陳立浩，孫文麗，湯鈺，姚小磊，彭清華,

干眼是一種以淚膜不穩(wěn)及眼表損害為主要特征，以眼部干澀感、異物感、灼熱感、疲勞感、視力波動為主要癥狀的眼表疾病[1]。津液是體內(nèi)一切正常水液的統(tǒng)稱[2]，眼表淚液也包含其中。津液代謝發(fā)生障礙，會導(dǎo)致其無法正常地被輸送至眼睛表面；眼表淚液缺乏的同時(shí)，淚膜失去穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致了干眼的產(chǎn)生。因此，干眼可從津液角度論治[3]。

津液異常大致可分為兩類，即津液缺乏（生成障礙）和津液停滯（輸布障礙）。但是其病機(jī)相對復(fù)雜。為求取得好的臨床治療效果，本文從六經(jīng)辨證角度著手進(jìn)行論述，梳理了津液致病的相關(guān)內(nèi)容，以求對干眼有更加深入的了解。筆者現(xiàn)試論如下。

1 六經(jīng)辨證簡要

六經(jīng)辨證出自漢代長沙太守張仲景所著的《傷寒論》[4]，該書備受醫(yī)家推崇。喻嘉言[5]認(rèn)為：“張仲景《傷寒論》一書，天苞地符，為眾法之宗，群方之祖。”徐靈胎[5]認(rèn)為：“醫(yī)者之學(xué)問，全在明傷寒之理，則百病可通。”雖然《傷寒論》[4]主要論述了外感熱病的治療，但是眾多醫(yī)家將其應(yīng)用至其他疾病，開拓了治療思路，并取得良效。

六經(jīng)辨證是一種獨(dú)特的、動態(tài)的辨證體系，它創(chuàng)造性地將錯(cuò)綜復(fù)雜的證候表現(xiàn)及傳變規(guī)律進(jìn)行歸納分析，形成了比較完備的理法方藥體系，脈證并重，書中運(yùn)用汗、吐、下、和、溫等多種治療方法，乃臨床祛疾之利器，為后世醫(yī)家提供了一種臨床非常實(shí)用的思維體系。《素問·陰陽應(yīng)象大論》[6]曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始?！绷?jīng)辨證正是中醫(yī)陰陽理論對應(yīng)于人體之部位結(jié)構(gòu)、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血盛衰、生理病理的具體呈現(xiàn)。六經(jīng)辨證按照邪氣的傳變及正邪相抗的過程將疾病分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六大類，每一類都代表著一組相似的、具有一定證治規(guī)律及特征的癥候群，并根據(jù)其不同的證候和病機(jī)特點(diǎn)，提出了六經(jīng)病各自的治療原則和治療方法。六經(jīng)各有其不同的特性，在生理狀態(tài)下，對立統(tǒng)一，協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)，開合得當(dāng)，樞機(jī)通利；在病理狀態(tài)下，則會因病邪特點(diǎn)、個(gè)人稟賦及治療是否得當(dāng)?shù)瘸霈F(xiàn)疾病的六經(jīng)傳變。該體系的特點(diǎn)決定了其具有預(yù)知疾病產(chǎn)生、明確病位所在和預(yù)判疾病的轉(zhuǎn)歸的作用，并提供了治則治法，從而有效指導(dǎo)臨床。明悉六經(jīng)辨證的方法，可執(zhí)簡馭繁，知病位所在，明陰陽表里，判邪正盛衰，斷吉兇預(yù)后。六經(jīng)辨證體系也可以幫助眼科醫(yī)師從多角度、全方位地了解干眼。

2 干眼與六經(jīng)辨證

2.1 太陽證

2.1.1 太陽經(jīng)證 外邪侵犯機(jī)體，首當(dāng)其沖的即為太陽經(jīng)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗穂6]云：“陽氣者，衛(wèi)外而為固也?！碧柦?jīng)為六經(jīng)之藩籬，發(fā)揮衛(wèi)外功能。太陽經(jīng)證對津液產(chǎn)生相關(guān)影響，例如麻黃湯證中寒邪凝滯，導(dǎo)致機(jī)體腠理閉塞、津液內(nèi)郁，病人惡寒無汗；桂枝湯證中風(fēng)邪清揚(yáng)開泄，津液外泄，病人惡風(fēng)汗出。但由于其病位尚表淺，津液停滯或津液外泄兩種情形初現(xiàn)端倪，病變輕淺尚不足以威脅到眼表淚液，且機(jī)體正氣充盛，對陰陽和津液的調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，一般不會誘發(fā)干眼。但是在邪氣盛正氣虛的情況下，邪氣或循經(jīng)入膀胱腑，或按順序循經(jīng)傳變，又或直中三陰，造成津液更大程度的損失或停滯，最終可誘發(fā)干眼。中醫(yī)具有“未病先防、已病防變”的治未病理念，干眼的防與治同等重要，充分重視太陽經(jīng)證，才能防“干眼”于未然。

