段海辰教授治療痿證經(jīng)驗*

古春青

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

痿證是指患者筋脈痿軟遲緩，肌肉瘦削無力，雙手無法握物，雙足痿軟，皮膚麻木，日久肌肉萎縮漸盛，運動受限甚至喪失的疾病[1-3]。西醫(yī)學癥狀多見于急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、運動神經(jīng)元病、重癥肌無力、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病、急性脊髓炎、進行性肌營養(yǎng)不良、重癥肌無力、周期性癱瘓、結締組織疾病的皮肌炎/多發(fā)性肌炎、傳出神經(jīng)元疾病，以及神經(jīng)系統(tǒng)感染并發(fā)軟癱的后遺癥等。西醫(yī)學尚無該病的病因，且治療上暫無令人信服的效果，而中醫(yī)以豐富的經(jīng)驗、辨證論治，療效顯著[4-13]。

段海辰教授是全國第五批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，在醫(yī)學臨床、教學崗位工作五十余年，精攻科研，發(fā)表論文十余篇，合作著作4部。段老師精通中醫(yī)醫(yī)理，博采百家之長，探索岐黃奧義，在眾多疑難雜癥診療中收獲經(jīng)驗頗豐，尤其是在痿證等頑疾的治療中，辨證用藥，屢見奇效。筆者有幸隨師暢游杏壇，得老師傾囊相授，受益匪淺，現(xiàn)將段老師在痿證治療中的辨證論治經(jīng)驗總結如下。

1 痿證的病因

段老師認為，痿證形成的原因較為復雜，根據(jù)病因主要歸為外感、內(nèi)傷兩個方面。外感為主要外因，濕熱毒邪侵犯人體經(jīng)脈，并流竄肢體，致氣血瘀滯、經(jīng)筋失養(yǎng)，出現(xiàn)痿軟的癥狀；內(nèi)因則在于情志受損，脾胃虛弱，飲食勞倦，肝腎虧損，先天不足，當患者接觸神經(jīng)毒性藥物或者跌打損傷后，五臟受損加劇，精津不足，氣血虧耗，筋脈失養(yǎng)而萎縮，發(fā)為痿證。根據(jù)百家對痿證的認識，其病因大致可歸為4類：①肺熱津傷，津液不布。機體受溫熱毒邪侵犯后，精津氣血損耗嚴重，肺熱葉焦，無法運化津液潤澤五臟，筋脈失其濡養(yǎng)，痿弱不用。肺熱葉焦，五臟失濡為主要病機。若調(diào)治不及時，可導致五臟、精氣俱傷，痿病漸重[14-15]。②濕熱浸淫，氣血不運[16]。脾主化水濕，為后天之本；腎主溫養(yǎng)臟腑，為先天之本，其氣化水液，需脾濡養(yǎng)輔之。先天不足致腎陽虧虛、脾陽不振，運化水谷的功能下降，機體久處濕地，雨露水寒之邪浸潤筋脈肌肉，導致營衛(wèi)運行受阻，水濕則生熱，筋脈肌肉失去濡養(yǎng)而弛縱不收，痿證形成或漸重[17]。有學者提出，飲食不節(jié)，或嗜酒或嗜辛辣或嗜肥甘，脾胃受損，濕熱內(nèi)生，運化受阻，致筋脈肌肉失養(yǎng)，痿證生[18-20]；水濕內(nèi)停，虛火內(nèi)擾，易灼肺金，痿證加重。綜上所述，濕熱困脾，中氣被傷，腎陰被劫，腎精虧損為主要病機[21]。③機體久虛，脾胃虛弱，中氣受損，脾胃受納、運化、輸布欠佳，血液運行無力推動，五臟、四肢失濡，肌肉萎縮，關節(jié)不利，肢體痿弱不用。④肝腎虧損，髓枯筋痿。腎主骨生髓，藏血而束筋，病久體虛則傷腎，腎虛已久，或精損難復，或陰精虧損，或相火內(nèi)生，筋膜與經(jīng)絡關節(jié)失其濡養(yǎng)，足廢不能用，而成痿證。此外，脾虛濕熱不化，流注于下，久則亦能損傷肝腎，導致筋骨失養(yǎng)。綜上所述，肝腎為主要病機，脾虛、肺燥、濕熱纏綿久居亦可摻雜[22]。

