嚴(yán) 鳳，陳慶麗，李 娜

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京210000

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）作為臨床公認(rèn)治療局限性前列腺癌最為有效的手術(shù)方法，可在一定程度上控制患者病情發(fā)展，而達(dá)芬奇機(jī)器人具有微創(chuàng)、操作精細(xì)、成像高清等優(yōu)勢(shì)，輔助LRP 手術(shù)可實(shí)現(xiàn)更加精細(xì)安全的治療［1］。但值得注意的是，研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而上升，患者多合并其他基礎(chǔ)疾病，且考慮該手術(shù)術(shù)后患者需長(zhǎng)期留置導(dǎo)管及臥床，會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，為加快患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)速度，科學(xué)合理的護(hù)理措施尤為重要［2］。常規(guī)護(hù)理模式護(hù)理過程較為被動(dòng)，未對(duì)患者心理進(jìn)行護(hù)理，不利于提高患者康復(fù)依從性［3］。中醫(yī)情志護(hù)理采用中醫(yī)因人、因時(shí)、因地的理論，結(jié)合患者圍手術(shù)期心理動(dòng)態(tài)變化，給予開導(dǎo)式、順意式等情志護(hù)理，有降低解其心理負(fù)擔(dān)，提高臨床配合度，而快速康復(fù)護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為原理，通過在圍手術(shù)期給予針對(duì)性措施，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生的目的，該康復(fù)模式在胃腸道手術(shù)、婦科手術(shù)等的應(yīng)用已得到一定認(rèn)可，但有關(guān)以上兩種護(hù)理模式聯(lián)合干預(yù)前列腺癌手術(shù)患者的研究少有報(bào)道［4-5］。基于此，筆者研究中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)在前列腺癌患者圍術(shù)期中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019 年8 月至2020 年4 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的102 例前列腺癌患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組51 例。觀察組平均年齡（58.51±3.13）歲；腫瘤TNM分期：T1a～T1b期23例，T2a～T2b期28例；平均手術(shù)時(shí)間（65.47±8.58）min、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)26 例，Ⅱ級(jí)25 例。對(duì)照組平均年齡（59.84±4.75）歲；腫瘤TNM 分期：T1a～T1b期25 例，T2a～T2b期26 例；平 均 手 術(shù) 時(shí) 間（66.24±10.02）min、ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)24例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）臨床穿刺活檢或手術(shù)標(biāo)本病理確診為前列腺癌，具有達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)手術(shù)指征，并接受治療者；2）年齡≤75 歲者；3）對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書者；4）臨床檢查資料完整不影響護(hù)理效果判斷者；5）本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并嚴(yán)重精神類疾病者；2）意識(shí)不清醒或生命體征不穩(wěn)定者；3）無法獨(dú)立完成量表及問卷者；4）接受達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)以外手術(shù)治療者；；5）本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。1）基礎(chǔ)護(hù)理：嚴(yán)格按照無菌操作實(shí)施護(hù)理，指導(dǎo)患者養(yǎng)成每日早晚清洗會(huì)陰的良好習(xí)慣，護(hù)理人員定時(shí)更換抗返流尿袋，并囑咐患者飲食保持清淡，以易消化的食物為主。2）健康知識(shí)宣教及心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行每周1 次的疾病相關(guān)知識(shí)宣教，向患者及家屬普及病因、康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、日常注意事項(xiàng)等，鼓勵(lì)其積極面對(duì)，在耐心了解患者階段性心理狀態(tài)后，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤的醫(yī)學(xué)認(rèn)知。3）康復(fù)鍛煉：鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，術(shù)后10～14 天可拔除尿管，針對(duì)出現(xiàn)尿失禁的患者給予盆底肌康復(fù)訓(xùn)練。囑咐患者家屬多配合，出院后一旦發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥可通過電話隨訪、微信群、復(fù)診等方式及時(shí)反饋。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理。

