王武浩 李紅毅 黨若楠 陳秋媚 莫俊熙 吳元勝

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510120

在中醫(yī)的歷史長河里，并沒有獨(dú)立的皮膚病學(xué)科形成，也未曾出現(xiàn)專門論述皮膚病的著作。嶺南中醫(yī)皮膚病學(xué)術(shù)流派其理論構(gòu)架和學(xué)術(shù)思想起源于古代中醫(yī)各學(xué)科的理論內(nèi)涵，尤其是嶺南系列外科專著，經(jīng)諸多嶺南中醫(yī)醫(yī)家的不斷實(shí)踐與探索，在結(jié)合嶺南獨(dú)特的人文、地理和經(jīng)濟(jì)特征的基礎(chǔ)上，不斷演進(jìn)和發(fā)展其思想內(nèi)涵，逐漸形成較為完善的流派學(xué)術(shù)理論體系?？偨Y(jié)嶺南中醫(yī)皮膚病流派的核心學(xué)術(shù)內(nèi)涵是促進(jìn)中醫(yī)藥理論經(jīng)驗(yàn)傳承與創(chuàng)新發(fā)展的必由之路。國醫(yī)大師禤國維教授是嶺南皮膚病流派的創(chuàng)始人及代表性傳承人之一，已從事中醫(yī)外科、皮膚科臨床、教研工作50 余載，至今仍活躍在臨床一線。在長期臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，他秉承“勤學(xué)醫(yī)源，廣采新知”的治學(xué)理念，逐漸形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想及診療經(jīng)驗(yàn)，其學(xué)術(shù)思想基本體現(xiàn)并代表了嶺南皮膚病流派的思想精髓與核心要義?，F(xiàn)筆者簡介如下，與同道共鑒。

1 重視理論與思維的指導(dǎo)價值

禤國維教授認(rèn)為，融合了中醫(yī)學(xué)、古代哲學(xué)、傳統(tǒng)文化等多學(xué)科精粹的中醫(yī)臨證思維對中醫(yī)未來的發(fā)展有重要指導(dǎo)價值。中醫(yī)臨證思維可概括為整體、辨證、平衡、共性、模式五個思維模式[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，很多醫(yī)家注重經(jīng)絡(luò)穴位、單味藥材的作用機(jī)制等一系列關(guān)于中醫(yī)“微觀”的研究。禤國維教授認(rèn)為，這些研究雖然能為臨床實(shí)踐提供新的切入點(diǎn)，能更好地發(fā)展中醫(yī)現(xiàn)代化，但是過于強(qiáng)調(diào)這些研究，而忽視中醫(yī)整體觀這一理論基礎(chǔ)，是否會影響對中醫(yī)的認(rèn)識和深入的研究？中醫(yī)治病，不能僅著眼于“人的病”，更要著眼于“病的人”。為了更快、更好地治病，在整體思維指導(dǎo)下，辨證思維就顯得格外重要。不論氣血津液、六經(jīng)八綱，還是衛(wèi)氣營血，臨床醫(yī)師都要靈活運(yùn)用，有是證、用是方，有是證、用是藥?，F(xiàn)如今，如何將辨證與辨病有機(jī)結(jié)合是廣大中醫(yī)共同思考的難題，嶺南醫(yī)家也一直在不懈地實(shí)踐創(chuàng)新?！疤靸A西北，地不滿東南”，中醫(yī)認(rèn)為人生于天地間，得天地之氣而生，故有木、火、土、金、水五行人屬，后世發(fā)展為體質(zhì)學(xué)說[2]。草木鳥獸亦是如此，秉天地之氣生而各有偏性。自然萬物本不平衡，人也更多處于非平衡狀態(tài)下的生理狀態(tài)。所以，嶺南中醫(yī)之平衡思維即是以草木鳥獸等作為藥，以藥之偏糾人之偏，以期逐步實(shí)現(xiàn)人體的陰陽平衡。然而在尋求陰陽平衡狀態(tài)的過程中會發(fā)現(xiàn)，某些疾病雖然表現(xiàn)得千差萬別，但是其治則治法卻大致相同，這就是在共性思維指導(dǎo)下孕育出的“異病同治”的治療方法。禤國維教授在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多皮膚病的核心病機(jī)是相同的，因此在臨床施治的過程中，也可以互相參考借鑒。模式思維可以幫助我們更快地了解中醫(yī)理論，但是如何更好地發(fā)展中醫(yī)，一直是所有中醫(yī)人在思考的問題。禤國維教授認(rèn)為不能讓現(xiàn)有的模式桎梏思想，要以靈動、發(fā)展、創(chuàng)新的眼光看待和解決臨床問題。

