蔣小敏運(yùn)用佛手治療失眠經(jīng)驗(yàn)

★ 肖澤旭 肖銀芳 蔣小敏（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院南昌 330006）

失眠中醫(yī)又稱(chēng)之為“不寐”“不得眠”“不得臥”，其病名最早可追溯到《詩(shī)經(jīng)》，成書(shū)于西漢的《黃帝內(nèi)經(jīng)》就其病因病機(jī)做了深刻闡述，陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰是失眠的主要病機(jī)，陰陽(yáng)失衡、臟腑功能失調(diào)、氣血津液失常是失眠的主要病因。蔣小敏教授用佛手治療氣機(jī)郁滯類(lèi)失眠，用藥?kù)`活，組方精妙，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 佛手治療失眠的中醫(yī)理論依據(jù)

佛手［1］（Citrus medica L. var.sarcodactylis Swingle），又名佛手柑、五指香櫞、五指柑、五指橘、九爪木、蜜羅柑，是蕓香科小喬木或灌木植物佛手的果實(shí)，主產(chǎn)于廣東、福建、四川、云南、浙江等地，其中又以廣東、四川、浙江金華所產(chǎn)者品質(zhì)較佳，故其又有廣佛手、川佛手、金佛手之稱(chēng)。明代蘭茂所著的《滇南本草》中記載其有疏肝理氣，燥濕化痰，和胃止痛的功效，故臨床上常用于治療肝郁氣滯所致的脅肋脹痛、失眠；脾胃氣滯所致的脘腹脹痛，嘔惡納差；亦可治療濕痰壅肺，咳嗽痰多?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明佛手中含有多種揮發(fā)油、氨基酸、多糖、香豆素，具有抗菌、抗腫瘤、松弛平滑肌、抗凝血、抗光敏等作用［2］。佛手中所含的佛手揮發(fā)油有抗抑郁作用，其抗抑郁作用機(jī)制可能與增加海馬區(qū)外的γ－氨基丁酸水平從而減少腎上腺酮、減弱腎上腺皮質(zhì)軸活動(dòng)有關(guān)。臨床上，蔣小敏教授運(yùn)用佛手治療失眠是認(rèn)為其具有以下療效。

1.1 疏肝理氣 氣機(jī)郁滯類(lèi)失眠中，肝氣郁滯型最為常見(jiàn)，此型患者往往以女性居多，好發(fā)年齡在45~65歲之間。此型患者癥狀上多見(jiàn)失眠，抑郁，喜嘆息，胸脅或少腹部悶竄痛，多夢(mèng)，煩躁不安，口苦，同時(shí)女性也可伴有乳房脹痛，更年期女性也可伴有潮熱、盜汗，舌紅，苔黃，脈弦或弦滑?！鹅`樞·平人絕谷》中說(shuō)：“血脈和利，精神乃居?！备螝馐栊褂卸?，氣機(jī)得以調(diào)暢，則心情歡快，情志活動(dòng)正常。佛手味辛，具有疏肝理氣之功效，可使郁滯之氣得以疏泄，故在臨證時(shí)加入佛手效果良好。

1.2 燥濕化痰 情志不暢，氣郁生痰，痰濁內(nèi)擾膽腑，亦可導(dǎo)致失眠，蔣小敏教授將此型稱(chēng)為膽郁痰擾型。此型患者除失眠以外，還可表現(xiàn)為多夢(mèng)，易驚，口苦，惡心欲吐，眩暈耳鳴，舌紅，苔膩或黃膩，脈弦滑數(shù)。痰濁擾神，患者表現(xiàn)為不寐。痰濁郁而化熱，痰熱熏蒸于膽，膽汁反逆故見(jiàn)口苦。痰濁橫犯胃腑，胃降失司，故見(jiàn)惡心欲吐。膽主決斷，膽氣不寧，則患者表現(xiàn)易驚。佛手性溫，能燥濕化痰。蔣小敏教授遵循《金匱要略》中病痰飲者當(dāng)以溫藥和之的理論，對(duì)于寒痰，用佛手溫化其痰；對(duì)于熱痰，佐以梔子、黃連等清熱之品共化熱痰；使痰去神安。

