魏 薇，薛愛(ài)榮，張向陽(yáng)，李 寧,王新義，徐 鵬

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450004)

薛愛(ài)榮主任醫(yī)師是河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院頸肩腰腿痛科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科主任，河南省名中醫(yī)，河南省首批中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)指導(dǎo)老師，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，河南省軟組織病研究會(huì)理事長(zhǎng)，中國(guó)軟組織疼痛學(xué)會(huì)副主委，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)外治專業(yè)委員會(huì)副主委，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)疼痛分會(huì)副主委。她從事頸肩腰腿痛疾病臨床工作三十余載，在頸肩腰腿痛的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療有獨(dú)到見(jiàn)解。

腰椎間盤突出癥是臨床上的常見(jiàn)病，是腰腿痛的最常見(jiàn)病因之一。隨著社會(huì)的發(fā)展及人們的工作、生活方式的變化，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率越來(lái)越高，發(fā)病人群覆蓋了老、中、青年，甚至一些青少年也出現(xiàn)了腰椎間盤突出癥。本病反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，極大地影響了患者的工作與生活，給患者帶來(lái)很大的痛苦。故積極探索治療腰椎間盤突出癥的新方法是降低該病復(fù)發(fā)率、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。薛愛(ài)榮主任醫(yī)師結(jié)合中西醫(yī)理論及臨床實(shí)踐，兼收并蓄，推陳出新，在推拿治療腰椎間盤突出癥方面創(chuàng)立了“理筋調(diào)脊通絡(luò)法”，通過(guò)臨床運(yùn)用與觀察，其療效確切，經(jīng)濟(jì)安全。現(xiàn)將其“理筋調(diào)脊通絡(luò)法”治療腰椎間盤突出癥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，為腰椎間盤突出癥的治療提供新方法。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 辨證論治

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痛病”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病的發(fā)生可因肝腎虧虛、感受風(fēng)寒濕等外邪、外傷及長(zhǎng)期勞損等因素，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，瘀滯于經(jīng)絡(luò)肌腠，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，不通則通，出現(xiàn)腰部疼痛，可伴骶部、臀部及下肢疼痛，活動(dòng)受限。推拿治療腰椎間盤突出癥，注重經(jīng)絡(luò)辨證，主張推穴道、走經(jīng)絡(luò)。《醫(yī)宗金鑒》中記載：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！毖?ài)榮主任醫(yī)師認(rèn)為：推拿治療腰椎間盤突出癥的手法需根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)的不同來(lái)選擇，故根據(jù)腰椎間盤突出癥中醫(yī)辨證，創(chuàng)立了“理筋調(diào)脊通絡(luò)法”，對(duì)于血瘀型腰椎間盤突出癥療效顯著。

1.2 分期論治

腰椎間盤突出癥推拿治療的療效肯定，但因患者病情輕重不同，醫(yī)者治療水平、治療手法不同，治療量無(wú)統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，致使最終治療效果也不同。因此，采用推拿手法治療腰椎間盤突出證時(shí)，需要醫(yī)者在治療前能夠明確診斷，準(zhǔn)確把握適應(yīng)證，制定出正確的治療方案；還需要熟練掌握推拿技術(shù)，在治療時(shí)施以合適的手法，使推拿治療達(dá)到最好的療效。薛愛(ài)榮主任醫(yī)師認(rèn)為：推拿治療腰椎間盤突出癥時(shí)不應(yīng)只注重手法本身，而忽視了該病不同病理變化；應(yīng)選擇合適的治療方法，采用分期論治的原則，從傳統(tǒng)上打破了中醫(yī)學(xué)對(duì)治療該病分型不分期的觀點(diǎn)。針對(duì)各個(gè)時(shí)期的不同病理特點(diǎn)，相對(duì)應(yīng)地施以合適的手法，可提高治療的目的性和安全性。根據(jù)腰椎間盤突出癥的發(fā)病特點(diǎn)、發(fā)病時(shí)間及病情輕重，可將其病程分為3期：急性期、緩解期、恢復(fù)期。本病的急性期因炎癥水腫處于高峰階段[1]，疼痛嚴(yán)重，不易進(jìn)行手法治療，易造成醫(yī)源性損傷；而處于相對(duì)緩解期的患者采用合適的手法治療可達(dá)到較好的療效。理筋調(diào)脊通絡(luò)三步療法對(duì)處于緩解期腰椎間盤突出癥患者療效確切[2]，可有效縮短治療時(shí)間，增強(qiáng)療效[3]，降低復(fù)發(fā)率。張向陽(yáng)[4]運(yùn)用理筋調(diào)脊通絡(luò)法治療腰椎間盤突出癥，觀察治療前后患者日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分變化，結(jié)果顯示該療法可顯著改善患者癥狀，其療效優(yōu)于運(yùn)用傳統(tǒng)推拿手法治療的對(duì)照組。