2 提倡平調(diào)陰陽是治病之宗

“陰陽”是中醫(yī)學(xué)的重要概念。人體的陰陽既對立制約，又互根互藏。保持健康的實(shí)質(zhì)關(guān)鍵在于如何達(dá)到陰平陽秘這一狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本?！惫识P國維教授治病首重陰陽。他認(rèn)為，從廣義上來講，人體之所以會表現(xiàn)出病態(tài)，是因?yàn)槿梭w固有的陰陽平衡關(guān)系遭到破壞，出現(xiàn)了陰或陽的偏盛或偏衰[3]。故所有為治療疾病而選用的方藥，歸根到底都是圍繞如何恢復(fù)陰陽平衡這一最終目標(biāo)而展開，因此禤國維教授進(jìn)一步提出“平調(diào)陰陽，治病之宗”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[4]。他認(rèn)為，治病之宗在于“平調(diào)陰陽”，且重點(diǎn)在于“平調(diào)”。平調(diào)體現(xiàn)在禤國維教授臨證時，會根據(jù)患者目前的陰陽偏性狀態(tài)，略施以對抗或疏導(dǎo)的力量，充分發(fā)揮患者自身正氣的作用，合同藥力一起祛除病邪，從而達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)。陰陽之間相輔相成，又彼此制約，所以平調(diào)還體現(xiàn)在用藥時要兼顧陰陽。在深刻領(lǐng)悟名醫(yī)張景岳之補(bǔ)陰、補(bǔ)陽思路后，禤國維教授不僅認(rèn)識到陰虛者接受補(bǔ)陰藥并發(fā)揮作用要依靠陽氣的生化作用，陽虛者接受補(bǔ)陽藥并發(fā)揮功效也要依賴陰液之濡潤作用，而且還提出選用養(yǎng)陰藥時，應(yīng)該輕清平淡、靈動疏和，不求速效，但求緩功；選用溫陽藥時，不可過于溫燥、峻烈，否則會有耗傷陰液之虞。如禤國維教授在治療陰虛內(nèi)熱型紅斑狼瘡時，常用六味地黃湯為底方[5]，酌情添加地骨皮、雞血藤、魚腥草、土茯苓、夜交藤、薄蓋靈芝、黃芪等藥物，以平調(diào)陰陽。平調(diào)陰陽對于中醫(yī)治療皮膚病還有特殊含義，禤國維教授認(rèn)為，平調(diào)陰陽之要還在于調(diào)整腎之陰陽，尤其是對于反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈的皮膚病更應(yīng)從“腎”論治[6]。腎與皮膚雖然分居表里，但關(guān)系實(shí)在密切?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“腎為之主外?！币馑技词潜憩F(xiàn)于人體肌表的多種生理現(xiàn)象和功能表現(xiàn)均與腎之功能密切相關(guān)[7]?！鹅`樞·本藏》言：“衛(wèi)氣者……充皮膚、肥腠理……。”皮膚的溫度、潤澤，毛孔的開合，汗液排泄等，于中醫(yī)而言，都離不開“衛(wèi)氣”的正常生理作用。而衛(wèi)氣屬陽，生于水谷，源于脾胃，出于上焦，而脾胃之運(yùn)化水谷，肺氣宣發(fā)精微無不依賴于腎之陽氣充沛、氣化功能正常。腎之陰陽失調(diào)，則脾失健運(yùn)，胃失受納，肺失布散精微之功，進(jìn)而導(dǎo)致水谷精微生成及代謝失常，因此衛(wèi)氣不得充，皮膚不得養(yǎng)，外邪易于侵犯肌表，則發(fā)為各種皮膚?。磺夷I之陰陽虛衰，元?dú)馓摀p，人體無力驅(qū)邪外出，某些皮膚疾患因此纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。基于此，禤國維教授結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立“補(bǔ)腎八法”，即溫陽補(bǔ)腎、滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血補(bǔ)腎、涼血補(bǔ)腎、解毒補(bǔ)腎、祛風(fēng)補(bǔ)腎、活血補(bǔ)腎、祛濕補(bǔ)腎[8]。補(bǔ)腎八法是“平調(diào)陰陽”這一思想在中醫(yī)治療難治性皮膚病中的具體體現(xiàn)。對于頑固性、難治性皮膚病，禤國維教授不僅強(qiáng)調(diào)從“腎”論治，還強(qiáng)調(diào)從“毒”論治。他認(rèn)為，皮膚病纏綿難愈，與風(fēng)、濕、熱等邪氣膠著于皮膚、日久化毒有密切關(guān)系，病程越久，蘊(yùn)毒越深。因此禤國維教授創(chuàng)立健脾解濕毒、降火解熱毒、化濕解暑毒、養(yǎng)血解風(fēng)毒、養(yǎng)陰解燥毒等治法{9}，從“毒”這一特殊治病因素著手，整體用藥，以奏解毒驅(qū)邪、以“和”為期之功?！昂汀笔瞧秸{(diào)陰陽之目的，陰陽和，則百病安。

