胃腸術(shù)后并發(fā)重癥肺炎老年患者預(yù)后影響因素及其評(píng)估效能

李嘉璐，趙碩，冶春娟，王錚，邸瑩

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安710061

臨床手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，普通外科術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率5%～8%，病死率為8%～24%［1-2］。因疾病狀態(tài)下可能同時(shí)存在多個(gè)器官功能受損［3-4］，老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，部分患者很快進(jìn)展為重癥肺炎，病死率極高。現(xiàn)無(wú)明確適用于老年胃腸術(shù)后患者重癥肺炎嚴(yán)重程度及預(yù)后的評(píng)價(jià)體系。目前臨床常用急性生理與慢性健康（APACHE Ⅱ）評(píng)分、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分用于評(píng)估重癥患者的嚴(yán)重程度，CURB-65 評(píng)分、肺炎嚴(yán)重程度（PSI）評(píng)分用于評(píng)估社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者的嚴(yán)重程度，但關(guān)于老年胃腸術(shù)后重癥肺炎患者預(yù)后評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)研究較少。我們回顧性分析了29 例老年胃腸術(shù)后重癥肺炎患者的臨床資料，探討胃腸術(shù)后重癥肺炎的老年患者預(yù)后影響因素，分析其在預(yù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2016 年 1 月-2018 年 12 月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院因胃腸道手術(shù)后發(fā)生重癥肺炎入住外科ICU 的老年（年齡≥65 歲）患者29 例，其中男20 例、女9 例，平均年齡73 歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó) IDSA/ATS 制訂的判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：符合下列 1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管需要機(jī)械通氣；②感染性休克積極液體復(fù)蘇仍需要血管活性藥物。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次/分；②PaO2/FiO2≤250 mm Hg；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙和（定向力障礙）；⑤血尿素氮≥20 mg/dL；⑥白細(xì)胞減少癥（WBC＜4×109/L）；⑦血小板減少癥（PLT＜100×109/L）；⑧體溫降低（中心體溫＜36 ℃）；⑨低血壓需要積極的液體復(fù)蘇。29例患者術(shù)中均采用氣管插管全身麻醉。29 例患者術(shù)后發(fā)生肺炎時(shí)均取痰標(biāo)本，其中16 例痰培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率55.2%。最終分離鑒定出20 株病原菌：大腸埃希菌（產(chǎn)ESBLs）5 例、陰溝腸桿菌陰溝亞種 1 例、產(chǎn)氣腸桿菌1 例、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌2 例、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌2 例、洋蔥伯克霍爾德氏菌1例、粘質(zhì)沙雷菌1 例、白色念珠菌5 例、熱帶念珠菌1例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，納入者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 資料收集方法 收集患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病情況等一般臨床資料，手術(shù)前、重癥肺炎發(fā)生24 h 內(nèi)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如多次行檢查取最差值），機(jī)械通氣情況、血液透析治療、呼吸道（痰液或灌洗液）病原菌培養(yǎng)結(jié)果、入住ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、CURB-65 評(píng)分、PSI評(píng)分，ICU 住院時(shí)間、住院時(shí)間；預(yù)后（根據(jù)出院時(shí)或轉(zhuǎn)出ICU 時(shí)患者的生存情況分為存活組和死亡組）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較及單因素分析采用χ2或Fisher確切概率法檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料以M（QR）表示，組間比較及單因素分析分別采用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸模型。對(duì)各獨(dú)立危險(xiǎn)因素繪制受試者工作特征曲線（ROC）分析最佳截?cái)嘀?，通過(guò)二元Logistic 回歸模型建立預(yù)測(cè)值聯(lián)合變量，并與各評(píng)分通過(guò)ROC 曲線分析其對(duì)老年胃腸術(shù)后重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

