艾灸至陰穴糾正胎位的臨床與機制研究進展

★葉吳潔 林咸明 周志剛（.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 30053；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

通信作者：林咸明，主任醫(yī)師，教授。E-mail：linxian ming66@126.com。

胎位不正是產(chǎn)婦難產(chǎn)的主要原因之一，通常包括臀位、橫位、斜位以及足位等。其中臀位的發(fā)生率最高，在妊娠足月分娩中發(fā)生率達3 %～4 %［1］，由于臀位先露部分不規(guī)則，對前羊膜囊壓力不均，可導(dǎo)致胎兒胎膜早破、臍帶脫垂、分娩時頭部難出而造成神經(jīng)損傷或顱內(nèi)出血，同時可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦軟產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血等情況，甚者危及產(chǎn)婦與胎兒的生命。此外，研究結(jié)果表明，妊娠32 周之前胎兒自發(fā)胎位轉(zhuǎn)變?yōu)轭^位的頻率高于32 周后［2］，32 周后胎兒自發(fā)性體位逆轉(zhuǎn)成功率較低，僅為57 %［3-4］。因此，產(chǎn)前糾正胎位是保證順利分娩的重要環(huán)節(jié)之一，對于孕婦順利分娩具有重要意義。

臨床上胎位不正的治療方法主要包括：剖宮產(chǎn)、胸膝臥位、外倒轉(zhuǎn)術(shù)（external cephalic version,ECV）、中醫(yī)湯藥以及針灸矯正等。自2000 年一項研究表明剖腹產(chǎn)的臀位嬰兒死亡率低于經(jīng)陰道分娩的臀位嬰兒以來，剖腹產(chǎn)在許多西方國家已成為臀位分娩的普遍做法。然而，剖宮產(chǎn)術(shù)的增加有明顯的不利之處，包括產(chǎn)婦尿路感染、出血、傷口感染以及隨后分娩時瘢痕裂開或子宮破裂的風(fēng)險顯著升高，并且?guī)砀叩慕?jīng)濟負擔(dān)，因此不提倡無醫(yī)學(xué)指征的情況下行剖宮產(chǎn)術(shù)。而體位管理因其無創(chuàng)性在臨床較為廣泛，但會給孕婦帶來一定的不適，且有效性有待驗證。ECV 是西方最常見的臀位矯正方法，其成功率在35 %～86 %之間［5］，然而對操作者有較高的技術(shù)要求，且有引起臍帶纏繞、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險，一旦胎膜破裂需要緊急剖宮產(chǎn)。

艾灸作為中醫(yī)學(xué)的重要分支之一，對于矯正胎位具有獨特的療效，作為一種妊娠后期進行的輔助糾正胎位方法，艾灸至陰穴多于妊娠32 周后進行［5］，臨床上因其無創(chuàng)、痛苦小、費用低、無副作用及良好的療效而得到了一定的采用。但推廣程度以及其作用機理研究尚且不足，故本文就近年來艾灸至陰穴矯正胎位的臨床與機制研究作一綜述，以期為進一步深入研究提供參考借鑒，結(jié)果如下。

1 艾灸至陰穴轉(zhuǎn)胎位的中醫(yī)認識

胎位不正屬中醫(yī)學(xué)“倒產(chǎn)”“橫產(chǎn)”“胎不正”范疇，中醫(yī)認為，本病的基本病機主要為妊娠婦女氣血虧虛或氣滯血瘀：氣血虧虛不足以養(yǎng)胎則胎動無力；氣滯血瘀胎兒而躁動不安則胎動不暢，遂發(fā)為此病。如《傅青主女科·難產(chǎn)》有言：“妊婦生產(chǎn)之際 人以為橫生倒產(chǎn)，至危之癥也，誰知氣血兩虛之故乎”，又言：“產(chǎn)母氣血足則胎必順，產(chǎn)母氣血虧則胎必逆”，認為母體氣血虧虛則不能濡養(yǎng)胎兒，導(dǎo)致胎氣不足、無力轉(zhuǎn)動而胎位不正?！秼D人大全良方·產(chǎn)難門》則認為：“凡婦人以血為主，氣順則血順，胎氣安而生理和，今富貴之家，保惜產(chǎn)母，唯恐運動，以致氣滯血瘀，胎不能轉(zhuǎn)動，致難產(chǎn)”，指出母體由于缺乏運動等原因所導(dǎo)致的氣機失調(diào)是其根本原因，由此引起血行不暢，瘀阻胞宮，導(dǎo)致胎兒轉(zhuǎn)動不暢而胎位不正。