3 倡導(dǎo)處方用藥需知常達(dá)變、圓機(jī)活法

明末清初名醫(yī)喻嘉言曾論述到“醫(yī)者，意也。如對敵之將，操舟之工，貴于臨機(jī)應(yīng)變”。名醫(yī)曹炳章亦說：“醫(yī)之治病……規(guī)矩之法有盡，而用法變化無窮也。”[10]因此對于皮膚病的治療，禤國維教授認(rèn)為，臨床上要知常達(dá)變、圓機(jī)活法，要善于把中西、內(nèi)外結(jié)合起來，三因制宜，結(jié)合實(shí)際情況給予患者目前最完善的治療方案。他曾言，運(yùn)用西藥可以迅速阻斷病情的發(fā)展，運(yùn)用中藥可以調(diào)理機(jī)體的各項(xiàng)功能，外用適宜藥物可以有效緩解癥狀，恢復(fù)皮膚的屏障功能。

3.1 中西、內(nèi)外結(jié)合

禤國維教授提出，臨證時可先應(yīng)用西醫(yī)的相關(guān)手段，充分了解病情，然后四診合參歸納出疾病的病機(jī)，再確定治則治法。正如清代徐靈胎所言：“欲治病者，必先識病之名，……而后求其病之所由生，……然后考其治之法?！币虼嗽诿鞔_是何病的基礎(chǔ)上，對于某些處于急進(jìn)期的皮膚病，需根據(jù)病情，及時、足量運(yùn)用西藥，迅速截?cái)嗖〕蹋悦庠斐刹豢赡娴呐K器損傷，甚至危及生命。在運(yùn)用西藥的基礎(chǔ)上，再輔以或攻邪或扶正的中藥來幫助調(diào)理機(jī)體。如對于紅斑狼瘡的治療，如有高熱、關(guān)節(jié)痛、斑疹、大便干結(jié)、小便黃赤等表現(xiàn)，各系統(tǒng)相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)明顯異常，則應(yīng)以激素、免疫抑制劑等治療為主，同時針對表現(xiàn)為熱毒、血熱、血瘀等證候配合使用具有清熱解毒、涼血護(hù)陰功效的中藥[11]。如疾病處于穩(wěn)定期，則需以中藥恢復(fù)人體內(nèi)環(huán)境平衡為主，并輔助撤減西藥用量，避免某些西藥的毒副作用對人體造成損害?！笆烙锌贪宸?，人無刻板病”，中醫(yī)既講究原則性，又不失其靈活性，靈活即是對疾病有了深刻認(rèn)識之后，醫(yī)師或采用“正治法”，或采用“反治法”，或行“王道”，扶正以驅(qū)邪，或行“霸道”，邪去則正安[12]。