2 痿證的病機

痿證的病變部位在筋脈肌肉，但其根本在于五臟虛損[23]。肺主皮毛、脾主肌肉、肝主筋、腎主骨、心主血脈，五臟病變，皆能致痿。五臟病變雖有區(qū)分，但常常相互傳變，導致病證涉及多個臟器，如肺熱葉焦，津精運化不足，長久則五臟失養(yǎng)，內(nèi)熱互起；脾虛、濕熱相互影響，互為因果，濕熱可下注于腎，致使腎陰受損。溫熱毒邪，灼傷陰津，或濕熱久稽，化熱傷津，易致陰津耗損；脾胃虛弱，運化無力，津停成痰，痹阻筋脈，肝腎陰虛，虛火內(nèi)熱，灼傷津液而致津虧血瘀，脈絡失暢，致使病程纏綿難愈。久痿虛極，脾腎精氣虛敗，足少陰脈貫行舌根，上行夾咽，連舌本，散于舌下。脾腎精氣虛極則舌體失去支持，脾氣虛損，無力升清，腎氣虛衰，宗氣不足，可見舌體癱軟、呼吸和吞咽困難等癥狀?？傊?，痿證常涉及諸臟，五臟多俱傷，精血受損嚴重，以熱證、虛證最為常見，虛實夾雜亦有，但脾胃虛弱、內(nèi)傷為主要病因[1]。

3 痿證的診斷與分型

對于痿證的診斷應從病因入手。段老師認為，痿證的虛(脾胃、肝腎虧虛)、實(濕熱)等在該病形成、進展中均有參與，且在病理、癥狀等辨證論治時有重要意義，其中具有明顯代表性特征的為脾胃肝腎虧虛。辨別標本，著重于虛、實，兼顧兼夾、錯雜、轉化為辨證依據(jù)。近代內(nèi)外科名醫(yī)余聽鴻先生將痿證因肉之削與不削、肌膚潤與不潤分為干濕兩型，提出濕痿當以“利濕祛風行氣”，干痿當以“養(yǎng)血潤燥舒筋”之法，簡潔明快，又不失經(jīng)義，指導意義深遠，當引起重視[24-26]。

3.1 肺熱津傷型

主癥：發(fā)熱，或熱退后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，咽干嗆咳。次癥：皮膚干燥，心煩口渴，小便黃少，大便干燥。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃。脈象：細數(shù)。證機概要：肺燥傷津，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。選方：清燥救肺湯加減。

3.2 濕熱浸淫型

主癥：四肢痿軟，肢體困重，足脛熱蒸，尿短赤澀，大便黏膩、泄瀉。次癥：發(fā)熱，胸悶脘痞，肢體麻木、微腫。舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：濡數(shù)。證機概要：濕熱內(nèi)蘊。治法：清熱利濕，通利筋脈。選方：加味二妙散。

3.3 脾胃虧虛型

主癥：肢體痿軟無力，食少，便溏。次癥：腹脹，面浮，面色不華，氣短，神疲乏力。舌象：舌質(zhì)淡、有齒痕，苔薄或膩。脈象：細弱。證機概要：脾胃虛弱，氣血不足。治法：補脾益氣，健運升清。選方：參苓白術散。

3.4 肝腎虧損型

主癥：起病緩慢，下肢痿軟無力，腰脊酸軟，不能久立。次癥：下肢痿軟，甚則步履全廢，肩腿肌肉漸縮，目眩發(fā)落，耳鳴咽干，遺精或遺尿，或見婦女月經(jīng)不調(diào)。舌象：舌質(zhì)紅，少苔。脈象：細數(shù)。證機概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。治法：補益肝腎，滋陰清熱。選方：虎潛丸加減。

3.5 脈絡瘀阻證

主癥：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削。次癥：手足麻木，四肢青筋暴露，活動時肌肉隱痛不適。舌象：舌痿不能伸縮，質(zhì)暗淡或有瘀點、瘀斑。脈象：細澀。證機概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡，筋脈失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)營，活血行瘀。選方：圣愈湯合補陽還五湯加減。

