曾婷婷 賴海標(biāo) 繆燦銘 繆英年 孟繁甦 曾建峰 陳星諭 李樂愚

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東中山 528400；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院院長室，廣東中山 528400；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院急診科，廣東中山 528400；4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東中山 528400；5.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，廣東中山 528400

自新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）疫情發(fā)生以來，為充分發(fā)揮中醫(yī)藥在新冠肺炎防治中的作用，廣東省中山市于2020 年1 月27 日迅速成立了中山市新冠肺炎醫(yī)療救治中醫(yī)專家組。截至2020 年3 月8 日，據(jù)中山廣播臺疫情防控服務(wù)平臺的中山疫情實時數(shù)據(jù)可見，中山市確認病例66例，中醫(yī)參與治療63例，治愈出院62例，治愈率達93.94%，同期治愈率位于廣東省前列。其中1例危急重癥患者成功撤出體外膜肺氧合機（ECMO），更是成為廣東省ECMO 救治新冠肺炎危重癥患者成功撤機的首例?，F(xiàn)對中山市新冠肺炎醫(yī)療救治中醫(yī)專家組在治療過程中的中醫(yī)藥運用進行梳理，從病名、病因病機、治則治法、方藥及典型案例方面探討中山地區(qū)中醫(yī)藥防治新冠肺炎的特色。

1 濕溫范疇-冬月感非時之邪

國家衛(wèi)健委公布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]中提及，本病屬于中醫(yī)“疫”病范疇，任培華等[2]認為本病隸屬中醫(yī)溫疫病范疇，人體感受“疫戾”之氣而發(fā)病。李杰等[3]進一步細分其為溫疫病中的濕毒疫?！峨y經(jīng)·五十八難》中提及廣義傷寒的含義，其中包含溫病，后世將溫病獨立出來，指外感溫邪而引起的急性熱病，其中傳染性和流行性強的稱為溫疫。隨著清代溫病學(xué)派的崛起，吳又可在《溫疫論》[4]中指出感受非時之溫邪則發(fā)為溫疫（同瘟疫）。本次新冠肺炎多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，符合溫病的臨床表現(xiàn)。截至2020 年3 月8 日，據(jù)中山廣播臺疫情防控服務(wù)平臺的全國疫情實時數(shù)據(jù)可見，全國新冠肺炎累計確診人數(shù)已達80 859 人，累計死亡人數(shù)3100 人，疾病甚至在全世界開始蔓延，其高流行性和強傳染性，符合溫病中溫疫的描述，溫疫古稱疫戾。

結(jié)合中山市新冠肺炎疫情的實際情況，中山市中醫(yī)專家組在會診66例確診患者中，通過望診和問診，發(fā)現(xiàn)大多患者的熱勢不高，伴有胃納差、噯氣、大便溏等消化道癥狀，舌象方面多為厚膩苔?？梢娭猩绞械男鹿诜窝锥鄬僦嗅t(yī)濕溫范疇，病因為冬月感非時之溫邪、濕邪。陳無擇在《四氣兼中證論》中提及“四氣皆能中人，皆能交絡(luò)互織”，其中濕溫為四種邪氣兩兩合并為病的其中一種。吳謙[5]認為濕溫為溫病復(fù)傷于濕。

2 內(nèi)外合因-濕溫易侵襲肺脾

由《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]中的中醫(yī)證候分型可見，新冠肺炎以肺系癥狀為主，輕則邪氣犯肺，重則疫毒閉肺、氣營兩燔、內(nèi)閉外脫。而中山地區(qū)的66例患者中，除了有發(fā)熱、咳嗽等肺系癥狀，還有納呆、便溏等脾系癥狀。以下從中山地區(qū)的氣候特點來分析其中緣由。