采用艾灸治療胎位不正在我國有著悠久的歷史，北宋《太平圣惠方》即載有唐代醫(yī)家張文仲最早采用艾灸至陰穴矯正胎位的經(jīng)驗：“救婦人橫產(chǎn)，先手出 灸婦人右腳小指尖三狀，炷如小麥大，下火立產(chǎn)?！逼浜笫蓝嘤杏涊d此法，明代張介賓《類經(jīng)圖翼》中還指出了“蓋此即至陰穴也?！背酥?，還可見于《針灸大成》《備急灸法》《神灸經(jīng)綸》等醫(yī)學(xué)典籍，可見其療效為歷代醫(yī)家所推崇。

艾灸的這種轉(zhuǎn)胎位作用基于其溫?zé)嶂??！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出，艾葉“純陽之性”可以“暖子宮，通經(jīng)安胎”并可“通十二經(jīng)”。因此，艾灸“溫陽祛寒、疏通氣血”的溫通作用以及“鼓舞陽氣、滋養(yǎng)陰血”的溫補作用是艾灸可以治療不同病機（氣血虧虛或氣滯血瘀）下胎位不正的根本原因，艾灸通過傳導(dǎo)和滲透這種溫?zé)嶙饔靡詼赝ń?jīng)脈、溫補氣血［6］，進而推動陽氣，胎位得正。而取至陰一穴，也有其深意，“至陰”最早見于《靈樞·本輸》，有云：“膀胱出于至陰，至陰者，足小指之端，為井金?！逼渲小爸痢比　暗竭_”之意，即足太陽膀胱經(jīng)從頭走足，與足少陰相接與至陰穴，因此取至陰為“到達足少陰”之意。胞宮系于腎而屬足少陰，胎位不正則說明太陽與少陰之間出現(xiàn)失衡，而膀胱經(jīng)由頭走足，抵達至陰穴則陽盡陰生，交于足少陰腎經(jīng)則陰極陽生，取用足太陽、足少陰經(jīng)脈氣聯(lián)通之處的至陰穴可以調(diào)整陰陽二經(jīng)，使表里經(jīng)絡(luò)恢復(fù)平衡［7］。另一方面，腎、腎經(jīng)與胞宮關(guān)系密切，腎精充、腎氣足是保證胎氣充足、胎安位正的物質(zhì)基礎(chǔ)。至陰穴作為腎經(jīng)的起始穴，艾灸溫?zé)岽碳ぶ陆?jīng)氣可沿腎經(jīng)循行至胞宮（即所謂“氣至病所”）以調(diào)達胞宮氣血，矯正胎位之功效。

2 艾灸至陰穴治療胎位不正的臨床研究

現(xiàn)代灸法轉(zhuǎn)胎的臨床研究興起于上個世紀中葉。1960 年，接連3 篇關(guān)于艾灸至陰穴糾正胎位異常的臨床報道刊登于《中華婦產(chǎn)科雜志》［8-10］，引起了研究者的廣泛關(guān)注，關(guān)于此方法的臨床療效觀察逐漸增多。70 年代末，江西省針麻研究辦公室牽頭成立艾灸矯正胎位研究協(xié)作組，觀察了艾灸轉(zhuǎn)胎的臨床療效，并從人體和動物實驗方面揭示了其部分原理，使該類研究一度成為熱點，至80 年代又出現(xiàn)了體針、電針、耳針、激光穴位照射以及配合體位管理、中藥等方法的研究，均獲得了不錯的效果，但總體而言，艾灸仍然作為主流方法獲得大多數(shù)臨床醫(yī)生和研究者的認可，而至陰穴仍然是主要穴位。1998 年，一篇艾灸至陰穴糾正臀位的隨機對照試驗研究登上了國際頂級醫(yī)學(xué)雜志《JAMA》，科學(xué)證實了艾灸至陰穴轉(zhuǎn)胎位的療效，國內(nèi)外對此方法的研究步入新的階段。21 世紀以來，艾灸至陰穴轉(zhuǎn)胎位的應(yīng)用推廣愈加興盛，相關(guān)臨床研究仍然在增加，方法上的創(chuàng)新層出不窮，主要有以下幾個方面。