1.4.2.1 中醫(yī)情志護(hù)理 患者入院后由責(zé)任護(hù)士參考《景岳全書》等書籍的描述，以臨床實(shí)際可操作性為前提，評(píng)估患者體型、面色、精神、性格等方面，以臟氣強(qiáng)弱和稟賦陰陽為標(biāo)準(zhǔn)，將所有患者的體質(zhì)分為偏陰、偏陽、陰陽平和3 種中醫(yī)體質(zhì)。隨后每天在固定時(shí)間進(jìn)行情志護(hù)理，充分遵循家屬意見，并做好隱私保密工作，以順意法、疏導(dǎo)法、以情勝情法進(jìn)行。1）順意法：針對(duì)具有明顯抑郁情緒、性格內(nèi)向的偏陰體質(zhì)效果最好，首先通過“拉家?！钡臏贤ǚ绞浇⒑椭C的護(hù)患關(guān)系，后鼓勵(lì)患者表達(dá)自己，盡量滿足其提出的需求，針對(duì)需要可適當(dāng)延長(zhǎng)家屬探視時(shí)間。2）疏導(dǎo)法：護(hù)理人員通過日常交流找尋引起患者負(fù)性情緒產(chǎn)生的主要原因，并給予講解與疏導(dǎo)，針對(duì)疾病知識(shí)缺乏的患者需反復(fù)強(qiáng)調(diào)手術(shù)及術(shù)后康復(fù)的重要性，講解過程中可利用以往成功案例提高其治療信心。針對(duì)神疲倦怠的偏陰體質(zhì)患者可通過思維訓(xùn)練，使其專注于現(xiàn)階段的治療中，而非對(duì)未來疾病康復(fù)的不確定中。對(duì)于情緒焦躁的偏陽體質(zhì)患者，可通過指導(dǎo)正確的護(hù)理方法緩解氣機(jī)郁結(jié)。3）以情勝情法：偏陽體質(zhì)的患者因性格急躁，術(shù)后長(zhǎng)期臥床或留置導(dǎo)管均可導(dǎo)致其產(chǎn)生煩躁易怒的情緒，責(zé)任護(hù)士需耐心引導(dǎo)，或轉(zhuǎn)移注意力。而偏陰體質(zhì)的患者性格內(nèi)向，一旦確診前列腺癌后因控尿功能下降、對(duì)手術(shù)的恐懼、術(shù)后并發(fā)癥的擔(dān)憂均可導(dǎo)致其產(chǎn)生抑郁情緒，針對(duì)此類患者則可通過回憶往事，或觀看輕松娛樂的綜藝節(jié)目等改善其負(fù)性情緒。

1.4.2.2 快速康復(fù)護(hù)理 參考《ERAS 中國專家共識(shí)暨路徑管理專家共識(shí)（2018）》［6］中的相關(guān)內(nèi)容給予護(hù)理干預(yù)。1）術(shù)前準(zhǔn)備：帶患者入院后通過個(gè)人咨詢、宣傳手冊(cè)、多媒體方式等進(jìn)行健康知識(shí)宣教，術(shù)前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行1 次面對(duì)面的交流，主要告知患者圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)后常見并發(fā)癥注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練安排等。囑咐患者術(shù)前1 個(gè)月禁煙禁酒，降低術(shù)后出血、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)患者入院后的病情及個(gè)人情況，評(píng)估其營養(yǎng)狀態(tài)，針對(duì)嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者可由責(zé)任護(hù)士聯(lián)合醫(yī)師共同制定個(gè)體化術(shù)前飲食方案，采用紙質(zhì)檔的形式，將其打印出來提供給患者，營養(yǎng)支持維持7～10天。術(shù)前一日20∶00前進(jìn)食流質(zhì)軟食，20∶00后禁食，22∶00 后禁飲。等待手術(shù)期間予以營養(yǎng)支持。避免使用長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜劑，但宜接受彈力襪等機(jī)械性的預(yù)防血栓治療，促進(jìn)術(shù)后早日下床活動(dòng)。切皮前30～60 min可給予廣譜抗生素預(yù)防感染。2）術(shù)中管理：考慮氣管插管全身麻醉過深可導(dǎo)致蘇醒延遲，因此術(shù)中護(hù)理人員需嚴(yán)格監(jiān)控麻醉深度，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)過程中麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生需配合良好，加強(qiáng)術(shù)中體溫監(jiān)控，保證手術(shù)室內(nèi)溫度為22～25 ℃，必要時(shí)可調(diào)節(jié)變溫毯使溫度介于38～40 ℃之間。采用肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行呼吸管理，并注重液體管理，對(duì)一般患者采用中度限制輸液，對(duì)高危患者則采用目標(biāo)導(dǎo)向輸液。3）術(shù)后康復(fù)：采用多模式鎮(zhèn)痛給予不同程度疼痛的患者不同方式的鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h 可飲用溫水，8 h 進(jìn)流質(zhì)，24 h 后可根據(jù)實(shí)際情況食用半流質(zhì)，隨后過渡至普食。術(shù)后1 d即可開展功能訓(xùn)練，由床上訓(xùn)練開始，進(jìn)行坐起屈伸等，并根據(jù)恢復(fù)情況給予下床活動(dòng)，整個(gè)過程循序漸進(jìn)。待可拔除尿管后由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，取仰臥位，佩戴一次性醫(yī)用手套蘸取適量石蠟后插入肛門，同時(shí)進(jìn)行會(huì)陰部收縮3～5 s，每組10～15 次，每天3 組。膀胱訓(xùn)練則于術(shù)后1 d 開始，且待拔出導(dǎo)尿管后告知患者每日飲水保持2000～3000 mL，指導(dǎo)患者掌握正確的排尿方法，排尿先站立保持不動(dòng)，隨后收縮盆地肌肉直到無明顯急迫感，達(dá)到人為延遲排尿時(shí)間的效果，可逐漸提高膀胱容量，一定程度上減少排尿次數(shù)。待患者可自由行走且無并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)出院，回家后24～48 h內(nèi)電話隨訪，術(shù)后10 d內(nèi)門診復(fù)查。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 負(fù)性情緒 分別于入院時(shí)、出院后1個(gè)月，采用狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表（state-trait anxiety inventory，STAI）［7］、貝克抑郁問卷（Beck"s depression inventory，BID）［8］評(píng)估，其中STAI分為狀態(tài)焦慮分量表（S-AI）和特質(zhì)焦慮分量表（T-AI）兩部分，共40 個(gè)條目，S-AI 為第一部分，包含1～20 項(xiàng)，評(píng)分按照1～4 分，而T-AI 為第二部分，包含21～40 項(xiàng)，評(píng)分按照1～4 分，得分越高代表焦慮情緒越嚴(yán)重。BID 量表包括21 條目，各項(xiàng)評(píng)分按照0～3 分標(biāo)準(zhǔn)，得分＜15 分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35 分為中度抑郁，而≥36 分為重度抑郁。