1.3 和胃醒脾 《內(nèi)經(jīng)》曰：“胃不和則臥不安”，胃主受納，其氣宜降，胃氣升降失司，濁氣上竄擾神，導(dǎo)致失眠。衛(wèi)氣出于胃腑，脾胃為升降之樞，今陽(yáng)明逆，衛(wèi)氣行于陽(yáng)，不得入于陰，亦致失眠［3］。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃升降功能，如遇氣機(jī)不暢則木旺乘土，則在失眠的同時(shí)也可出現(xiàn)納差，噯氣等消化道癥狀。佛手性辛溫，味酸，可歸脾胃二經(jīng)，清香濃郁，藥食兩用，疏肝和胃而芳香醒脾，使得胃和脾運(yùn)而臥安。

2 現(xiàn)代藥理學(xué)為其提供依據(jù)

2.1 中樞系統(tǒng) 蘆紅等［4］以川佛手揮發(fā)油為實(shí)驗(yàn)組，氟西汀為陽(yáng)性對(duì)照組，采用小鼠強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)和小鼠懸尾實(shí)驗(yàn)測(cè)定上述提取物實(shí)驗(yàn)4 min內(nèi)對(duì)小鼠游泳和懸尾的不動(dòng)時(shí)間的影響，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組小鼠懸尾不動(dòng)時(shí)間均縮短，認(rèn)為川佛手具有一定的抗抑郁作用。高洪元等［5］則認(rèn)為佛手揮發(fā)油的抗抑郁作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)血清CORT水平和海馬組織BDNF表達(dá)水平有關(guān)，其300 mg·kg-1劑量佛手揮發(fā)油給藥即能產(chǎn)生明顯的抗抑郁作用，600 mg·kg-1劑量佛手揮發(fā)油與經(jīng)典抗抑郁藥氟西?。ò賾n(yōu)解）10 mg·kg-1效果相當(dāng)。

2.2 消化系統(tǒng) 佛手提取物中含有大量的香豆素類(lèi)物質(zhì)，這些香豆素類(lèi)物質(zhì)具有抗凝和松弛胃腸道平滑肌作用。王宜祥等［6］研究也表明金佛手醇提液能增強(qiáng)家兔離體回腸平滑肌的收縮, 其作用能被阿托品拮抗。此外，其提取物還能明顯抑制家兔離體十二指腸平滑肌的收縮，對(duì)乙酰膽堿引起的家兔離體十二指腸痙攣有顯著的解除痙攣?zhàn)饔谩Ｒ灿袑W(xué)者發(fā)現(xiàn)佛手提取物在保護(hù)肝臟、清除氧自由基、緩解胃腸道腫瘤疼痛方面也有不同程度的作用。

3 佛手的具體運(yùn)用

3.1 肝郁氣滯證 此型患者常表現(xiàn)為情志抑郁，悶悶不樂(lè)，喜嘆息，不易入睡，女性多伴有乳房脹痛，脈多弦。蔣小敏教授治療上以養(yǎng)心安神立法，以經(jīng)驗(yàn)方解郁安眠湯加減治療，常用佛手20 g、酸棗仁30 g、合歡花15 g、龍骨20 g先煎、生牡蠣20 g先煎、炒黃梔子6 g、茯神10 g、夏枯草10 g、柴胡10 g、炒白芍12 g、川芎10 g、甘草6 g、郁金12 g。臨證時(shí)也可加合歡花以增強(qiáng)其疏肝解郁之功，大便稀則可去炒黃梔子。

3.1.1 例案 患者何某，女，48歲，南昌市某單位公務(wù)員，2019年3月23日初診，患者自訴失眠2年余，不易入睡，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，每天大約睡5 h，煩躁，緊張，無(wú)潮熱、盜汗，末次月經(jīng)（LMP）2019年3月10日，月經(jīng)量少，無(wú)血塊，經(jīng)前略有乳房脹痛，大小便可，舌略紅，苔薄白，脈弦。診斷為失眠，辨證為肝郁氣滯。治療以疏肝解郁，養(yǎng)心安神為法，方選解郁安眠湯加減，處方：佛手20 g、酸棗仁30 g、合歡花15 g、龍骨20 g先煎、生牡蠣20 g先煎、珍珠母10 g先煎、炒黃梔子6 g、夏枯草10 g、柴胡10 g、炒白芍12 g、川芎10 g、甘草6 g、茯神10 g、郁金12 g，7劑。2019年3月30日二診，患者較前入睡更易，但仍感困難，每日可睡6 h左右，心情較前改善，囑咐守上方14劑鞏固療效。