2.1 獨灸至陰轉(zhuǎn)胎 單獨采用艾灸至陰穴是經(jīng)典的糾正胎位方法，自古沿用至今，有Meta 分析顯示，單純艾灸至陰穴糾正胎位不正效果明顯優(yōu)于膝胸臥位，且可以避免膝胸臥位引起孕婦的胸悶不適等引起的早產(chǎn)、流產(chǎn)等情況發(fā)生。認為單純艾灸至陰穴療法具有臨床價值，是一種值得推廣的傳統(tǒng)經(jīng)典中醫(yī)療法。然而在具體灸法的應(yīng)用上，各家有著不同的選擇。許幸［11］本于古人經(jīng)驗，采用麥粒灸雙側(cè)至陰穴1～3 壯，兩足交替施灸，連續(xù)5 天為一療程，結(jié)果顯示此法治療50 例患者的臨床有效率為92 %，并在診治過程中發(fā)現(xiàn)灸后胎兒活動強烈，效果顯著。陳宗良等［12］亦采用了直接灸的方法，于每日下午申時（15：00-17：00）采用麥粒大小的艾炷灸取兩側(cè)至陰穴，每側(cè)5～7 壯，先左后右，任其燃完或不能忍受為止，每日1 次，3～5 天為一個療程，其結(jié)果顯示轉(zhuǎn)胎率達97 %，認為申時為足太陽膀胱經(jīng)主氣，氣血最旺，此時直接灸至陰穴可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽以轉(zhuǎn)胎位?；诖?，陳霏琤［13］觀察了申時與非申時艾灸至陰穴的轉(zhuǎn)胎效果，發(fā)現(xiàn)申時艾灸的效果顯著高于非申時（82.22 % VS 66.67 %）。然而相較艾條溫和灸，麥粒灸由于其具有一定的創(chuàng)傷性且給孕婦帶來一定痛苦而在應(yīng)用中受到一定限制，艾條懸灸成為灸至陰穴轉(zhuǎn)胎位研究中最為主流的方法。相關(guān)文獻最早發(fā)表于60 年代，雷傑［14］觀察了艾卷懸灸46 例胎位不正產(chǎn)婦至陰穴的轉(zhuǎn)胎效果，每日灸3 次，每次15 min，連續(xù)1～3 天后復(fù)查，結(jié)果顯示成功率高達95.95 %，同年劉稚葳等［15］也采用了相同的艾條溫和灸方法，發(fā)現(xiàn)此方法對于初產(chǎn)婦有效率為95.2 %，經(jīng)產(chǎn)婦有效率為96.2 %。其后在國外文獻中也較多地采用了艾灸的方法，如Cardini 等［16］采用艾條溫和灸30 min（左右各15 min），每日1 次，連續(xù)7 天，結(jié)果提示治療組在孕期35 周和分娩時有效率均為75.4 %，顯著高于對照組（不處理）。Vas 等［17］設(shè)計多中心隨機對照試驗，將406 名B 超證實胎兒臀位的孕婦隨機分為艾灸至陰組、艾灸隱白組與常規(guī)護理組，兩組艾灸組分別采用艾條溫和灸至陰或隱白20 min，每日1 次，連續(xù)兩周。治療后艾灸至陰組有效率為58.1 %，顯著高于艾灸隱白組的43.4 %與常規(guī)護理組的44.8 %。此外國內(nèi)也研究者開展多中心單盲隨機對照試驗探索艾灸至陰穴的轉(zhuǎn)胎療效，均證明了灸至陰矯正治胎位不正具有確切療效。近年來，單純采用艾灸的臨床研究有所減少，研究者多傾向于采用包括艾灸在內(nèi)的綜合療法。然而不同于艾灸結(jié)合胸膝臥位等體位管理，有報道稱在單純艾灸時，艾灸所選用的體位對療效也有影響，祁紅艷研究了坐位、臥位、仰臥屈膝位和仰靠坐位下的艾灸至陰穴轉(zhuǎn)胎位效果，發(fā)現(xiàn)以仰靠坐位效果最佳，其總有效率達96.7 %，顯著高于坐位、臥位的53.3 %與63.3 %，而略高于仰臥屈膝位（83.3 %）。