29 例患者治療后存活12 例、死亡17 例，病死率58.6%。

2.1 胃腸術(shù)后重癥肺炎老年患者預(yù)后的影響因素分析結(jié)果 存活、死亡患者年齡分別為（73.00 ±7.34）、（73.41 ± 7.77）歲；男性分別為8、12例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）分別為（23.56 ± 2.77）、（22.32 ±2.19）kg/m2；吸煙分別為2、9 例；存在高血壓分別為5、4 例，存在糖尿病分別為2、5 例，存在慢性心臟病分別為2、5例，存在慢性肺病分別為3、12例，存在慢性肝病分別為0、1 例，存在慢性腎病分別為2、0 例，存在腦血管疾病分別為4、6 例；手術(shù)部位為胃分別為6、9 例，手術(shù)部位為腸分別為6、8 例；急診手術(shù)分別為1、8 例；術(shù)前合并腸梗阻分別為 0、4 例；手術(shù)時(shí)間＞4 h分別為5、10例；術(shù)中輸紅細(xì)胞分別為2、2例；存在菌血癥分別為3、12 例，機(jī)械通氣分別為4、14例，機(jī)械通氣時(shí)間分別為8（0～24）、31（9～204）h，行血液透析分別為4、5例，胃管留置時(shí)間分別為9（3～18）、9（6～16）天；術(shù)后并發(fā)吻合口瘺分別為4、3例，心律失常和（或）心衰分別為2、5例；疾病嚴(yán)重程度 PSI 評(píng)分分別為（144.83 ± 21.63）、（172.24 ±38.28）分，CURB-65 評(píng)分分別為（3.42 ± 1.24）、（4.24±0.66）分，SOFA 評(píng)分分別為（5.17±2.72）、（8.18 ± 3.40）分，APECHEⅡ評(píng)分分別為（13.25 ±2.56）、（17.24 ± 5.29）分；住院時(shí)間分別為27（17～40）、21（10～30）天，ICU 時(shí)間分別為6（3～8）、4（2～13）天；術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為（7.73 ±2.70）、（9.24 ± 6.34）×109/L，血紅蛋白 分別為（108.08±28.77）、（120.59±24.50）g/L，淋巴細(xì)胞分別為（1.19± 0.82）、（1.22± 0.68）×109/L，血小板分別為（233.17 ± 131.91）、（197.65 ± 108.03）×109/L，白蛋白（30.49±8.63）、（29.39±8.28）g/L；發(fā)生重癥肺炎后白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為（14.14 ± 6.37）、（12.35 ± 9.39）×109/L，血紅蛋白分別為（105.00 ±21.72）、（109.41 ± 17.56）g/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為（0.74 ± 0.74）、（0.60 ± 0.47）×109/L，血小板計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)分別為（185.33±96.15）、（169.65±109.44）×109/L，白蛋白分別為（26.69 ± 5.10）、（23.58 ±5.40）g/L，PCT 分 別 為（4.47 ± 1.74）、（28.63 ±8.64）ng/mL，Lac 分 別 為（2.05 ± 1.18）、（5.95 ±5.34）mmol/L；影像學(xué)改變?yōu)槔奂岸鄠€(gè)肺葉感染分別為 3、12 例，出現(xiàn)胸水 10、11 例，出現(xiàn)腹水分別為4、4 例。與死亡患者比較，存活患者性別、年齡、BMI、并發(fā)癥（高血壓、糖尿病、慢性心臟病、慢性肝病、慢性腎病、腦血管疾病）、手術(shù)部位、術(shù)前合并腸梗阻、手術(shù)時(shí)間＞4 h、輸血量、胃管留置時(shí)間、術(shù)后吻合口瘺或心率失常（和/或心衰），需要血液凈化治療，術(shù)前或肺炎發(fā)生后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、白蛋白、血小板計(jì)數(shù)、胸水、腹水等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；吸煙史、慢性肺病、急診手術(shù)、菌血癥、機(jī)械通氣及機(jī)械通氣時(shí)間、PSI評(píng)分、CURB-65 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、Lac、PCT 及累及多個(gè)肺葉感染間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

多因素分析結(jié)果顯示，慢性肺病、急診手術(shù)、累及多個(gè)肺葉、PSI 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Lac、PCT 是胃腸術(shù)后重癥肺炎老年患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果見表1。

2.2 胃腸術(shù)后重癥肺炎老年患者預(yù)后的影響因素在預(yù)后評(píng)價(jià)中的應(yīng)用 ROC 分析顯示，PSI 評(píng)分截?cái)嘀等?64 分時(shí)，預(yù)測(cè)胃腸術(shù)后重癥肺炎老年患者院內(nèi)死亡的敏感度為58.8%，特異度為83.3%；SOFA 評(píng)分截?cái)嘀等?分時(shí)，預(yù)測(cè)胃腸術(shù)后重癥肺炎老年患者院內(nèi)死亡的敏感度為76.5%，特異度為58.3%；PCT截?cái)嘀等?.81 ng/mL時(shí)，預(yù)測(cè)老年胃腸術(shù)后重癥肺炎患者院內(nèi)死亡的敏感度為82.4%，特異度為 83.3%；Lac 截?cái)嘀等?2.35 mmol/L 時(shí)，預(yù)測(cè)老年胃腸術(shù)后重癥肺炎患者院內(nèi)死亡敏感度為82.4%，特異度為75.0%。