中山市作為廣東省的一個地級市，與海南省、廣西省東部統(tǒng)稱為嶺南地區(qū)。從氣候特點來說，其全年氣候高溫，雨水充沛，正所謂“一方水土養(yǎng)一方人”，氣候潮濕導(dǎo)致中山人易感外濕；嗜食魚生、常喝“涼茶”造就了中山人多脾陽失運，濕自內(nèi)生。加之2019 年為己亥年，就五運而言，為土氣不及；就六氣而言，為厥陰風(fēng)木司天，風(fēng)木克土，這使本來就不足的土氣，在風(fēng)氣的克制下變得更為虛弱。土生金，土不及則金亦衰，人之脾系肺系易受邪為病。內(nèi)因外因?qū)е孪?，濕溫之邪易侵襲肺脾。從生理角度，肺手太陰之脈，起于中焦，說明肺與中焦脾胃通過經(jīng)脈有一定的內(nèi)在聯(lián)系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道?！盵6]說明太陰脾的運化水谷精微與太陰肺的輸布津液密不可分。從病理角度，吳鞠通在《溫病條辨》提及“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”[7]，五臟之首，肺為之蓋，說明溫邪侵襲，肺臟首當(dāng)其沖，肺主氣司呼吸，肺失宣發(fā)肅降，因而出現(xiàn)咳嗽喘促。肺外合皮毛屬衛(wèi)，溫邪犯肺，肺衛(wèi)失調(diào)，腠理開合失常，故見發(fā)熱惡寒。而濕邪屬于陰邪，重濁黏滯，濕性趨下，傷于濕者，下先受之?！秲?nèi)經(jīng)·六微旨大論》云：“太陰之上，濕氣治之。”[5]因此濕邪容易侵犯脾系，溫邪侵犯時也容易從濕化。濕邪為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，《溫病條辨》云：“濕傷脾胃之陽者，十常八九?！盵8]濕勝犯脾，脾陽被困，癥狀表現(xiàn)為疲乏無力，四肢沉重，與新冠肺炎中乏力的主要表現(xiàn)相符；脾胃運化失司，表現(xiàn)為納呆、大便溏薄；濕邪阻遏氣機，津液無法上承于口，故見口干而不欲飲。這些表現(xiàn)都在中山市新冠肺炎確診患者中有所體現(xiàn)。

3 中山特色-中醫(yī)藥創(chuàng)新診療

一般而言，溫?zé)岵∫缘珶岵缓疄橹?，而濕邪為陰邪，有一分濕邪即見一分寒象[9]。根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說，不同的人群體質(zhì)，受邪后的從化也不同，表現(xiàn)的病機亦不同。有學(xué)者總結(jié)出嶺南地區(qū)人群的體質(zhì)偏向類型常見為陽熱型、脾濕型、氣陰兩虛型，冬秋季多陽虛和見寒象[10]。若為偏陽熱型之體，陽氣充足，感受濕熱邪氣，易受體質(zhì)影響，從陽化熱，則表現(xiàn)出熱性證候；若為偏脾濕型之體，陽氣不足，感受濕熱邪氣，易從陰化寒，則病轉(zhuǎn)為寒濕，表現(xiàn)出寒性證候；若為偏氣陰兩虛型之體，則可陰虛化燥化熱，亦可氣虛化濕化寒?？偠灾?，“濕郁”當(dāng)為基本病機。

正因為中山市新冠肺炎確診患者溫?zé)釆A濕郁的特點，中醫(yī)專家組根據(jù)不同患者的病邪從化，以“輕宣透邪”及“醒脾化濕”為法，歸納整理擬定出2 個新冠協(xié)定處方。當(dāng)濕溫之邪侵襲后，從陽化熱，轉(zhuǎn)為濕熱，濕熱犯肺。肺為上焦，上焦如霧，治上焦如羽非輕不舉，治療側(cè)重輕清宣泄透邪，以清熱祛濕，宣肺透邪為法，擬定新冠1號方；當(dāng)濕溫之邪侵襲后，從陰化寒，轉(zhuǎn)為寒濕，寒濕困脾肺。脾屬中焦，中焦如漚，治中焦如衡非平不安，治療側(cè)重醒脾化濕，達到脾胃功能平調(diào)安和的狀態(tài)，以宣肺散寒，醒脾化濕為法，擬定新冠2號方，具體方藥如下：