2.2 灸至陰聯(lián)合膝胸臥位轉(zhuǎn)胎 艾灸聯(lián)合胸膝臥位糾正胎位不正是近年來此方向的臨床研究熱點。膝胸臥位是胎位異常調(diào)整的重要方式之一，是臨床上胎兒臀位處理的首選，該方法可使已入盆的胎臀退出盆腔，借助胎兒重心的改變，幫助胎位實現(xiàn)自然的倒轉(zhuǎn)以矯正胎位［18］。然而單純采用胸膝臥位也有其局限性，譬如妊娠晚期腹壓較大，長時間的膝胸臥位難以耐受導(dǎo)致依從性不佳，且動作不規(guī)范，影響治療效果［19］。而在艾灸至陰穴可以提升胎兒活動情況的基礎(chǔ)上［20］，配合膝胸臥位矯正臀位，可以使胎動在活躍的狀況下，加以重力的引導(dǎo)，使胎臀更容易退出骨盆，促成胎位的轉(zhuǎn)變，可以顯著提高轉(zhuǎn)胎成功率［21］。劉于思等［22］采用隨機對照的研究方法觀察胸膝臥位、申時艾灸與胸膝臥位加艾灸治療180 例胎位不正的臨床療效，其中胸膝臥位需要孕婦在排空膀胱，松解褲帶后脫襪跪于床上，將雙手前伸、胸部貼床，并將臀部抬高，大腿垂直于床面，膝和小腿則平貼于床，每天早晚各5～10 min，連續(xù)7 天。申時艾灸組每天15：00-17：00 溫和灸兩側(cè)至陰穴15 min，連續(xù)7 天。灸療完畢后囑孕婦左側(cè)臥位30 min。胸膝臥位加艾灸組則每日采用兩種方法。矯正7 天后，B 超結(jié)果顯示三組轉(zhuǎn)胎總有效率分別為73.33 %、85.00 %和91.67 %，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示艾灸至陰穴結(jié)合胸膝臥位的綜合療法效果優(yōu)于單純采用艾灸或單純采用胸膝臥位。崔張霞［23］將210 例臀位妊娠者隨機分為艾灸至陰穴結(jié)合胸膝臥位組與單純采用胸膝臥位組，均觀察14 天，結(jié)果顯示結(jié)合療法總有效率為88.57 %，顯著優(yōu)于單純胸膝臥位組的66.67 %。此外，童建華、蔡志敏等［24-25］的研究采用了類似的方法，均證實艾灸至陰穴結(jié)合胸膝臥位糾正胎位的有效率顯著高于單純采用胸膝臥位。

2.3 灸至陰聯(lián)合針刺/電針轉(zhuǎn)胎 趙力新等［26］將60 例超聲檢查確認胎位不正的孕婦隨機分為針灸組與胸膝臥位組，其中針灸組取0.5 寸毫針向上淺刺至陰穴，施平補平瀉手法至患者有酸、麻、脹感約20～30 min，之后溫和灸30 min，每日1 次，3 天后復(fù)查B 超。對照組每日胸膝臥位10～20 min，同樣治療3 天。結(jié)果顯示針灸至陰穴組有效28 例，總有效率達93.3 %，顯著高于對照組的53.5 %。于霞等［27］采用了艾灸后電針至陰穴的方法作為治療組，同樣對照胸膝臥位進行觀察。結(jié)果表明，治療組治療3 次內(nèi)有效者42 例，6 次內(nèi)有效者56 例，9 次內(nèi)有效者25 例，無效1 例，總有效率達99.21 %。而對照組治療6 次有效者3 例，總有效率為86.67 %，顯著低于治療組。然而，此類研究多集中于針刺/電針結(jié)合艾灸至陰穴對比胸膝臥位，并無研究觀察針刺結(jié)合艾灸與單純艾灸至陰穴轉(zhuǎn)胎的療效是否有差別，也缺乏針刺與艾灸之間的直接比較。

