劉 倩

中藥飲片“常規(guī)炮制”和“臨方炮制”存在很大的區(qū)別，中藥材只有經(jīng)過炮制后以中藥飲片的身份才能應(yīng)用于臨床和制劑生產(chǎn)中。臨方炮制是在臨床醫(yī)師為患者開具處方時，根據(jù)患者具體病情及處方對藥物入藥前處理要求，對中藥進行成方前炮制加工[1]。臨方炮制的中藥飲片具有靈活性，對中醫(yī)臨床用藥中特殊飲片需要得以解決，充分發(fā)揮了中藥飲片服務(wù)于中醫(yī)臨床的特點。中藥臨方炮制工作需要在傳承的基礎(chǔ)上尋求創(chuàng)新和發(fā)展方向。

1 臨方炮制的歷史和傳承

1.1 臨方炮制的歷史《神農(nóng)本草經(jīng)》中有云“采造時機，陰涼干燥，暴曬干燥，土地出生熟，真?zhèn)畏株愋?，均能有不同的臨床用途。”在《傷寒論》中全書記載了將近一半的藥物需要不同程度的炮制[2]，例如大棗擘、桂枝去皮、杏仁、桃仁需去皮、附子破為八片等?！独坠谥苏摗窞槲覈谝徊颗谥茖Ｖ瑢懹谀媳背瘎⑺螘r期，該書記載了多種炮制方法[3]，并且現(xiàn)代炮制工藝中也在繼續(xù)應(yīng)用，如蒸、煮、炒、炙、煅、飛、津、焙等方法。清代《醫(yī)學(xué)源流論》制藥論記載“凡物氣厚力大者，無有不偏，偏則有利，必有害。欲取其利，而去其害，則用法以制之，則藥性之偏者醇矣。其制之義，又各不同，或以相反為制，或以相資為制，或以相惡為制，或以相畏為制，或以相喜為制。而制法又復(fù)不同，或制其形，或制其性，或制其質(zhì)，此皆巧于用藥之法也。”。由此可見中藥從采收到炮制為不可缺少的過程，炮制在每個環(huán)節(jié)中均起到重要的作用[4]。

1.2 臨方炮制的傳承中藥炮制技術(shù)歷史悠久，并且炮制方法和內(nèi)容豐富，在不同地方具有鮮明的特色。因我國地大物博、幅員遼闊，不同地方的藥材資源各不相同，當?shù)氐挠盟幜?xí)慣和文化傳承也存在差異，形成了不同炮制流派和特殊的炮制工藝[5]。較為多見的有北京的京幫，江西的建昌幫、樟幫，四川的川幫。樟幫的特殊炮制工藝如山羊血煮藤黃，用7道工序炮制香附[6]；建昌幫特殊炮制工藝如反復(fù)炮制大黃、附子；川幫的特殊炮制工藝用麩炒或用蜜麩炮制，另有用母雞油炮制三七，用醋制荷葉，用酒制地榆，用酒凈洗大黃等。 鼓勵開展臨方炮制工藝有利于進一步探討中藥炮制理論，將我國傳統(tǒng)技術(shù)進一步傳承，對中藥炮制技術(shù)的創(chuàng)新起到促進作用。臨方炮制為我國獨有的制藥技術(shù)，是對中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的完善和傳承。

1.3 臨方炮制的優(yōu)點中醫(yī)治療的特點為個體化給藥方案，中藥配方目前多采用中藥飲片廠供應(yīng)的成品，其中炮制品種相對單一，不能滿足臨床個體化給藥方案的需要[7]。炮制品數(shù)量有限直接制約了中醫(yī)藥辨證治療，炮制方法不同，其功效也各有差異。對于冷門的中藥飲片，中醫(yī)院用量往往很少，并且藥品價格較高，對于炮制品儲存環(huán)境有較高要求，中藥飲片廠不能進行規(guī)模化生產(chǎn)，影響臨床用藥。另外，有些中藥飲片按照《藥典》或地方標準，不能隨意改變形狀，需要告知患者自行研末吞服，給患者帶來不便，同時也影響了治療效果，臨方炮制能夠有效克服以上問題。