2 治療方法及解析

理筋調(diào)脊通絡(luò)療法分3步進(jìn)行，即軟組織病灶治療、關(guān)節(jié)定點(diǎn)微調(diào)、經(jīng)絡(luò)疏通法。

第1步：軟組織病灶治療。操作方法：囑患者俯臥于治療床上，醫(yī)者需注意與患者溝通，患者如有不適可在腹部墊一軟枕。首先檢查患者腰臀部是否有壓痛、結(jié)節(jié)、條索等軟組織病灶，之后在腰臀部施以輕中度的按、摩、滾、揉等手法5～10 min，頻率50～60次/min，用力要柔和，在壓痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)、條索等病灶處做重點(diǎn)治療，力度以患者無(wú)明顯疼痛感為度。

《素問(wèn)·舉痛論篇》記載：“經(jīng)脈流行不止、環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲……客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！备鶕?jù)“通則不痛，不通則痛”的理論，在疼痛病灶部位進(jìn)行針對(duì)性治療，可使疼痛部位及其周圍的肌肉、軟組織得到放松；運(yùn)用理筋類手法，可使粘連的筋膜、肌肉、韌帶分離，恢復(fù)其彈性和牽張力，緩解肌肉等軟組織的痙攣狀態(tài)，從而減輕軟組織對(duì)脊柱及椎管內(nèi)的壓力，以舒筋理肌，疏經(jīng)通絡(luò)，使疼痛癥狀減輕。

第2步：關(guān)節(jié)定點(diǎn)微調(diào)。操作方法：根據(jù)患者椎間盤突出部位調(diào)整患者體位，囑患者側(cè)臥位，健側(cè)下肢在下并伸直，患側(cè)下肢在上并屈曲，囑患者腰椎盡量前屈，并使患者骨盆與床面垂直。醫(yī)者在患者身前，一手拇指按壓于患椎棘突上以定點(diǎn)，另一手置于患者左肩并用力向后下轉(zhuǎn)動(dòng)至最大限度后，突然加力側(cè)扳，出現(xiàn)彈響聲則調(diào)整成功。

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若骨縫疊出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬……”經(jīng)過(guò)第1步的治療后關(guān)節(jié)周圍的軟組織得到放松，進(jìn)一步采用患椎精準(zhǔn)定位復(fù)位手法使關(guān)節(jié)恢復(fù)原位，以此來(lái)改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和范圍，從而使周圍的肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)囊受到相應(yīng)的牽拉，促進(jìn)血液循環(huán)，增加關(guān)節(jié)軟骨和軟骨盤無(wú)血管區(qū)的營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到松解周圍粘連、放松痙攣的肌肉、消除疼痛的作用。

第3步：經(jīng)絡(luò)疏通法。操作方法：患者俯臥于治療床上，醫(yī)者以雙手大拇指或肘尖點(diǎn)按腰臀部阿是穴、雙側(cè)環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖等穴位，以患者自覺(jué)點(diǎn)按部位酸脹為度，每穴點(diǎn)按1 min。

經(jīng)絡(luò)疏通治療手法的原理是通過(guò)點(diǎn)按的刺激，激發(fā)相關(guān)經(jīng)絡(luò)腧穴的氣血，發(fā)揮相應(yīng)腧穴的治療作用。膀胱經(jīng)循行于脊柱兩側(cè)，沿脊柱下行，穿過(guò)臀部，沿大腿后外側(cè)下行至腘窩中，然后下行穿過(guò)腓腸肌，可治療經(jīng)脈所過(guò)部位的疼痛。取膀胱經(jīng)的環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖等穴，進(jìn)行點(diǎn)穴按壓，疏通膀胱經(jīng)，達(dá)到“通則不痛”的效果?！端貑?wèn)·舉痛論篇》中有“按之則氣散，故按之痛止”“寒氣客于背俞之脈……故相引而痛，按之則熱氣至，熱氣至則痛止矣”的記載，說(shuō)明點(diǎn)按法具有散行氣血、溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、止痛的作用，因此點(diǎn)按腰椎間盤突出癥患者腰臀部及下肢相應(yīng)的穴位可起到緩解其腰腿痛的作用。

