★顧大偉（余姚市牟山鎮(zhèn)衛(wèi)生院 浙江 余姚 315456）

1 “陰火”的病因病機(jī)

《脾胃論》是李東垣的主要論著之一。李氏根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“人以水谷為本”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)益脾胃的重要性。人稟先天之精而生，賴后天水谷以養(yǎng)，人體臟腑精血來源于先天，滋生給養(yǎng)于后天，脾胃為后天之本，氣血生化之源，是人體功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。張仲景提出：“四季脾旺不受邪?！薄镀⑽刚摗啡珪譃樯?、中、下三卷，卷中“飲食勞倦所傷始為熱中論”詳細(xì)論述了“陰火”。李氏認(rèn)為，“火與元?dú)獠粌闪ⅰ?，提出益元陽與降陰火的辨證關(guān)系?！瓣幓稹蹦似⑽笟馑?，元?dú)獠蛔悖靡猿似渫廖?，?chuàng)制了“甘溫除大熱”的代表方劑補(bǔ)中益氣湯?！瓣幓稹钡牟∫?yàn)轱嬍硞福瑒诰雮?，七情傷氣。該火因熱自?nèi)生故謂之“陰火”?！镀⑽刚摗て⑽柑搶?shí)傳變論》云：“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元?dú)?，資助心火。火與元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也?！保?］由此可見，元?dú)馀c陰火是有矛盾關(guān)系的。元?dú)馍l(fā)溫煦心肺，下濟(jì)肝腎。五臟之中，肝主升發(fā)，肺主肅降，肝隨脾升，膽隨胃降；心居上焦，腎居下焦，腎水上承，心火下降，水火既濟(jì)，心腎相交；氣機(jī)運(yùn)行，全憑升降，而脾胃為升降之樞紐，推動(dòng)了臟腑精氣的循環(huán)化生。東垣認(rèn)為：“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｈ粑钢畾獗救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也?！彼U述了元?dú)怆m為“五臟六腑之本”，但有賴于后天脾胃的滋養(yǎng)。“陰火”一論，后世有醫(yī)家理解為“陰虛火旺”之意，也有認(rèn)為其是“虛陽上越”，可謂見仁見智。劉炳凡在其《脾胃論真銓》中提出，此火不是溫煦機(jī)體新陳代謝的“少火”，“少火”與元?dú)饣ハ噘Y生。而離位的“陰火”，實(shí)為“食氣的壯火”，故曰：“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”，稱其為“元?dú)庵\”［2］。

2 “陰火”的臨床表現(xiàn)、治則及代表方劑

《靈樞·五邪篇》云：“陽氣有余，陰氣不足，則熱中善饑。”胃為陽土，喜潤，以通為用；脾為陰土，喜燥，以升為補(bǔ)。陽有余，則胃氣有余，相對而言，則脾陰不足，陽有余化為熱中，熱主化谷，則善饑。清代醫(yī)家葉天士，對脾胃學(xué)說進(jìn)行發(fā)揮與創(chuàng)新，他提出“脾胃為病，最詳東垣”，在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了：“治脾可宗東垣甘溫升發(fā)，治胃則宜甘潤通降”。李東垣指出：“故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱。蓋陰火上沖，則氣高而喘，為煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪?！边@里李氏認(rèn)為下焦“陰火”上沖，侵害脾胃，脾胃虛不能護(hù)養(yǎng)肺氣，而“陰火”刑金，所以表現(xiàn)氣高而喘，身熱而煩；肺主表，肺氣既傷，體表空虛，所以表現(xiàn)為頭痛、口渴、脈洪。此處的發(fā)熱癥狀，類似于白虎湯證，但李氏指出：“其皮膚不任風(fēng)寒，而生寒熱”，這是白虎湯證所不能見到的。此處抓住了該病的本質(zhì)“皆因脾胃之氣不足所致也?！崩钍蠌亩贸觯骸拔┊?dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣?！绷⒀a(bǔ)中益氣湯治“脾證”始得之證，益氣升陽，甘溫除熱則自愈。