2 臨方炮制的現(xiàn)狀

2.1 政策法規(guī)國家2007年頒布了《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，醫(yī)療機構(gòu)可以開展中藥飲片的臨方炮制工作，應(yīng)當配備相適應(yīng)的場地、人員、設(shè)施、設(shè)備等[8]。《關(guān)于加強醫(yī)療結(jié)構(gòu)中藥制劑管理的意見》中指出，中藥加工成細粉、鮮藥榨汁、一人一方加工成品的不納入醫(yī)療機構(gòu)制劑管理的范圍。在國家政策層面對于臨方炮制工作也是相當支持和鼓勵。國家政策對于臨方炮制的場地、設(shè)施、人員也提出了要求，實際情況為醫(yī)療機構(gòu)為臨方炮制投入了較高的成本，大部分醫(yī)療機構(gòu)放棄了臨方炮制步驟。只有部分三級醫(yī)院具備臨方炮制的能力，不利于臨方炮制技術(shù)的發(fā)展。

2.2 人員設(shè)備基層醫(yī)院中沒有配備臨方炮制的設(shè)備和場所，中藥房專業(yè)人員缺失，特別是老一輩的中藥工退休后工作經(jīng)驗和炮制技術(shù)沒有得到傳承，青年藥師沒有臨方炮制的實踐和學(xué)習(xí)機會，無法開展臨方炮制工作[9]?，F(xiàn)代用藥方法趨于常規(guī)化和規(guī)?；瑐鹘y(tǒng)的一方一法用藥規(guī)模已經(jīng)逐漸消失，許多需要特殊炮制后才能發(fā)揮特殊藥效的傳統(tǒng)技法，隨著老藥工的退休且未在標準中記錄逐漸失傳。老藥工的臨方炮制經(jīng)驗和方法多是在工作中逐漸積累的經(jīng)驗，未記錄到相關(guān)標準當中，有些老藥工也不對外傳授制法。醫(yī)院臨方炮制的規(guī)模與批量化中藥生產(chǎn)無法比較，并且質(zhì)量標準也不能滿足GMP要求，臨方炮制在院內(nèi)電子處方中無法標記，使其缺乏合法性。

2.3 缺乏相關(guān)標準根據(jù)《中醫(yī)藥法》的規(guī)定[10]，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對使用的中藥飲片負責(zé)，同時遵守中藥飲片對應(yīng)的炮制規(guī)范，為醫(yī)療機構(gòu)用藥安全起到保障作用。臨方炮制中藥飲片具有靈活性強、規(guī)模小、無需儲存、現(xiàn)制現(xiàn)用的特點。根據(jù)臨床需求進行炮制，缺乏炮制標準，過程無法監(jiān)控，會因人員、火候、設(shè)備故障等影響中藥質(zhì)量。

2.4 治療費用在臨方炮制過程中會因為輔料、飲片生品、人員、設(shè)備等因素導(dǎo)致成本升高，物價部門未能出臺相應(yīng)的收費標準，而是醫(yī)療機構(gòu)在成本核算后自行定價，導(dǎo)致患者治療費用增加[11]。

3 臨方炮制的創(chuàng)新

為了更好地促進臨方炮制的發(fā)展，需要建立全國臨方炮制技術(shù)規(guī)范，使醫(yī)療機構(gòu)有法可依地為臨方炮制進行定質(zhì)和定價。

3.1 設(shè)備和管理標準臨方炮制應(yīng)注意場所的安全防火和清潔衛(wèi)生工作，為炮制人員提供勞動保護和制藥工具，定期對制藥工具進行保養(yǎng)和清潔，防止發(fā)生霉變[12]。臨方炮制的設(shè)備和標準是建立全國標準的必要環(huán)節(jié)。加強臨方炮制管理工作，形成制作工藝、處方開具、成品檢驗、用藥客服等流程建設(shè)，形成系統(tǒng)、規(guī)范、精細、專業(yè)的管理模式。臨方炮制全過程規(guī)范化能夠確保臨方炮制品達到規(guī)定標準，細化分工、緊密配合以保證臨方炮制的品質(zhì)和療效。