3.1 新冠1號方

適用此方的患者多為陽熱型體質(zhì)，陽氣較為充足，濕溫疫邪壅肺，郁久化熱，發(fā)為此癥。

主癥：發(fā)熱，咳嗽，胸悶氣促，痰黃或稠，乏力，頭痛，咽痛，口干，小便黃，舌偏紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱祛濕、宣肺透邪

方藥：麻黃5 g、杏仁10 g、石膏30 g、羌活10 g、藿香10 g、佩蘭10 g、厚樸10 g、白蔻仁10 g（后下）、蘆根30 g、僵蠶10 g、蟬蛻5 g、貫眾15 g。

方解：新冠1號方取麻杏石甘湯、升降散、藿樸夏苓湯之意。麻杏石甘湯出自《傷寒論》，主治外感風(fēng)寒，邪熱壅肺。1號方取麻黃發(fā)熱解表、宣肺平喘，“火欲發(fā)之”之意；石膏辛甘大寒，清熱瀉火；杏仁入肺和大腸經(jīng)，用于止咳平喘。升降散出自《傷寒瘟疫條辨》，功用升清降濁、散風(fēng)清熱。1號方取僵蠶祛風(fēng)勝濕，蟬蛻發(fā)散風(fēng)熱，二者合用升陽中之清陽，升陽透邪。藿樸夏苓湯出自《醫(yī)源》，主治濕溫初起。1號方取藿香芳香化濕解暑，厚樸、白蔻仁中化濕行氣，加佩蘭增強化濕解暑之效。加以蘆根清熱生津，貫眾清熱涼血解毒。

典型案例1：患者，男，43 歲，因“發(fā)熱、咳嗽8 d”于2020 年2 月5 日入中山市定點收治醫(yī)院。2020 年2 月5 日行胸部CT 示：考慮雙肺下葉感染，較前片病灶明顯進展。排查2 次新型冠狀病毒核酸陽性確診。

2020 年2 月11 日中醫(yī)專家組首診：患者低熱，無惡寒，咳嗽氣喘，痰不多，痰白帶黃，口干無口苦，納眠刻，小便正常，大便干難解，舌淡苔黃潤。

西醫(yī)診斷：新冠肺炎；中醫(yī)診斷：濕溫疫（濕熱壅肺、肺氣失宣），治以清熱祛濕、宣肺透邪，予新冠1號方原方。共3 劑，每日一劑。

2020 年2 月14 日二診，患者癥狀明顯緩解，無發(fā)熱，咳嗽有痰，量一般、色白、質(zhì)中尚能咳出，頭暈，余無明顯不適。舌淡黯苔薄黃。治以健脾祛濕，處方：藿香10 g、川樸10 g、法夏10 g、瓜蔞仁10 g、瓜蔞皮10 g、蒼術(shù)10 g、云苓15 g、陳皮10 g、白芷10 g、防風(fēng)10 g。共3 劑，每日一劑。患者共服用中藥6 劑后，癥狀改善明顯，擬擇期出院。

按：該患者以濕熱壅肺、氣機不宣為主要病機，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯痰；濕邪阻滯氣機，津液不上承，故見口干；肺與大腸相表里，同氣相求，肺氣失宣，大腸傳導(dǎo)失司，見大便難解。無明顯濕邪困脾的表現(xiàn)。治療予新冠1號方清熱祛濕、宣肺透邪。二診熱象已退，以濕困肺脾為主癥，脾為生痰之源，肺為儲痰之器，故見咳嗽咳痰；氣機不暢，氣血不上榮，故見頭暈。治以健脾祛濕、理氣化痰為法。