4 痿證的治療及用藥經(jīng)驗

段老師根據(jù)多年臨床治療經(jīng)驗，認為痿證病程較長，難以在短時間內(nèi)完全治愈。因此，在治療時應選擇一首藥方作為主方，無論患者病情治療進展如何，主方不變，隨著癥狀的變化而加減用藥，遵守萬變不離其宗的規(guī)律。根據(jù)痿證的病機，守方守法尤為重要，切忌主方、大法隨意變動。段老師根據(jù)多年經(jīng)驗及中醫(yī)理論，針對痿證的不同癥型確定了主方、大法。在治療中，除了根據(jù)虛實之證分治外，可兼以清熱、祛痰、化痰、通絡等。隨著痿證病程的加重，病理變化更加復雜，氣血、臟腑等受損程度加重，虛實狀態(tài)持續(xù)存在。該病的基本病機為肝腎不足，陽虛夾瘀，尤其是在病程中、后期，這一病機更為明顯。因此，在治療時應當將平補肝腎、養(yǎng)陽活血作為該病的基本治療方法，治證相和，病癥消，自收良效[27-29]。在治療痿證時，除了要抓住肝腎不足這一特點外，還要兼顧陽虛的問題[30-31]，段老師在臨床給藥時常使用桂枝、黃芪、鹿角片、附子片等助陽化氣、益血生精、補腎助陽藥物。

根據(jù)中醫(yī)辨證基礎理論，應注重陰陽互補，尤其是對于腎臟虧虛的患者[32-33]。段老師認為，在痿證的治療中，養(yǎng)陽的同時需要注意兩個方面：①陰中求陽。主張在養(yǎng)陽時要“用陽引陰”，培補陰精的同時兼顧振奮陽氣，從而實現(xiàn)振奮陽氣。明代醫(yī)家張景岳有言：“善補陰者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮。”②通陽即養(yǎng)陽，以通為補。段老師在分析治療過的案例時發(fā)現(xiàn)，患者多冒雨涉水或居于潮濕之地，受寒濕之邪侵襲而誘發(fā)痿證，因此在治療該病時，單純的養(yǎng)陽效果不佳，而在此基礎上輔以通陽則事半功倍。雖然痿證分型不同，但是段老師認為通陽均適用，在給藥時多酌情添加細辛、桂枝、當歸等溫陽通絡之品及烏梢蛇、地龍等搜風通絡之藥，助陽氣流通，以通為補。根據(jù)“百病從腎養(yǎng)”“百病從肝治”理念，段老師強調(diào)在補益肝腎時一要補、二要平，意為給藥時不盲目追求味多、量重。痿證病程長，屬頑疾，欲速則不達，治療時當緩而不宜急，避免滋膩礙胃滯脾。藥物常以懷牛膝、桑寄生、枸杞子、生地黃、覆盆子為主，以白術、茯苓等健脾助運藥品為輔。養(yǎng)陽為重，陰中求陽，以通為補[34-35]。

段老師總結患者案例資料，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者病前多諸恙并存，且多為慢性病進展中，形體日衰，正氣漸傷，在反復外感寒邪后，精氣、陰血俱虧。有些醫(yī)家在治療時未能全面論證，頻繁開具苦寒傷陽藥品，患者頻服、過服寒涼之物，導致其機體正氣損耗，陽氣受損。此外，根據(jù)“陽化氣，陰成形”，陽虛不能溫煦五臟、筋脈，陰陽互根，五臟之陽不振，功能障礙則難以生血，化津功能喪失[33]；反之，陰不足，人體需求無法滿足，則各臟腑功能難以正常發(fā)揮，患者多有尿急、尿頻、尿赤、尿澀等下焦?jié)駸岬陌Y狀。因此，臨床給藥時應當依據(jù)病情、癥狀酌情添加澤瀉、苦參、生地黃、車前子、黃柏等清熱利濕的藥物。在用藥時，段老師尤其重視苦參的運用。根據(jù)多年用藥經(jīng)驗，他認為苦參清熱燥濕、祛風解毒的功效可在痿證治療中發(fā)揮良效，這一點與“苦參丸”(出自《圣濟總錄》)屬意相近，配以青風藤等舒筋活血、通絡止痛的藥物，有助于患者肢體功能的恢復。段老師認為，馬錢子能夠達到極佳療效，具有祛風利濕、散寒通絡、清熱解毒、活血消腫止痛的作用，所含番木鱉堿能使脊髓、延髓和大腦皮層興奮，增強骨骼肌緊張度，改善肌肉無力狀態(tài)；還能增強嗅、聽及痛覺。馬錢子有劇毒，臨床上應慎用；但若辨證正確，用量得當，服法妥善，非但不會中毒，且奏奇功。

