制血糖，及時(shí)治療。西醫(yī)治療以改善代謝障礙和微循環(huán)為主，積極應(yīng)用血管擴(kuò)張劑、B 族維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療療效確切，但臨床效果不理想[45]。中醫(yī)綜合治療糖尿病性眼肌麻痹已顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能有效改善臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。