3.2 新冠2號方

適用此方的患者多為脾濕型體質(zhì)，陽氣不足，濕溫疫邪侵襲，邪從寒化，寒濕郁肺，脾胃不和，發(fā)為此癥。

主癥：低熱或不發(fā)熱，微惡寒，頭身困重，乏力，或伴有胸悶脘痞，無汗或汗出不暢，或見嘔惡納呆，腹脹，大便溏泄或黏滯，舌淡紅，苔白膩，脈浮略數(shù)。

治法：宣肺散寒、醒脾化濕

方藥：藿香15 g、蘇梗10 g、桔梗10 g、蒼術(shù)10 g、茯苓15 g、姜半夏10 g、厚樸10 g、陳皮10 g、火炭母20 g、羌活10 g、防風(fēng)10 g、僵蠶10 g、生姜10 g。

方解：新冠2號方取藿香正氣散加減。藿香正氣散出自《太平惠民和劑局方》，主治外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯。2號方取藿香辛溫散寒、芳香化濕，且可辟穢和中；姜半夏、陳皮理氣健脾燥濕，和胃降逆止嘔；蒼術(shù)易白術(shù)，除燥濕健脾外，還可祛風(fēng)除濕發(fā)表；茯苓健脾運濕止瀉；厚樸行氣化濕暢中；蘇梗易蘇葉，重在行氣和中寬胸；與桔梗合用加強寬胸利膈之效；生姜調(diào)脾胃、止嘔；加以羌活、防風(fēng)解表散寒、祛風(fēng)勝濕；僵蠶入肺經(jīng)，味辛氣薄，可引清氣化痰散結(jié)；廣東常用中藥火炭母性味甘涼，一能防止全方辛溫太過，二能制性存用，取其利濕消滯解毒之效，有研究表明，火炭母有抑菌作用[11]。

典型案例2：患者，男，36 歲，因“發(fā)熱、咳嗽、胸悶1 d”于2020 年2 月4 日中山市定點收治醫(yī)院。2020 年2 月5 日胸部CT 示：右肺下葉及左肺上葉炎癥反應(yīng)。后排查2 次新型冠狀病毒核酸陽性確診。

2020 年2 月7 日中醫(yī)專家組首診：患者體溫37.4℃，少汗，咳嗽、咳痰，欲嘔、納差、口干，無頭暈，無氣促胸悶，舌淡，苔白膩。

西醫(yī)診斷：新冠肺炎；中醫(yī)診斷：濕溫疫（寒濕郁肺、脾胃不和），治以宣肺散寒、醒脾化濕，予新冠2號方原方。共3 劑，每日一劑。

2020 年2 月10 日二診，患者已無發(fā)熱，癥狀明顯緩解，少汗，咽癢，間咳。舌淡暗，苔黃。處方：予新冠2號方加以北杏10 g、瓜蔞皮10 g、前胡10 g、枇杷葉10 g。共3 劑，每日一劑。患者共服用中藥6 劑后，癥狀改善明顯，于2020 年2 月14 日出院。

按：該患者以寒濕郁肺，脾胃不和為主要病機，表現(xiàn)為咳嗽、咯痰，欲嘔、納差；濕邪阻滯氣機，津液不上承，故見口干。治療予新冠2號方宣肺散寒、醒脾化濕。二診患者已無發(fā)熱，癥狀明顯緩解，故在前方基礎(chǔ)上加以北杏等祛風(fēng)化痰、寬胸理氣止咳之品。