當(dāng) SOFA≥6 分 且 Lac≥2.35 mmol/L（AUC為0.863；95%CI：0.734～0.992）預(yù)測(cè)胃腸術(shù)后患者重癥肺炎老年患者院內(nèi)病死率的效能優(yōu)于PSI≥164 分且 Lac≥2.35 mmol/L（AUC 為0.757；95%CI：0.571～0.944）、PSI≥164 分且 PCT≥6.81 ng/mL（AUC 為0.828；95%CI：0.665～0.992）、SOFA≥6 分且 PCT≥6.81 ng/mL（AUC 為0.828；95%CI：0.665～0.992）、PCT（AUC 為0.172；95%CI：0.008～0.335）及 Lac（AUC為0.243；95%CI：0.056～0.429）。

表1 胃腸術(shù)后重癥肺炎的老年患者院內(nèi)死亡多因素分析結(jié)果

3 討論

本研究納入29 例患者，病例病死率為58.6%，略高于現(xiàn)有報(bào)道的老年患者重癥肺炎的病死率（30%～57%）［6］，以及胃癌術(shù)后老年患者重癥肺炎病死率（23%）［7］。胃腸道正常菌群包括革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌以及真菌［8］，本研究病原菌結(jié)果以大腸埃希菌及其他腸道菌群為主，與消化道正常菌群分布一致，可能與全麻插管時(shí)咳嗽、吞咽功能減弱導(dǎo)致口咽細(xì)菌吸入、術(shù)后胃管留置導(dǎo)致細(xì)菌經(jīng)胃管逆行至口腔并吸入等原因有關(guān)［9］，此外老年患者胃腸術(shù)后常處于在危重狀態(tài)、手術(shù)創(chuàng)傷、及應(yīng)激狀況下，腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能會(huì)受到不同程度的損害，腸道菌群易位的風(fēng)險(xiǎn)增加［10］等原因，導(dǎo)致老年胃腸術(shù)后患者重癥肺炎病死率高。

PSI 評(píng)分和CURB-65 評(píng)分是目前評(píng)價(jià)CAP 嚴(yán)重程度的常用評(píng)分工具，PSI 評(píng)分包括年齡、合并癥、臨床表現(xiàn)等方面共20 個(gè)參數(shù)［11］，但無(wú)法指導(dǎo)患者是否需要ICU 早期治療，可能低估潛在的健康狀況對(duì)老年患者病死率的影響［12-13］。CURB-65 評(píng)分包含了5 組變量，評(píng)分≥3 分為重癥肺炎，需住院或 ICU 治療［14］。在 CAP 患者中研究提示 PSI 評(píng)分與 CURB-65評(píng)分可預(yù)測(cè)CAP 30 天病死率且效能類似［5］。但目前無(wú)用于評(píng)估老年胃腸術(shù)后患者重癥肺炎預(yù)后的報(bào)道及經(jīng)驗(yàn)。本組數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示慢性肺病、急診手術(shù)、累及多個(gè)肺葉、PSI 評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Lac、PCT為老年胃腸術(shù)后重癥肺炎患者院內(nèi)死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC 曲線結(jié)果分析得出各評(píng)分及PCT、Lac 的截?cái)嘀担琍SI分值≥164分，SOFA分值≥6分，診斷重癥肺炎 24 h 內(nèi)監(jiān)測(cè) PCT≥6.81 ng/mL，Lac≥2.35 mmol/L均提示疾病嚴(yán)重，患者預(yù)后差，可獨(dú)立作為預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。CURB-65 評(píng)分在本組患者ROC 曲線分析結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，PSI 評(píng)分內(nèi)容包括年齡、合并癥、臨床指標(biāo)，并無(wú)肝腎功能評(píng)價(jià)。MENENDEZ 等［15］報(bào)道約11.3%肺炎患者存在兩個(gè)以上器官功能障礙，而無(wú)肝腎功能評(píng)估的PSI 評(píng)分可能并不適用予對(duì)此類患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)價(jià)。

APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分廣泛用于評(píng)估ICU 患者疾病嚴(yán)重程度，均對(duì)器官功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，且經(jīng)臨床研究證實(shí)［16-17］。APACHEⅡ評(píng)分評(píng)估了包括年齡、急性生理、慢性健康狀態(tài)評(píng)分等，但急性生理評(píng)分無(wú)肝臟、凝血評(píng)估，在本研究多因素分析提示APACHEⅡ評(píng)分未成為胃腸術(shù)后重癥肺炎老年患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。日本呼吸學(xué)會(huì)2017年指南建議使用SOFA評(píng)分評(píng)估肺炎嚴(yán)重程度，ASAI等研究顯示SOFA 評(píng)分較 CURA-65 、PSI 等能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)HCAP 的嚴(yán)重程度和預(yù)后［18］，隨后的研究顯示SOFA評(píng)分用于預(yù)測(cè)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者的30 天病死率的 AUC 為 0.774，SOFA 截?cái)嘀禐椤? 分［19］。本研究中SOFA 評(píng)分預(yù)測(cè)效能高于PSI 評(píng)分，當(dāng)SOFA≥6分時(shí)，此時(shí)敏感度和特異度最適。

乳酸是膿毒癥、器官衰竭和休克的病死率的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)［20］，高乳酸血癥是器官衰竭、低灌注發(fā)生的早期指標(biāo)，甚至早于低血壓的發(fā)生［21］。多中心研究顯示，膿毒癥患者中高乳酸血癥預(yù)示著預(yù)后不良，低血壓伴血清乳酸水平升高超過(guò)2 mmol/L，病死率顯著增加［22］。BAEK 等［23］報(bào)道乳酸是老年重癥肺炎患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，且可作為預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)。SONG等［24］研究發(fā)現(xiàn)在CAP患者中Lac＞2 mmol/L時(shí)需要ICU 治療幾率增加且病死率增加。本研究結(jié)果也提示當(dāng)Lac≥2.35 mmol/L 是老年胃腸術(shù)后患者重癥肺炎預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

進(jìn)一步ROC 曲線分析結(jié)果提示，當(dāng)SOFA≥6 分且 Lac≥2.35 mmol/L 的 AUC 值為 0.863，兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)老年胃腸術(shù)后患者重癥肺炎預(yù)后價(jià)值高于SOFA、Lac、PCT 及 SOFA 聯(lián)合 PCT。關(guān)于 CAP 的研究顯示早期評(píng)估CAP 患者的器官功能狀態(tài)、是否存在呼吸功能障礙、膿毒癥等可以指導(dǎo)治療方案制定，促進(jìn)護(hù)理計(jì)劃制定、評(píng)估感染嚴(yán)重性并早期啟動(dòng)優(yōu)化管理［25］。AMARO 等［26］研究發(fā)現(xiàn) CAP 患者入院前予抗生素治療可能會(huì)減少膿毒性休克的發(fā)生以及機(jī)械通氣的幾率。本研究亦發(fā)現(xiàn)老年胃腸術(shù)后患者多存在合并癥，且慢性肺病是影響重癥肺炎預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于這類患者需做好圍術(shù)期肺部管理，制定精細(xì)化液體管理、合理的氣道管理方案；另外建議術(shù)后早期進(jìn)行動(dòng)態(tài)的SOFA 評(píng)估及血清Lac監(jiān)測(cè)，來(lái)評(píng)估患者器官功能變化，當(dāng)出現(xiàn)肺部感染或氧合下降時(shí)，Lac≥2.35 mmol/L可能早于SOFA≥6分，即Lac升高時(shí)，ICU醫(yī)生早期介入?yún)f(xié)助制定精細(xì)化管理方案、治療性抗生素使用方案甚至抗生素聯(lián)合使用；當(dāng) SOFA≥6 分且 Lac≥2.35 mmol/L 時(shí)轉(zhuǎn)入 ICU 進(jìn)一步治療以改善患者預(yù)后。

對(duì)于老年胃腸術(shù)后患者重癥肺炎相關(guān)研究仍較少，SOFA 聯(lián)合血清Lac 評(píng)價(jià)其嚴(yán)重程度及預(yù)后效能研究鮮有，且本研究為單中心，納入的病例數(shù)少，可能因數(shù)據(jù)偏倚導(dǎo)致局限性大，還需擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證結(jié)果。

綜上所述，SOFA 評(píng)分聯(lián)合血清Lac 可作為評(píng)價(jià)胃腸術(shù)后重癥肺炎老年患者預(yù)后的有效指標(biāo)，臨床醫(yī)生需提高老年胃腸術(shù)后患者肺部并發(fā)癥的重視程度，動(dòng)態(tài)評(píng)估SOFA 及Lac 變化，以做到早診斷、早治療。