2.1.2 太陽蓄水證 《素問·靈蘭秘典論》[6]記載道：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！卑螂讱饣臼且l(fā)干眼的危險(xiǎn)因素之一。太陽蓄水證為太陽腑證，大汗出后陽傷，表寒未解，正傷邪入，循經(jīng)入腑，傳至膀胱，膀胱內(nèi)寒水互結(jié)，寒性凝滯，故膀胱氣化失司，三焦水道失調(diào)[7]。這一方面導(dǎo)致了津液無法下行，小便不利；另一方面津液氣化不利，無法上承，由此可出現(xiàn)口渴、眼干等癥?！秱摗穂4]應(yīng)用五苓散等來治療此病。

2.1.3 太陽、少陰兩感 太陽、少陰兩經(jīng)互為表里，素體陽虛之人在感受外邪后，不按正常順序傳經(jīng)，可直接從太陽傳至少陰，稱為太陽、少陰兩感。寒性凝滯，表寒可使全身皮膚腠理閉塞，津液閉郁其中，無法與外界相通。太陽傷寒證以惡寒無汗為辨析要點(diǎn)，其實(shí)不僅汗液無法排泄，尿液、淚液等其他體液也同樣如此；此外，陽氣能夠溫煦，并推動津液的運(yùn)行；陽氣虛衰則津液不行，最終導(dǎo)致干眼[8]。表里俱寒，內(nèi)外夾擊，產(chǎn)生一種干眼新證，即太少兩感型干眼。徐書在治療干眼的醫(yī)案中，除使用包含眼科常用藥物的方劑外，還合有太少兩感代表方——麻黃附子細(xì)辛湯，這也正是處方能夠取效的關(guān)鍵。

2.2 陽明證

2.2.1 陽明經(jīng)證 從傳經(jīng)角度看，陽明與太陰相近且為表里經(jīng)，陽明病如果沒有得到及時(shí)治療，極易傳入太陰階段，導(dǎo)致“脾肺絡(luò)濕熱”，正如《審視瑤函》[9]認(rèn)為，干眼為暴風(fēng)客熱或者天行赤眼等眼病治療不徹底，熱邪未能完全清除所致，繼而誘發(fā)干眼。從津液角度看，陽明為陽氣最盛的經(jīng)絡(luò)，如果說太陽證中邪氣尚淺，機(jī)體仍可自我調(diào)整、恢復(fù)津液的話，當(dāng)邪氣從太陽傳至陽明時(shí)，熱毒已盛，很大程度上耗傷了津液、血液。津血的虧虛使得燥邪內(nèi)生，燥易傷津，內(nèi)外因素里應(yīng)外合加劇津液虧損，且這一局面無法靠機(jī)體自身逆轉(zhuǎn)。這對眼表淚液量保持充足上絕無積極意義，直接或間接地導(dǎo)致干眼發(fā)病。所以，應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療，防止津液進(jìn)一步丟失導(dǎo)致干眼。治法應(yīng)以清熱為主，方藥可用白虎加人參湯、竹葉石膏湯等。

2.2.2 陽明腑實(shí)證 足陽明之腑為胃，陽明腑實(shí)證為胃腸道內(nèi)容物阻塞，大便不解，中醫(yī)采用下法（釜底抽薪法）存津液。祁曉民[10]認(rèn)為，消化液屬于中醫(yī)津液范疇，通過采用承氣類方劑來解除胃腸道完全或部分梗阻，可以使得消化液在消化道內(nèi)被重新吸收利用，從而達(dá)到存津液的目的。筆者認(rèn)為，這在一定程度上可給予干眼啟示，干眼患者未必癥狀如大承氣湯條文所述的癥狀“大便難而譫語”那么嚴(yán)重，但是治療干眼需重視胃腸道是否通暢，即觀察大便是否正常，這直接影響了體內(nèi)津液的運(yùn)行，繼而影響眼表淚液的轉(zhuǎn)化。若患者存在大便干燥、便難等癥狀，當(dāng)視作陽明證，應(yīng)用承氣湯等或在方劑中加入生大黃以清解陽明，通下便結(jié)。