4 因地制宜-嶺南特色中草藥

因地制宜理論最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·異法方宜論》記載：“黃帝問曰：醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?岐伯對曰：地勢使然也?！盵12]俗話說一方水土養(yǎng)一方人，一方草藥治一方病，嶺南中醫(yī)藥是嶺南地區(qū)與祖國醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物[13]。正因為廣東地區(qū)氣候潮濕，濕郁為基本致病病機，中醫(yī)專家組在論治濕溫病過程中結(jié)合因地制宜理論[14]，針對濕邪，以暢氣機、調(diào)脾胃、化濕濁為本，善用芳香化濕類藥物如廣藿香，其性味辛溫，入脾、胃、肺經(jīng)，可溫化濕濁，現(xiàn)代研究表明，其主要活性成分能穩(wěn)定腸屏障，調(diào)節(jié)胃腸功能[15]；針對溫邪，重視清熱解毒利濕，常用布渣葉、火炭母、木棉花、雞蛋花、土牛膝、西河柳等，其中布渣葉、火炭母清熱利濕，消積化滯，有研究發(fā)現(xiàn)布渣葉的提取液具有止瀉、抗菌的作用[16]，火炭母則有抗炎作用[17]；木棉花、雞蛋花性味甘涼，均能入大腸經(jīng)，有清熱利濕解毒的作用，在本次對新冠肺炎治療中，針對患者的腹瀉癥狀有明顯的效果；廣東土牛膝是中山地區(qū)的常用藥，有喉科圣藥之稱[18]，具有利咽瀉火解毒的作用；西河柳又稱垂絲柳，具有散風(fēng)解毒透邪的功效，針對發(fā)熱明顯的患者，中醫(yī)專家組會辨證選用。

5 危重救治-中醫(yī)藥全程參與

在中山市確診的患者中，其中一例危重癥患者為青年孕婦，患者2020 年2 月2 日入定點醫(yī)院，入院時神志昏迷，中醫(yī)專家組于2020 年2 月4 日對該患者進行首診，但患者病情反復(fù)，于2020 年2 月7 日予ECMO 維持，持續(xù)血液透析治療。從2020 年2 月7 日起開始一日一方，中醫(yī)藥全程參與診治，由于危重癥患者腸道功能的恢復(fù)是病情預(yù)后的重要指標(biāo)，中醫(yī)專家組按照“內(nèi)閉外脫”論治，結(jié)合肺與大腸相表里的理論，在回陽救逆的同時，注重通腑泄?jié)幔委熎陂g中藥曾使用參附湯、麻杏甘石湯、宣白承氣湯、千金葦莖湯加減，中藥濃煎，安宮牛黃丸鼻飼。經(jīng)治療后患者生命體征逐漸改善，神志從昏迷變清醒，在ECMO 維持狀態(tài)的第21 天，成功撤出ECMO，成為廣東省ECMO 救治新冠肺炎危重癥患者成功撤機的首例！專家組提出，中醫(yī)藥及早地參與救治，可有效縮短病情，提高療效，防止向重癥轉(zhuǎn)化。

6 未病先防-中醫(yī)藥特色預(yù)防

本次新冠肺炎，無癥狀感染者也可能成為傳染源，而且人群普遍易感?！端貑枴ぴu熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛?！盵6]《素問·四氣調(diào)神大論》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！盵6]提出了預(yù)防的重要性，通過中醫(yī)藥調(diào)理，培根固本，正氣存于體內(nèi)，則邪氣不可干擾。

結(jié)合確診病例中醫(yī)藥參與救治情況及中山地區(qū)人群體質(zhì)的特點，專家組運用辨證論治，結(jié)合因地制宜理論，以“培元固本、醒脾化濕、宣肺解毒”為基本法則，制訂出中山地區(qū)新冠肺炎中醫(yī)藥預(yù)防方。處方：黃芪10 g、蒼術(shù)10 g、藿香10 g、蘇葉10 g、貫眾10 g、木棉花15 g、蘆根20 g。其中黃芪益氣固表，蒼術(shù)健脾燥濕，藿香芳香化濕，蘇葉理氣寬中解毒，蘆根、貫眾清熱，加以嶺南特色中草藥木棉花清熱利濕止瀉，共奏固表、化濕、解毒之效。據(jù)中山市統(tǒng)計，該預(yù)防方已煎煮了19 315 劑方藥，惠及人數(shù)達3863 人，反響良好。

7 展望

從抗擊“非典”到本次對抗“新冠肺炎”，中山市醫(yī)療團隊充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，堅持辨證論治，總結(jié)中山特色，大大縮短新冠肺炎患者的病程，提高同期治愈率，全面提升防疫抗疫能力，更好地為患者服務(wù)。