補(bǔ)中益氣湯治法是健脾升陽，以降陰火，既是甘溫除熱法，又是順應(yīng)人體氣機(jī)升降出入的調(diào)暢之法?！捌⒆C”辨證的重點(diǎn)在于脾胃氣虛癥狀，如神疲乏力，少氣懶言，倦怠嗜臥，四肢不收。同時(shí)兼顧“陰火”亢盛的癥狀，如火熱上行，獨(dú)燎其面，氣高而喘，身熱而煩?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣枤庹?，煩勞則張”，又如《靈樞·終始篇》云：“陰陽俱不足，補(bǔ)陽則陰竭，瀉陰則陽脫，如是者可將以甘藥，可飲以至劑?！被诖?，《黃帝內(nèi)經(jīng)》高度概括了脾胃氣虛發(fā)生、發(fā)展變化的基本規(guī)律，提出了相應(yīng)的治則。

3 臨床應(yīng)用

3.1 益氣升陽治久病發(fā)熱案 發(fā)熱一癥，產(chǎn)生的原因很多，大致而言，可分為外感、內(nèi)傷。外感一類，有表熱、表邪入里化熱；內(nèi)傷之中，有常見的氣虛發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、血虛發(fā)熱；有痰、食、血、氣等郁而發(fā)熱；有陰盛格陽的假熱。筆者根據(jù)李氏“陰火”論的啟發(fā)，臨證遇到脾胃氣虛的發(fā)熱患者，宗其要旨，靈活施治，常能應(yīng)手獲效，現(xiàn)舉病案以證之。

余某，男，56歲，農(nóng)民。2012年10月12日初診?；颊?011年5月經(jīng)上海長征醫(yī)院診斷為“胰腺癌”，術(shù)后致脾膿腫，后予脾臟引流，“泰能、奧硝唑”抗感染治療，前后住院4次，但仍身熱不退。每日中午前后發(fā)熱，體溫波動(dòng)于38.5 ℃～39 ℃之間?，F(xiàn)見患者面色少華，形體消瘦，神疲體倦，時(shí)有胃脘痞悶，納差，動(dòng)則氣短，語聲低弱，大便稍干，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。分析此證，患者術(shù)后倦怠，言語聲低，面色無華，舌質(zhì)淡，是脾胃氣衰所致，故而辨證為氣虛發(fā)熱，處方：生黃芪30 g，生曬參9 g，炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，升麻6 g，柴胡15 g，陳皮6 g，甘草10 g，黃芩15 g，青蒿15 g，囑家屬自備紅棗7枚，生姜3片入煎，5劑。二診，患者告知藥后3日，午后身熱漸退，最高體溫37.8 ℃，納食有味，精神稍好，效不更方，5劑。后其子女欣喜告知患者發(fā)熱已除，考慮患者脾虛內(nèi)傷，繼已歸脾湯調(diào)養(yǎng)2周?；颊叽撕蠼肽晡闯霈F(xiàn)發(fā)熱癥狀。

按語：發(fā)熱一癥，特別是高熱病人，首先考慮外感、實(shí)熱證，對于久熱不退的病證，臨床中亦有養(yǎng)陰清熱法。該醫(yī)案屬于“氣虛發(fā)熱”，此乃脾胃氣虛，陰火上乘所致。《素問·調(diào)經(jīng)論》訴：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱?！薄坝兴鶆诰耄螝馑ド?，谷氣不盛”這是各種內(nèi)傷導(dǎo)致發(fā)熱的必要條件，經(jīng)方大家劉渡舟先生認(rèn)為“陰”在這里理解為“內(nèi)”，此乃內(nèi)傷氣虛發(fā)熱之癥，李東垣將此病理機(jī)制高度概括為“陰火上乘土位”。他提出：“日高之后，陽氣將旺，復(fù)熱如火，乃陰陽氣血俱不足，故或熱厥而陰虛，或寒厥而氣虛?！痹摪钢谢颊甙l(fā)熱正是日高之后，補(bǔ)中益氣湯中“甘溫”的藥物為人參、黃芪、甘草，三者補(bǔ)益脾肺，白術(shù)燥濕健脾，陳皮理氣暢脾，升麻、柴胡升舉清陽，當(dāng)歸和陰養(yǎng)血，姜棗調(diào)和營衛(wèi)，加強(qiáng)黃芪固表衛(wèi)外的功能。諸藥協(xié)和，補(bǔ)中益氣，調(diào)補(bǔ)脾胃，并能益衛(wèi)固表，體現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”的治則。當(dāng)然，對于虛實(shí)夾雜證，除可采用補(bǔ)中益氣湯為基本方劑以外，還應(yīng)根據(jù)中氣虛弱之輕重，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無而辨證論治。亦可選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯、歸脾湯、桂甘龍牡湯、四君子湯等進(jìn)行治療。