3 病案舉例

例1 患者，男，57歲，2018年4月4日初診。主訴：間斷腰痛5年，加重20 d?，F(xiàn)病史：患者于5年前因勞累腰部疼痛，癥狀時(shí)輕時(shí)重，間斷行針灸、推拿治療可緩解。20 d前因出差長(zhǎng)時(shí)間坐車后腰痛突然加重，腰部、右臀部及右下肢后側(cè)疼痛難忍，腰椎活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能站立及行走。經(jīng)休息、靜滴甘露醇、口服活血化瘀、消炎止痛類藥物后疼痛明顯減輕，腰椎活動(dòng)度較前改善，為求進(jìn)一步治療來(lái)本院就診。來(lái)診時(shí)癥見(jiàn)：腰部酸痛，腰椎活動(dòng)受限，右臀部及右下肢后側(cè)酸痛，行走、站立、坐、彎腰疼痛均加重，臥床休息疼痛減輕，翻身疼痛無(wú)加重，咳嗽、打噴嚏疼痛稍加重，納眠可，二便正常；舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細(xì)。查體：L4～5、L5S1棘突間隙壓痛；L4～5、S1雙側(cè)椎旁壓痛，右側(cè)重，放射至右臀部；雙側(cè)骶棘肌腰段、右側(cè)梨狀肌壓痛。腰功能活動(dòng)：前屈(50°)，后伸(20°)。側(cè)彎：左(15°)，右(15°)。屈頸試驗(yàn)(-)、仰臥挺腹試驗(yàn)(+)、骨盆分離及擠壓試驗(yàn)(-)。骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)：左(-)，右(-)。直腿抬高試驗(yàn)：左70°(-)，右50°(+)。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。跟臀試驗(yàn)：左(-)，右(-)。拇趾背伸力：左正常，右正常。拇趾跖屈力：左、右均正常。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左(-)，右(-)。皮膚感覺(jué)障礙：無(wú)。視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分：5分。腰椎CT檢查示：腰椎退行性變，L3～4椎間盤膨出，L4～5椎間盤突出。腰椎及骨盆DR示：腰椎退行性變伴腰段脊柱側(cè)彎，骨盆各值未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛，證屬氣血瘀阻證。治宜舒筋理肌、活血通絡(luò)、止痛，兼顧補(bǔ)腎柔筋。給予理筋調(diào)脊通絡(luò)手法治療，操作方法：首先以輕中度的按、摩、滾、揉等手法治療腰臀部軟組織病灶，對(duì)于壓痛點(diǎn)、結(jié)節(jié)、條索等病灶處重點(diǎn)治療；其次以關(guān)節(jié)微調(diào)手法對(duì)偏歪棘突進(jìn)行調(diào)整，最后點(diǎn)按雙側(cè)腎俞穴、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞，右側(cè)環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖等穴位疏通經(jīng)絡(luò)。1次30 min，1 d 1次。治療后第2天患者疼痛較前稍減輕，治療5 d后疼痛明顯減輕，治療10 d后右臀部及右下肢疼痛消失，腰部疼痛基本緩解，仍有輕度僵硬酸困；治療14 d后腰臀部酸困疼痛基本緩解，腰椎活動(dòng)基本正常，站立、行走無(wú)明顯不適，坐30 min之內(nèi)無(wú)明顯疼痛，超過(guò)30 min輕微酸痛，休息后可緩解，VAS評(píng)分為0分。30 d后隨訪，患者訴無(wú)明顯不適。

按 患者為中年男性，肝腎逐漸虧虛，筋骨失養(yǎng)。長(zhǎng)期伏案工作，腰部筋脈肌肉受損，粘連成結(jié)節(jié)、條索，氣血運(yùn)行不暢，久坐后氣血瘀滯于經(jīng)絡(luò)肌腠，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，不通則痛。故根據(jù)其病因病機(jī)，采用理筋調(diào)脊三步療法以舒筋理肌，疏通經(jīng)絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，達(dá)到緩解疼痛的目的。