2.4 灸至陰聯(lián)合中藥 柴云芝等［28］基于不同辨證（氣血虛弱型和氣機郁滯型）治療胎位不正50例，治療方法以艾灸至陰穴為主的穴位（氣虛者加足三里、腎俞、太溪；氣滯者加太沖、期門、肝俞）15 min，每日2 次；配合八珍湯加減（氣虛者加黃芪；氣滯者加陳皮、柴胡、升麻），7 天為一療程。經(jīng)過治療50 例產(chǎn)婦胎兒轉(zhuǎn)為枕前位或頭位，治愈率為92 %。王麗平［29］以艾灸至陰穴配合中藥十三太保方糾正胎位不正100 例，采用艾灸兩側(cè)至陰穴15～20 min，每天早晚各1 次，中藥采用《傅青主女科產(chǎn)后篇》中的十三太保方以推動氣血運行，增強胎兒活動，治療后糾正有效率為92 %。周萍等［30］自擬中藥方：黨參15 g、黃芪15 g、白術(shù)10 g、陳皮6 g、升麻3 g、柴胡3 g、甘草3 g、當歸9 g、續(xù)斷15 g、桑寄生15 g、大腹皮10 g、枳殼10 g，水煎服，隔日1 劑，7 天為一療程，配合每日艾條溫和灸至陰穴15 min 作為治療組方案，對照每日2 次胸膝臥位治療胎位不正，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率達93.3 %，顯著高于對照組。

2.5 灸至陰結(jié)合其他方法 也有許多研究者探索了特殊灸法或艾灸至陰穴結(jié)合其他方法治療胎位不正的臨床療效。如趙斌妹［31］采用灸法結(jié)合耳穴治療胎位不正：取兩側(cè)至陰、三陰交施灸15 min，每天1 次，7 天為一療程，同時以王不留行籽貼壓耳穴皮質(zhì)下、子宮、脾和腎，囑孕婦每日按壓，經(jīng)治療，不同療程內(nèi)60 例患者均矯正成功。李銀山［32］以艾條灸和拇指掐至陰穴相交替10 min，然后以艾條灸和拇指按揉三陰交交替5 min，每天2 次，10 次位1 療程治療130 例胎位不正。治療后126 例胎位得正，其中48 例治療兩次即正，53 例6 次內(nèi)糾正，25 例10 次內(nèi)糾正，4 例無效。此外還有隔姜灸或生姜外敷、溫針灸、艾灸配合至陰穴壓豆以及艾灸結(jié)合氦氖激光照射等方法，均顯示具有一定的效果。

3 艾灸至陰穴的機制研究

不同于臨床研究遍地開花的盛況，艾灸至陰穴轉(zhuǎn)胎的機理方面的研究較少，在臨床研究中涉及機制的討論時，往往只能延用古籍中的經(jīng)絡(luò)理論或上個世紀七、八十年代相關(guān)研究成果，缺乏進一步、更深層的研究?，F(xiàn)有的研究除了理論探析方面的“腎經(jīng)循行轉(zhuǎn)胎”理論以及“足部反射區(qū)刺激轉(zhuǎn)胎”之外，所涉及的現(xiàn)代研究主要包括以下兩個方面。

3.1 神經(jīng)反射轉(zhuǎn)胎 根據(jù)神經(jīng)節(jié)段理論，機體各神經(jīng)節(jié)段以脊髓為軸，發(fā)出軀體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)使之成為表里相關(guān)的整體，穴位的內(nèi)治作用范圍與同一神經(jīng)節(jié)段支配的臟腑密切相關(guān)。至陰穴下布有腓淺神經(jīng)的分支，其來源為腓淺神經(jīng)來自L4～S5神經(jīng)根，與支配子宮的T10～L1交感神經(jīng)與S2～S4的骶髓副交感神經(jīng)存在重合。因此艾灸至陰穴，可以刺激相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)段，通過調(diào)節(jié)內(nèi)臟植物神經(jīng)的興奮/抑制來改善子宮平滑肌的收縮，最終糾正胎位不正［33］。然而，艾灸或針刺家兔“至陰”穴的動物實驗結(jié)果表明［34］，由于其較長的潛伏期，艾灸或針刺所引起的子宮緊張性增強、收縮頻率加快似乎并非是一種單純的神經(jīng)反射，中間需要某種體液環(huán)節(jié)或其他環(huán)節(jié)。