2.3 少陽證

少陽經(jīng)包括足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)，膽的疏泄功能可使水谷精微布散三焦，而三焦為決瀆之官，為元?dú)庵畡e使，可通行元?dú)夂徒蛞?，三焦阻隔可致元?dú)膺\(yùn)行障礙，津液輸布失常，少陽氣機(jī)不利，肝膽氣郁、三焦阻滯，導(dǎo)致津液停滯不行，無法傳輸至眼表產(chǎn)生淚液，誘發(fā)干眼。少陽病位為半表半里，邪氣處于太陽和陽明之間，治法當(dāng)予以和解少陽、疏利三焦；而小柴胡湯可調(diào)暢少陽樞紐之氣機(jī)，恢復(fù)津液流注傳輸，以上注奉養(yǎng)肝之清竅[11]。針對性情急躁，證屬肝膽氣郁化熱的干眼患者，彭清華[12]采用解郁清熱之法采用柴胡類方劑丹梔逍遙散加減治療，患者各項(xiàng)癥狀很快得到改善；梁艷[13]使用小柴胡湯加減聯(lián)合人工淚液治療干眼也取得了令人滿意的效果。

2.4 太陰證

邪氣三陽傳盡，進(jìn)入三陰經(jīng)。太陰包括足太陰脾經(jīng)和手太陰肺經(jīng)，脾、肺受邪與津液的代謝及干眼的形成最為相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》[6]中對脾、肺在津液輸布上做了闡釋：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！睋?jù)此可見，脾為后天之本，化生津液之源頭，脾虛則津液化生無源，直接影響眼表淚液生成；此外病理因素影響脾導(dǎo)致津液病變，進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物，如痰、飲、水、濕，皆影響了津液的正常狀態(tài)，非但不能起到濡潤作用，反而進(jìn)一步阻礙津液的正常化生和輸布。肺將脾化生的津液輸布至全身包括眼部，而肺的虛實(shí)寒熱亦可導(dǎo)致全身水液代謝失常，津液道路運(yùn)行不暢，繼而影響眼部淚液傳輸[14]。

明代眼科專著《審視瑤函》[9]認(rèn)為，白澀癥（干眼）的病機(jī)為“脾肺絡(luò)濕熱”，可采取桑白皮湯加減?，F(xiàn)代研究[15-16]也證實(shí)，桑白皮湯對多種類型干眼均有良效。其實(shí)不僅脾肺濕熱可導(dǎo)致干眼，太陰寒證亦可致此。太陰寒凝則津液性質(zhì)改變，津液停滯易成痰濕，無法順利化生淚液而充養(yǎng)眼表。附子理中丸可治療脾陽虛型干眼，溫陽健脾能夠使津液恢復(fù)運(yùn)行，從而滋潤眼表[17-18]；如果太陰寒證夾雜表寒，出現(xiàn)太陽、太陰合病，醫(yī)者可應(yīng)用小青龍湯溫化表寒里飲證。

2.5 少陰證

少陰包含足少陰腎經(jīng)與手少陰心經(jīng)。《素問·逆調(diào)論》[6]載：“腎者水臟，主津液”，腎水充沛是全身包括眼部津液充足的必要保障。但若心火不足，少陰寒化，腎陽虧虛，水火不相濟(jì)，腎水猶如死水，無法蒸騰而上、濡養(yǎng)目系；另外少陰寒化證可見“自利而渴”，腎與膀胱相表里，腎陽虛衰，統(tǒng)攝無權(quán)，故見小便色白、自利，同時(shí)出現(xiàn)口渴癥狀，可見陽虛不能蒸化津液上承，上部津液缺失，依此推理也可出現(xiàn)眼部干澀的癥狀。所以少陰心腎二臟與津液關(guān)系密切。