1.5.2 生存質(zhì)量 于入院時(shí)、出院后1個(gè)月，采用歐洲癌癥治療觀察組織（the European organization for reasearch and treatment of cancer，EORTC）制定的癌癥患者生存質(zhì)量測(cè)定量表（the quality of life questionnaire-Core 30，QLQ-C30）［9］評(píng)估，該量表包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能5 個(gè)維度，其各項(xiàng)總分為0～100分，得分越高，生存質(zhì)量越好。

1.5.3 控尿功能 于出院后1 個(gè)月，參考國際尿控 協(xié) 會(huì)（international continence society，ICS）分級(jí)［10］分為輕度：尿失禁伴有腹壓升高，如咳嗽、大笑等情況，1 h 尿墊試驗(yàn)?zāi)驂|增重0～2 g；中度：因行走、屏氣等日常行為下發(fā)生尿失禁，1 h尿墊試驗(yàn)2 g＜尿墊增重≤10 g；重度：臥床、站立等時(shí)既可出現(xiàn)尿失禁，1 h尿墊試驗(yàn)?zāi)驂|增重＞10 g。

1.5.4 圍手術(shù)期指標(biāo) 包括肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.5.5 并發(fā)癥 記錄肌肉萎縮、尿路感染、膀胱痙攣、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)觀察組肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 負(fù)性情緒出院后1 個(gè)月，兩組STAI 量表S-AI、T-AI 中各分量表評(píng)分及BID 量表評(píng)分均較入院時(shí)顯著下降（P＜0.05），且觀察組均明顯低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 生存質(zhì)量出院后1個(gè)月，兩組QLQ-C30量表（軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能）各維度評(píng)分較入院時(shí)均有顯著上升（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s） d

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s） d

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)51 51肛門排氣時(shí)間2.65±0.32 3.86±0.59引流管拔除時(shí)間6.58±1.06 8.01±2.14進(jìn)食時(shí)間1.43±0.35 4.01±1.02下床活動(dòng)時(shí)間2.34±0.74 5.14±1.47住院時(shí)間9.54±1.52 13.58±3.67

表2 兩組干預(yù)前后STAI及BID量表評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后STAI及BID量表評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與同組入院時(shí)比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組同期比較，P＜0.05

組別例數(shù)STAI量表S-AI 44.75±5.58 34.07±4.81*Δ 44.12±4.10 39.17±3.18*時(shí)間入院時(shí)出院后1個(gè)月入院時(shí)出院后1個(gè)月觀察組51對(duì)照組BID量表22.14±2.59 13.57±3.28*Δ 22.51±2.83 17.48±2.49*51 T-AI 45.86±6.34 33.26±4.26*Δ 46.13±6.51 40.16±4.20*

表3 兩組干預(yù)前后QLQ-C30量表評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組干預(yù)前后QLQ-C30量表評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與同組入院時(shí)比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組同期比較，P＜0.05