但尤需注意對于中藥的使用，切不可簡單根據(jù)西醫(yī)病名、病因病理及目前疾病表象，依據(jù)現(xiàn)在藥理知識，拼湊處方。當(dāng)然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中藥的選用，我們可以吸收現(xiàn)代藥理研究的成果，有的放矢地選用中藥。如對于帶狀皰疹等病毒性疾病的治療，辨證處于肝經(jīng)濕熱證者，可以在清熱利濕方中加用板藍(lán)根、大青葉等具有抗病毒功效的中草藥[13]，以加強(qiáng)整個方劑對于疾病的治療效果?？偠灾?，單用中醫(yī)治療則恐有貽誤病情之虞，單用西醫(yī)治療則恐有副作用耗傷精氣之慮。中西正確結(jié)合，將更有利于疾病痊愈。

皮膚病大多數(shù)以皮膚局部的病變?yōu)橹?，所以除了?nèi)服藥物治療外，皮膚局部的處理占有重要地位，它是提高中醫(yī)治療皮膚病臨床效果的重要方法[14]。中醫(yī)的外治法是指運(yùn)用藥物、手術(shù)等多種治療手段直接作用于肌表病變部位而起到治療疾病的一種治療方法[15]。禤教授提出，從肌表施加的藥物，借助皮膚吸收，既可于局部發(fā)揮藥物功效，又可以隨著氣血流行至全身而發(fā)揮整體的治療作用；如局部涂擦某些藥膏，能迅速緩解患者局部瘙癢、疼痛等癥狀，還可以避免某些皮膚病從局限于某一部位發(fā)展至全身。另外施以針灸、熏洗、熨帖等治療，可以激發(fā)經(jīng)氣，疏通氣血，調(diào)和臟腑，從而起到直接或間接的治療作用。中醫(yī)外治法具有“簡、便、廉、效”的特點(diǎn)，許多皮膚病，單用外治法就可取效，如疥瘡、雞眼、疣等皮膚贅生物性皮膚?。粚σ恍╇y治性頑固性皮膚病，內(nèi)治聯(lián)合外治，則可收到意想不到的效果。如銀屑病，在系統(tǒng)性全身給藥的同時能夠配合中藥泡浴法、熏蒸法治療，則可對全身的皮損有很好的控制效果[16]?？偠灾庵畏ㄔ谔岣咂つw病臨床療效中占十分重要的地位，恰當(dāng)?shù)厥褂猛庥盟幬锬芷鸬娇s短病程、提高療效、恢復(fù)皮膚屏障功能等重要作用。