3.2 原料標準輔料在臨方炮制中可直接影響主藥的理化性質(zhì)，是否能夠起到減輕不良作用、降低毒性、增強療效的作用與輔料有直接關(guān)系。例如發(fā)酵的淡豆豉能夠使人參炮制后異黃酮含量明顯增加，遠超過用桑葉、淫羊藿輔料發(fā)酵炮制的效果[13]。全國已經(jīng)有29個省市出臺了炮制規(guī)范，但輔料的標準未進行規(guī)定，甚至未形成輔料質(zhì)量標準。臨方炮制標準的建立有利于改善輔料使用混亂的情況，有效提高藥物臨床效果。

3.3 技術(shù)標準一種藥材的炮制方法有很多技術(shù)標準不統(tǒng)一，實際操作性不強。 各地的中藥飲片炮制工藝也不同，存在炮制的不炮制，生熟原藥部分隨意使用，更有一些有毒有害的藥物原料隨著一同被炮制加工為中藥飲片，并被大量應(yīng)用在臨床中。需要抓緊制定全國統(tǒng)一的臨方炮制標準。

3.4 人才培養(yǎng)目前專業(yè)從事臨方炮制工作的人員較少，因炮制工作環(huán)境較差年輕人不愿從事該工作，中藥臨方炮制技術(shù)的傳承和發(fā)展處于停滯不前的狀態(tài)?？善刚堄胸S富炮制經(jīng)驗的藥工對新進人才進行培養(yǎng)，為發(fā)展臨方炮制創(chuàng)造新途徑。將臨方炮制的每個細節(jié)處理到位，保證臨方炮制的質(zhì)量，以保證臨方炮制中藥飲片的有效性[14]。

3.5 正確選擇臨方炮制品種中藥炮制可分為常規(guī)炮制和臨方炮制，其中常規(guī)炮制的種類較少、范圍較窄，在醫(yī)療機構(gòu)進行臨方炮制滿足臨床需要。采用醫(yī)院計算機系統(tǒng)對院內(nèi)常用藥進行數(shù)據(jù)采集，歸納分析臨床常用中藥飲片種類。對需要進行加工的炮制品種列入到炮制目錄：例如白芍、穿山甲、萊菔子、雞內(nèi)金、蛤蚧等，還有些需要加工成酒類、茶類、膏滋、黑膏藥等。經(jīng)過系統(tǒng)初步篩選，可將臨方炮制中藥分為幾類：需要鮮品入藥、市場上未供應(yīng)、地方特色品種[15]。

4 小結(jié)

臨方炮制的發(fā)展可以有效促進中醫(yī)藥的發(fā)展，為標準的制定奠定基礎(chǔ)，使中藥飲片質(zhì)量標準化、統(tǒng)一化施行批準文號管理成為可能。在醫(yī)療機構(gòu)施行臨方炮制，有利于培養(yǎng)藥房工作人員提高傳統(tǒng)炮制意識，傳承和發(fā)揚中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論，通過與現(xiàn)代設(shè)備和技術(shù)的結(jié)合，不斷提高臨方炮制的工藝及穩(wěn)定性，建設(shè)成現(xiàn)代特色的中藥臨方炮制管理體系。臨方炮制為我國獨有的制藥技術(shù)，是對中醫(yī)藥文化內(nèi)涵的完善和傳承。臨方炮制全過程規(guī)范化能夠確保臨方炮制品達到規(guī)定標準，細化分工、緊密配合以保證臨方炮制的品質(zhì)和療效。中藥臨方炮制工作需要在傳承的基礎(chǔ)上尋求新的創(chuàng)新和發(fā)展方向。通過各個部門的努力，制定中藥臨方炮制的實施細則和管理規(guī)范，促進中藥飲片合理定價，完善醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的制度及流程的制定，從制度層面上得到保障，為中藥臨方炮制的發(fā)展不懈努力。