3.2 調(diào)節(jié)激素水平轉(zhuǎn)胎 臨床研究中發(fā)現(xiàn)，胎動在施灸后數(shù)分鐘內(nèi)即可增強，而此種效應(yīng)可持續(xù)至數(shù)小時（胎位轉(zhuǎn)正則要數(shù)小時至數(shù)十小時后），這種既有即時效應(yīng)又有后續(xù)效應(yīng)的特點證實了艾灸至陰穴可能是通過體液環(huán)節(jié)而起作用的。研究表明，艾灸至陰穴過程中孕婦皮膚血管、心率、血壓以及白細胞分類計數(shù)等參數(shù)均無明顯改變，推測艾灸至陰穴對于交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)無明顯興奮作用。然而艾灸至陰穴可使孕婦外周血游離皮質(zhì)醇水平上升、尿中17 羥及17 酮類固醇上升，提示其作用可能與垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)有關(guān)：皮質(zhì)醇可以刺激胎盤產(chǎn)生雌激素，提升子宮平滑肌的敏感性，間接增強子宮活動，促使胎兒活動加劇，使臀位更容易轉(zhuǎn)成頭位。而動物實驗中，艾灸或針刺“至陰”穴也可引起子宮緊張性升高及收縮頻率增加，是這種體液學(xué)說的有力支持。吳耀持［35］設(shè)計動物實驗，研究針刺三陰交與至陰穴對妊娠家兔血液指標的影響，觀察到針刺后增強子宮收縮，外周血催產(chǎn)素含量升高，提示針刺轉(zhuǎn)胎的作用途徑有可能為針灸興奮下丘腦—垂體軸，釋放催產(chǎn)素，通過血液途徑作用于子宮壁而導(dǎo)致的宮縮胎動，雖然干預(yù)方法不同，但一定程度上也為針灸轉(zhuǎn)胎的作用機制提供了思路。

至陰穴出自《靈樞·本輸》，本主滯產(chǎn)、胞衣不下，為孕婦所忌，如西晉王叔和《脈經(jīng)》有言：“懷娠者，不可灸刺其經(jīng)，必墮胎”。至唐代方有記載艾灸至陰穴有轉(zhuǎn)胎之效，并逐漸發(fā)展為轉(zhuǎn)胎要穴。近年來，大量臨床研究報道證明，艾灸至陰穴可有效糾正胎位而無副作用，罕有報道稱此方法引起早產(chǎn)、流產(chǎn)或胎死腹中的不良事件，可見其安全性。此外，與胸膝臥位、中醫(yī)湯藥、ECV、針刺等轉(zhuǎn)胎方法比較，灸至陰還具有高效、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)勢，且不會給孕婦造成不適，是糾正胎位的首選方法。機制研究方面，艾灸至陰穴轉(zhuǎn)胎位的科學(xué)內(nèi)涵尚未完全明確，“垂體—腎上腺皮質(zhì)軸”理論雖然在一定程度上可以解釋其即刻效應(yīng)與長期效應(yīng)并存的現(xiàn)象，并從動物實驗中印證了艾灸至陰穴確實可以引起子宮緊張性的升高及收縮頻率的增加，但至陰穴的轉(zhuǎn)胎作用是否具備特異性，艾灸至陰穴的起效機制與針刺作用機制是否相同，艾灸至陰穴是如何影響垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的，等等諸多問題有待解答?？偠灾?，目前艾灸至陰轉(zhuǎn)胎位的機制研究尚不能科學(xué)、系統(tǒng)地解釋這些現(xiàn)象，有必要采用現(xiàn)代科學(xué)實驗手段進行更深層的研究，進一步完善其機制，以更好地指導(dǎo)臨床實踐。