例2 患者，男，30歲，2019年7月2日初診。主訴：間斷腰部疼痛10年，加重伴雙下肢酸困1周?，F(xiàn)病史：患者于10年前體能訓(xùn)練時(shí)扭傷腰部致腰痛，經(jīng)休息后減輕，其后每因勞累腰痛加重，間斷理療癥狀可緩解。1周前因過(guò)度負(fù)重致腰痛加重，腰椎活動(dòng)受限，雙下肢后側(cè)酸困，左側(cè)重；休息后腰痛減輕，站立、行走癥狀仍加重。為求治療來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：腰部酸困疼痛，腰椎活動(dòng)受限，彎腰疼痛稍加重，雙下肢后側(cè)酸困，行走、站立癥狀加重，臥床休息癥狀減輕，翻身、咳嗽、打噴嚏腰痛加重，蹲下站起雙下肢酸困加重，納眠可，二便正常；舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦。查體：L4～5棘突間隙壓痛明顯，L5S1棘突間隙壓痛，L3～5雙側(cè)椎旁壓痛，右側(cè)重，雙側(cè)骶棘肌腰段壓痛，肌肉僵硬，有條索狀病灶，雙側(cè)臀中肌、梨狀肌壓痛。腰功能活動(dòng)：前屈(60°)，后伸(20°)。側(cè)彎：左(20°)，右(20°)。屈頸試驗(yàn)(+)、仰臥挺腹試驗(yàn)(+)、骨盆分離及擠壓試驗(yàn)(-)。骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)：左(-)，右(-)。直腿抬高試驗(yàn)：左50°(+)，右50°(+)。膝腱反射：左(++)，右(++)。跟腱反射：左(++)，右(++)。跟臀試驗(yàn)：左(-)，右(-)。拇趾背伸力：左(++)，右(++)。拇趾跖屈力：左(++)，右(++)。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：左(-)，右(-)。皮膚感覺(jué)障礙：無(wú)。VAS評(píng)分：5分。腰椎CT檢查示：腰椎退行性變伴L(zhǎng)5前滑脫1°，L3～4、L4～5椎間盤膨出，L5S1椎間盤突出，椎管狹窄。腰椎及骨盆DR示：腰椎退行性變伴腰段脊柱右凸側(cè)彎，S1隱性裂，骨盆傾斜。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛，證屬氣血瘀阻證。治宜舒筋理肌，活血通絡(luò)，止痛。給予理筋調(diào)脊通絡(luò)手法治療，操作方法：以按、摩、滾、揉等手法治療腰臀部軟組織病灶后，根據(jù)其腰椎X線片檢查提示以關(guān)節(jié)微調(diào)手法調(diào)整腰椎序列，最后點(diǎn)按雙側(cè)大腸俞、關(guān)元俞，雙側(cè)環(huán)跳、承扶、委中、承山、昆侖、太溪等穴位疏通經(jīng)絡(luò)。1次30 min，1 d 1次。治療3 d后患者自覺(jué)腰部疼痛減輕，右下肢酸困緩解，左下肢酸困減輕。治療7 d后腰部疼痛明顯減輕，左下肢輕微酸困，右下肢無(wú)明顯不適。治療14 d后左側(cè)腰部輕微酸痛，雙下肢無(wú)明顯不適，腰椎活動(dòng)基本正常，彎腰負(fù)重時(shí)酸痛稍加重，站立、行走無(wú)明顯不適，坐超過(guò)40 min腰部酸痛稍加重，休息后可緩解，VAS評(píng)分為0.5分。30 d后隨訪，患者訴勞累時(shí)腰部疼痛稍加重，休息后緩解。

按 患者為青壯年男性，因工作時(shí)常進(jìn)行高強(qiáng)度體能訓(xùn)練，用力不當(dāng)至腰部筋骨肌肉受損，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛。治療應(yīng)以理筋調(diào)脊、活血通絡(luò)、止痛為原則，采用理筋調(diào)脊三步療法以活血舒筋，理筋整復(fù)，通絡(luò)止痛。

4 小 結(jié)

理筋調(diào)脊通絡(luò)療法是具有軟組織病灶松解、關(guān)節(jié)定點(diǎn)微調(diào)、經(jīng)絡(luò)疏通三步一體的新的診療技術(shù)。在傳統(tǒng)推拿治療腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)上加強(qiáng)軟組織病灶治療，并增加關(guān)節(jié)定點(diǎn)微調(diào)手法，借助手法來(lái)矯正“筋出槽，骨錯(cuò)縫”，既從外松解軟組織病灶，又從內(nèi)通過(guò)脊柱微調(diào)糾正小關(guān)節(jié)紊亂及神經(jīng)根和突出物解剖學(xué)關(guān)系，運(yùn)用生物力學(xué)原理，使突出物回納，改善突出物對(duì)神經(jīng)根的刺激，使神經(jīng)根粘連、壓迫得到有效緩解。結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論辨經(jīng)論治，協(xié)同治療，從而減輕或消除疼痛。該療法中的關(guān)節(jié)調(diào)整屬于微調(diào)，靶點(diǎn)明確，針對(duì)性強(qiáng)，可避免大手法所造成的組織損傷、關(guān)節(jié)脫位及骨折等，安全性高。

本療法可明顯減輕患者癥狀，改善生活質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，產(chǎn)生良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，且本療法操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)安全、療效可靠，具有很好的推廣價(jià)值和應(yīng)用前景。