3.2 三因制宜，尤重使用地方藥材

三因制宜即因時、因地、因人制訂個體化的治療方案。禤國維教授認(rèn)為，臨床治療疾病不要僅局限于病的本身，要將疾病放在天地這一大的宏觀的整體中討論，要充分考慮到影響疾病的時令氣候、地理環(huán)境和患者的年齡、性別差異、體質(zhì)等情況?！稁X南衛(wèi)生方》載：“嶺南……地卑而土薄，……陽燠之氣常泄，……陰濕之氣常盛?！庇绕浯合亩嘤?，天熱地濕，人處濕熱之氣交織中，病證多具有“濕”的特點(diǎn)，如皮炎、濕疹、手足癬等。隨著現(xiàn)代社會發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們多飲食、睡眠不規(guī)律，習(xí)慣性熬夜，致使腎陰易受耗傷。腎陰受損，相火偏旺，使得脂溢性皮膚病更加常見。禤國維教授認(rèn)為，皮脂為腎精的一部分，腎陰虛火旺，使得皮脂上熏頭面，故見痤瘡、脂溢性皮炎、脂溢性脫發(fā)等[17]。天時、地理、人文等因素使得嶺南人多濕多熱、氣陰兩虛，故嶺南治病宏觀而言，不可濫用滋補(bǔ)，妄施攻伐，特別注意補(bǔ)而不燥、消而不伐、滋而不膩等原則，用藥可多選用花、葉類藥物等輕清靈動之品和嶺南道地藥材。具體而言，禤國維教授常用土茯苓、火炭母、薏苡仁、香薷、布渣葉等健脾祛濕[18]，用山藥、女貞子、墨旱蓮、山茱萸、知母、黃柏生地等滋陰清熱，用白花蛇舌草、積雪草、腫節(jié)風(fēng)、石上柏等解毒[19]。再如禤國維教授以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方，適當(dāng)加減，創(chuàng)制健脾滲濕方，用來治療屬脾虛證型的多種皮膚病，如特應(yīng)性皮炎、濕疹等[20]。

4 多視角看待診療問題

隨著認(rèn)識水平的提高、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，研究發(fā)現(xiàn)許多皮膚病與社會心理因素關(guān)系密切。某些皮膚病一方面是器官損傷的具體表現(xiàn)，另一方面也是患者對環(huán)境的沖突和適應(yīng)障礙的表現(xiàn)。皮膚病可以影響患者的心理狀況，而精神過度緊張、情緒持久抑郁會破壞機(jī)體內(nèi)分泌、免疫防御穩(wěn)態(tài)，擾亂某些酶的正常代謝[21]，如此惡性循環(huán)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。研究表明，某些過敏性疾病如過敏性皮炎、濕疹等常伴發(fā)心理障礙[22]。亦有證據(jù)表明，心理壓力的增加可導(dǎo)致過敏的風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。因此，對于某些皮膚病患者，醫(yī)師積極采取心理干預(yù)措施，對疾病的預(yù)后及生活質(zhì)量的改善有著重要意義[24]。《中國玫瑰痤瘡診療專家共識（2016）》[25]中提出，對于某些憂慮、焦慮患者可加用抗焦慮藥物對癥治療。因此臨證時，醫(yī)師應(yīng)傾聽患者的心聲，耐心與患者溝通，充分發(fā)揮自己的判斷能力，給予他所需求的幫助，將人文關(guān)懷切實(shí)體現(xiàn)在診療過程中。

學(xué)術(shù)思想是流派的靈魂，流派的生存發(fā)展需要豐富的學(xué)術(shù)內(nèi)涵作為支撐。嶺南中醫(yī)皮膚病流派學(xué)術(shù)上主張兼容并蓄，博眾家之長，融會新知，勤于臨證。國醫(yī)大師禤國維教授豐富了嶺南皮膚流派的學(xué)術(shù)內(nèi)涵，凝練出獨(dú)具特色的學(xué)術(shù)思想和診療技術(shù)，為流派的積淀、繼承、發(fā)揚(yáng)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在科學(xué)發(fā)展的今天，醫(yī)學(xué)正處于既要保持傳統(tǒng)特色又要現(xiàn)代化的境遇之中。中醫(yī)在現(xiàn)代化的進(jìn)程中，如何以不同的視角展現(xiàn)其古老而常新的思想，讓傳統(tǒng)概念表達(dá)的中醫(yī)藥理論之科學(xué)內(nèi)涵更容易被現(xiàn)代社會普遍理解和接受，做到繼承不泥古、發(fā)揚(yáng)不離宗，是中醫(yī)學(xué)術(shù)流派繁榮和發(fā)展的永恒使命。