針對腎陽虧虛證干眼，患者可伴有全身畏冷、脈沉細(xì)等癥，醫(yī)者可采用附子類方劑溫下焦之陽，以恢復(fù)津液形態(tài)，使之順利上注眼表。例如，國內(nèi)有醫(yī)家[19]采用金匱腎氣丸治療腎陽虛型干眼，效果顯著。此外，少陰熱化即陰虛火旺之證也與干眼相關(guān)。《傷寒論》[4]中有“少陰病得之二三日以上，心中煩，不得臥”的描述，“人臥則血?dú)w于肝”，肝血充沛、津血互生，方能滋養(yǎng)目竅。但腎陰虧虛導(dǎo)致虛火上炎，灼耗眼部津血，此為內(nèi)燥，燥盛則干。對于此類舌紅少苔、潮熱盜汗、脈細(xì)數(shù)等證屬陰虛的病人，可予以黃連阿膠湯瀉心火、滋腎水?，F(xiàn)代也常用滋陰補(bǔ)腎方治療干眼，它能有效延長淚膜破裂時(shí)間，改善干眼患者癥狀[20]。方證對應(yīng)，六味地黃丸[21]、杞菊地黃丸[22]等方劑對干眼均有療效。

2.6 厥陰證

“兩陰交盡，謂之厥陰，陰極陽生，極而復(fù)返”[23]。厥陰是傷寒六經(jīng)傳變的最后一個(gè)階段?！秱摗穂4]曰：“陰陽氣不相順接便為厥”，陰陽不接是厥陰病的病機(jī)。若陰陽不接，心包之火不能下達(dá)，上炎為熱；火不能下達(dá)溫暖腎水而涵養(yǎng)肝木，形成下寒[24]。一方面，厥陰證隔斷的心包之虛火可灼耗上部津液，導(dǎo)致眼部淚液干涸；另一方面“肝開竅于目”，厥陰證中肝木不得腎水滋養(yǎng)，津血不能上達(dá)于目，目失所養(yǎng)，亦可造成干眼。所以無論是從津液角度還是肝血角度，厥陰病都必然影響淚液分泌。

厥陰病寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)，在臨床常表現(xiàn)為上半身發(fā)熱畏熱而下肢發(fā)冷懼寒。針對這一特點(diǎn)，如果濫用辛熱藥物會導(dǎo)致虛火更旺而無法清除，濫用寒涼，則會極大程度上傷陽影響疾病轉(zhuǎn)歸，所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體情況寒熱并用，選取烏梅丸等方劑加減化裁，靈活使用。中醫(yī)具有整體觀念，無論是眼干澀作為主要亦或次要癥狀，烏梅丸均具顯著效果[25-26]。此外，醫(yī)者也可采用引火下行的治法進(jìn)行處理，例如對下肢三陰交、陰陵泉、太溪、涌泉等穴位施以溫針灸。

3 小結(jié)

干眼發(fā)病率高，患者群體龐大且逐年遞增，包括醫(yī)生群體在內(nèi)社會各界對其也愈發(fā)重視。目前，干眼的主流治療手段包括人工淚液替代治療、抗炎治療、除螨治療、淚小點(diǎn)栓塞、強(qiáng)脈沖光療法、腺體移植等[27-29]，但治療效果仍不甚滿意。中醫(yī)藥是防治干眼的重要手段。中醫(yī)學(xué)具有整體觀念，治病求本，在充分重視眼表局部損害的同時(shí)，亦不忽視患者全身癥狀；同時(shí)辨證論治，針對干眼進(jìn)行個(gè)性化診療?；颊甙Y狀不盡相同，理法方藥也應(yīng)有所差異。

“經(jīng)脈所過，主治所及”，眼與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，眼病可從經(jīng)絡(luò)論治[30]。本文中，筆者通過運(yùn)用六經(jīng)辨證，從津液角度對干眼進(jìn)行宏觀地梳理與分析。太陽為六經(jīng)之始，正氣充盛，患者眼睛一般不會持久干澀；但若產(chǎn)生傳變，則可能會導(dǎo)致干眼。陽明熱盛，煎灼津液；少陽不利，肝氣郁結(jié)，津液停滯，此二者均可導(dǎo)致此病的發(fā)生、發(fā)展?！秾徱暚幒穂9]認(rèn)為，白澀癥的主要病機(jī)為氣分伏火、脾肺濕熱。此外，脾肺陽虛也能導(dǎo)致干眼。少陰病中，腎陰虛，則津液供給不足；腎陽虛，則陽氣推動津液無力；而在厥陰病中，寒熱錯(cuò)雜，陰陽隔離，肝木不得腎水滋養(yǎng)，水不達(dá)木，目失所養(yǎng)，眼睛自然干澀。

干眼應(yīng)防、治相結(jié)合；其防治的關(guān)鍵在于顧護(hù)津液，同時(shí)保證其運(yùn)行道路通暢，津液充足、運(yùn)行通暢則眼表淚液充足、淚膜穩(wěn)定。