3.2 膽郁痰擾證 膽郁痰擾證患者入睡較肝郁氣滯證容易，表現(xiàn)為易醒，易驚，多夢(mèng)，此多為情志不遂，氣郁生痰。痰郁日久也可化熱，化熱則可見(jiàn)口干口苦，舌紅苔黃膩，脈弦滑。蔣小敏教授以利膽化痰安神立法，以十味溫膽湯加減治療，常用佛手20 g、炒枳實(shí)10 g、茯苓15 g、炙甘草5 g、遠(yuǎn)志10 g、五味子10 g、酸棗仁10 g、石菖蒲10 g、大棗5個(gè)、法半夏10 g。臨證時(shí)若患者痰熱較甚可加入黃連、梔子、竹茹以清熱化痰，口干口苦可加生地、郁金清熱滋陰生津。

3.2.1 例案 患者李某，男，52歲，公司經(jīng)理人，2018年11月3日初診，患者失眠易醒，易驚，悶悶不樂(lè)，嘔惡，乏力，每天凌晨3點(diǎn)易醒，醒后難再入睡，多夢(mèng)，夢(mèng)多鬼怪，伴有鼾聲，平素應(yīng)酬較多，飲酒，偶見(jiàn)胸悶，形體肥胖，既往有慢性非萎縮性胃炎病史，小便黃，大便偏稀，每日1~2次，舌尖紅，有齒痕，苔黃膩，脈滑。診斷為失眠，辨證屬膽郁痰擾兼有脾虛。治療以利膽化痰，健脾安神為法，方選十味溫膽湯加減，處方：佛手15 g、炒枳實(shí)10 g、茯苓15 g、黃梔子6 g、炙甘草5 g、遠(yuǎn)志10 g、五味子10 g、酸棗仁10 g、石菖蒲10 g、黨參15 g，7劑，二診時(shí)仍感悶悶不樂(lè)，易醒好轉(zhuǎn)，易驚，多夢(mèng)好轉(zhuǎn)，胸悶好轉(zhuǎn)，稍感嘔惡，仍感乏力，舌淡，舌苔微膩，有齒痕，脈弦，守上方去梔子，繼服14劑。三診時(shí)情志改善，較前開(kāi)朗，偶做夢(mèng)，無(wú)胸悶，形體胖，乏力，小便可，大便稀，舌淡，苔薄白，有齒痕，遂改方調(diào)理脾胃。

3.3 肝郁脾虛 《金匱要略》有云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”情志不遂，肝木乘土；或思慮過(guò)多，脾土反侮肝木；皆可引起肝郁脾虛。此型病人多表現(xiàn)為失眠，善太息，喜嘆氣，胸脅脹滿(mǎn)，納差，易腹脹，大便溏結(jié)不調(diào)，女性可表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，舌苔白，脈弦。蔣小敏教授以疏肝解郁，健脾安神立法，以經(jīng)驗(yàn)方疏肝健脾方加減治療，常用：佛手10 g、柴胡10 g、白芍15 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、生龍骨15 g先煎、生牡蠣15 g先煎、五味子10 g、夜交藤15 g，臨證時(shí)若患者腹痛欲瀉，瀉后痛減則加入防風(fēng)10 g，即痛瀉要方之意；若見(jiàn)潮熱、盜汗也可加入浮小麥30 g。

3.3.1 例案 患者李某，女，40歲，中學(xué)教師，2019年8月10日初診，患者失眠，不易入睡，焦慮，納差，易腹脹，有乳腺增生病史1年余，經(jīng)前乳房脹痛，無(wú)潮熱，夜間微盜汗，末次月經(jīng)（LMP）2019年7月25日，月經(jīng)量少、不定期，無(wú)血塊，色淡，大小便可，舌淡，苔薄白，脈弦。診斷為失眠，辨證為肝郁脾虛。治療以疏肝解郁，健脾安神為法，方選疏肝健脾方，處方：佛手10 g、柴胡10 g、白芍15 g、當(dāng)歸15 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、生龍骨15 g先煎、生牡蠣15 g先煎、五味子10 g、夜交藤15 g、浮小麥30 g、貓爪草10 g，7劑，二診時(shí)諸癥減輕，繼守上方7劑鞏固療效。

蔣小敏教授運(yùn)用佛手治療氣機(jī)郁滯類(lèi)失眠效果良好，深受患者嘉許，其用藥思路及經(jīng)驗(yàn)值得我們?nèi)タ偨Y(jié)、推廣。