此外，段老師在痿證治療中還十分重視引經(jīng)藥的運用，此對痿證獲效起著很大作用。如上肢痿軟無力，常用片姜黃、桂枝；下肢病變者，常用獨活、懷牛膝、五加皮；腰背無力者，可加川續(xù)斷、杜仲、狗脊、黃柏葉?！皳駮r施治”是段老師治療痿證的又一重要特色。他認為，痿證的服藥時間最好在早晨與夜晚睡前——早晨，大自然之氣多處于升發(fā)狀態(tài)，有利于藥效的發(fā)揮、病情發(fā)展的控制；夜間，氣多收斂，歸于體內(nèi)，可以使藥物在體內(nèi)充分散布[36]。

5 病案舉例

患者，男，66歲，2016年6月6日初診。主訴：雙下肢癱瘓，全身困重，肢體麻木，大小便異常。病史：2000年，患者在無誘因的情況下出現(xiàn)腿部不適，未予以重視；2005年7月，勞累淋雨后出現(xiàn)腿痛，腿沉，打顫，行走吃力，在當?shù)蒯t(yī)院住院治療，癥狀無緩解，后確診為“臨床孤立綜合征”，給予激素沖擊及其他治療，痊愈后出院。2014—2016年復發(fā)2次，癥狀更為嚴重，出現(xiàn)雙下肢癱瘓，肢體麻木，視物模糊，全身困重，小便頻數(shù)，大便干。體格檢查可見舌淡，苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：①重癥肌無力；②營養(yǎng)不良。中醫(yī)診斷：痿證。脈證合參，給予補中益氣湯為主方加減治療。處方：黃芪30 g，黨參15 g，當歸15 g，升麻10 g，陳皮12 g，白術15 g，川續(xù)斷15 g，川牛膝15 g，巴戟天30 g，淫羊藿30 g，杜仲15 g，酒黃精15 g，北柴胡12 g，甘草片6 g。后在多次就診中依據(jù)四診情況，在原方基礎上加入白芍15 g、秦艽15 g、木瓜15 g、忍冬藤30 g、炒蒼術12 g、炒薏苡仁30 g、黃柏12 g、牡蠣30 g、地龍15 g、葛根30 g。患者堅持服藥3年后，癥狀明顯好轉，現(xiàn)已回歸正常工作，可開車。

按 本案例病情復雜多變，病因以濕寒入侵為主，患者就診時機為夏季，然脈細、四肢冰冷。頭為諸陽之會，背為督脈循身的部位，四肢則為諸陽之末，根據(jù)患者病癥，陰邪遏制陽氣，陽微陰盛，氣血運行瘀滯。因此，在治療時應將益氣、溫陽、通陽作為重點，采用溫陽通陽之藥物，振奮陽氣，驅(qū)逐陰邪，促使陽氣復通，助氣血運行恢復常態(tài)。方中黃芪托瘡生肌，升陽舉陷；黨參益氣健脾；當歸補血養(yǎng)血；升麻清熱解毒，升陽舉陷；陳皮理氣健脾；白術健脾益氣，燥濕利水；秦艽祛風利濕，散寒通絡；淫羊藿可溫腎壯陽，強筋骨；巴戟天補腎壯陽，強壯筋骨；患者病久，病癥頑固，以杜仲補肝腎、強筋骨，川續(xù)斷平補肝腎，川牛膝引血下行，北柴胡疏肝解郁，酒黃精、甘草片調(diào)和諸藥。藥癥相符，故頑疾得以治愈。

6 小 結

段老師在臨床工作五十余載，在痿證的治療中積累了豐富的經(jīng)驗。他根據(jù)經(jīng)驗提出：痿證主要病因為正氣不足、五臟虧虛，加之外感濕熱寒邪、失節(jié)、七情所傷、過勞、外傷等多因素干擾，病情出現(xiàn)或加重；痰濁、濕熱、瘀血阻滯脈絡、關節(jié)、經(jīng)脈，氣血閉阻而發(fā)痿證，痿證形成既可因內(nèi)而病，又可因外而發(fā)，病情錯綜復雜，各病機互為因果。痿證發(fā)病不離虛、熱、濕、瘀、痰，而先天稟賦不足則濕、熱等外邪留滯，乘襲肝腎，導致精血虧損，下氣不足，肝腎虧虛。在痿證治療中，要從肝腎辨治，只有辨證精辟，選方準確，用藥靈活，才能獲得良療。