3.2 升脾陽、降陰火治內(nèi)痔出血案 李氏在《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》中提出：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！薄熬鸥[”：兩眼、兩耳、鼻兩孔、口、前后二陰?！扒尻柍錾细[，濁陰出下竅”，脾胃元?dú)獬溆?，升降有司，倘若脾胃功能活?dòng)相對的平衡遭到破壞，清陽不升，濁陰不降，人體就會(huì)出現(xiàn)一系列的病證。筆者在臨床中治療了多例脾虛下陷的便秘和痔瘡患者，均以補(bǔ)中益氣湯加減而收功，今拋磚引玉，以醫(yī)案證之。

李某，女，68歲，農(nóng)民。2018年7月28日初診?；颊?年前因“內(nèi)痔”手術(shù)治療，術(shù)后總感肛門墜脹。3天前因勞累后出現(xiàn)肛門有物脫出，便紙染血，就診市級醫(yī)院肛腸科，西醫(yī)診斷為“內(nèi)痔Ⅱ期”，建議住院手術(shù)治療。時(shí)值盛夏，恰逢水稻收割之際，患者因故就診中醫(yī)。病來坐臥不適，大便3日未解。面色少華，形體偏瘦，舌質(zhì)淡，邊有齒痕。苔薄黃膩，脈細(xì)弱。證屬脾虛氣陷。治法：補(bǔ)中益氣，兼清內(nèi)熱。處方：生黃芪30 g，西黨參15 g，炒白術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，升麻9 g，白桔梗9 g，柴胡9 g，陳皮6 g，甘草6 g，玄參12 g，黃柏10 g，黃芩10 g，制大黃10 g，川楝子10 g，大薊15 g，小薊15 g，仙鶴草30 g，側(cè)柏炭12 g，5劑。囑大便后予第三次藥汁溫水坐浴，1天2次；5天后患者復(fù)診，欣喜告知服藥后，大便每日1次，便紙少許染血，肛門脫出物不再出現(xiàn)，尚感乏力、肛門墜脹。原方去大、小薊再服5劑，數(shù)月后患者因感冒就診，得知服藥10劑，諸癥悉愈。隨訪1年余未見復(fù)發(fā)。

按語：《脾胃論》中補(bǔ)脾胃瀉陰火的升陽湯、升陽益胃湯、升陽散火湯以及清暑益氣湯，都體現(xiàn)了在益元陽、升陽氣的前提下注意了降陰火的問題。如補(bǔ)脾胃瀉陰火的升陽湯，李氏組方中在辛甘升散中使用芩、連、石膏以瀉陰火。筆者師其意而擴(kuò)其用，臨床中常常用其治療脾虛兼有內(nèi)熱的患者。本案患者年老體弱，患痔瘡后手術(shù)治療，耗氣傷血。暑伏天氣炎熱，加之忙于農(nóng)務(wù)，故而舊疾再犯。知其中氣虧虛，加之勞倦內(nèi)傷重耗其氣，氣虛下陷，脾胃運(yùn)化功能失常，濕熱內(nèi)生并乘虛下注肛門，局部氣滯血瘀，脈絡(luò)不通，故痔瘡脫出腫痛。黃柏、黃芩清熱瀉火，黃柏又有解毒療瘡之功，長于清下焦?jié)駸?，制大黃瀉火通便，佐以川楝子理氣止痛，本方補(bǔ)中益氣，兼清內(nèi)熱，藥證合拍，故能藥到病除。

4 總結(jié)

元?dú)馀c陰火具有相互制約的關(guān)系，兩者更是升降相因的。上乘陽位的“陰火”是“食氣”的，下安其位的“少火”是“生氣”的。元?dú)庠谏淼那闆r下是維持臟腑功能活動(dòng)的原動(dòng)力，它不斷的靠后天脾胃的滋養(yǎng)而發(fā)揮功能，同時(shí)游走于各臟腑之中，在脾胃，則助其化為精微，上助于肺脈，化而為血，以奉生身。飲食、勞倦、七情等因素，致使脾氣下陷，勢必導(dǎo)致“陰火”上升而乘其土位。心為君主之官，心不主令，相火則代君行令，故而出現(xiàn)一系列陰火上沖的征象，然而此火非實(shí)火和陰虛之火，治療上宜補(bǔ)益元陽，以降陰火。元陽復(fù)，則陰火自然潛藏。