組別觀察組例數(shù)51對(duì)照組社會(huì)功能48.55±5.73 79.24±5.91*Δ 50.13±7.45 62.51±8.34*51時(shí)間入院時(shí)出院后1個(gè)月入院時(shí)出院后1個(gè)月軀體功能50.42±7.95 75.46±7.42*Δ 51.43±6.65 64.17±7.01*角色功能55.14±6.31 74.97±7.55*Δ 55.34±6.66 67.1±7.22*情緒功能55.15±7.31 77.13±8.25*Δ 55.15±7.64 68.41±7.95*認(rèn)知功能48.21±8.33 63.43±6.75*Δ 49.13±8.41 52.93±8.14*

2.4 并發(fā)癥住院期間觀察組肌肉萎縮2 例（3.92%），膀胱痙攣1 例（1.96%），出血2 例（3.92%），惡心嘔吐4 例（7.84%）；對(duì)照組肌肉萎縮4 例（7.84%），尿路感染3 例（5.88%），膀胱痙攣3例（5.88%），出血12 例（23.53%），惡心嘔吐14 例（27.45%）。觀察組出血、惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），肌肉萎縮、尿路感染、膀胱痙攣發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 控尿功能出院后1 個(gè)月，ICS 尿失禁分級(jí)觀察組輕度31（60.78%）例，中度16 例（31.37%），重度4 例（7.84%）；對(duì)照組輕度26 例（50.98%），中度17 例（33.33%），重度8 例（15.69%）。ICS 尿失禁分級(jí)兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

前列腺癌作為臨床常見發(fā)生于前列腺的上皮性惡性腫瘤，其發(fā)病率占據(jù)男性惡性腫瘤第六位，患者主要表現(xiàn)為尿線細(xì)、射程短、排尿不盡等，隨著病情的發(fā)展還可引起尿失禁及腸阻梗，嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量［11］。目前，臨床針對(duì)早期前列腺癌的治療主要以達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下前列腺癌根治術(shù)為主，旨在切除腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，改善其臨床癥狀。但隨著臨床研究的不斷深入，諸多學(xué)者認(rèn)為，前列腺生理位置較為特殊，血供豐富的同時(shí)由于盆腔空間狹窄，給手術(shù)實(shí)施增加困難度，而術(shù)后控尿功能、勃起功能等的恢復(fù)一方面取決于手術(shù)技術(shù)的精湛，另一方面與圍手術(shù)期護(hù)理方案的實(shí)施密切相關(guān)［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間等均明顯低于同期對(duì)照組，且護(hù)理后的負(fù)性情緒得到更為明顯的改善，與唐莎等［13］研究結(jié)果一致。分析原因，可能是因?yàn)榭焖倏祻?fù)護(hù)理主要通過術(shù)前健康教育、麻醉、外科、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，給患者提供最適宜的康復(fù)環(huán)境，直接影響患者主觀感受，有利于預(yù)后?？紤]前列腺癌患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒的原因可能來自于多方面，包括病發(fā)突然對(duì)家庭造成的負(fù)擔(dān)、控尿功能功能喪失后對(duì)社會(huì)功能的影響、發(fā)病后無法得到家人支持等因素，臨床表現(xiàn)為自卑、恐慌等，中醫(yī)情志護(hù)理則根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)分型給予對(duì)癥護(hù)理，不斷強(qiáng)調(diào)心理資源及處理機(jī)制的相互作用，以協(xié)助患者建立正確的應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)而有效緩解負(fù)性情緒。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)理后的生存質(zhì)量得到更為明顯的改善，且出血、惡心嘔吐發(fā)生率明顯更低，考慮可能是因?yàn)槿梭w5 種情志、臟腑、五行間具有相生相克制約關(guān)系，而中醫(yī)情志護(hù)理根據(jù)這種關(guān)系達(dá)到有效調(diào)節(jié)五志平衡的目的，改善其生存質(zhì)量［15-19］。研究中的快速康復(fù)護(hù)理流程參考相關(guān)共識(shí)進(jìn)行，具有更高可靠性，且將其應(yīng)用于入院時(shí)、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院時(shí)等臨床路徑中，可全方位促進(jìn)患者康復(fù)的同時(shí)降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［20］。

綜上所述，中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合快速康復(fù)護(hù)理對(duì)前列腺癌手術(shù)患者進(jìn)行護(hù)理，能顯著改善其負(fù)性情緒的同時(shí)，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，且還可有利于生存質(zhì)量的提高，有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。