重癥病毒性肺炎

開化縣中醫(yī)院 浙江 開化 324300

1 病史摘要

汪某，男，86歲。因“右側(cè)臀部會陰部疼痛伴皰疹1月，發(fā)熱乏力納差3天”于2019年12月8日入院?；颊邘畎捳罱?月后出現(xiàn)發(fā)熱納差乏力，氣短，頭痛，肌肉酸痛，干咳等癥狀。入院查體：神清，精神軟，體溫（T）38.1℃，血壓（Bp）116/62mmHg，脈搏（P）106次/分，呼吸（R）24次/分，高流量吸氧經(jīng)皮脈氧85%～90%，頸軟無抵抗，兩肺呼吸音粗，可聞及散在濕性羅音，心率106次/分，律齊，未聞及病理性雜音，全腹軟，無壓痛及反跳痛，四肢無浮腫。舌紅、苔根黃膩，脈濡滑。輔助檢查：心電圖：竇性心動過速，ST-T改變；胸部CT平掃：雙肺大片狀實變影，內(nèi)含氣管征，以右肺為主，雙側(cè)胸膜肥厚、粘連，雙側(cè)胸腔后壁及心包周圍見條帶狀高密度影，影像學(xué)診斷：兩肺炎性病變（以右肺為主），雙側(cè)胸腔少量積液伴胸膜肥厚、粘連；心包少量積液。血氣分析：PH值7.435，氧分壓 4.96Kpa，二氧化碳分壓5.09Kpa，乳酸1.6mmol/L，實際碳酸氫鹽25.2mmol/L，氧飽和度69.6%（未吸氧時），實際堿剩余1.6mmol/L，陰離子間隙12.9mmol/L，氧濃度21.0；血常規(guī)：紅細胞4.39×1012/L，血紅蛋白128g/L，白細胞9.0×109/L，中性粒細胞百分比89.21%，血小板102×109/L；急診生化：直接膽紅素8.9μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶44U/L，葡萄糖9.57mmol/L，乳酸脫氫酶346U/L，超敏C反應(yīng)蛋白111.2mg/L，腦鈉肽209pg/ml；凝血全套：凝血酶原時間15.30s，PT活動度55.70%，國際標準化比值1.33，部分凝血酶原時間37.8s，D-二聚體測定0.70mg/L。甲流抗原咽拭子檢測-，乙流抗原咽拭子檢測+。氧合指數(shù)177mmHg，急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）21分。西醫(yī)診斷：重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），帶狀皰疹性肺炎？乙流性病毒性肺炎？中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱?。ㄐl(wèi)氣同?。?。中藥予以清熱解毒和疏表透邪衛(wèi)氣同治。并行高流量吸氧及對癥支持治療，予頭孢哌酮舒巴坦、磷酸奧司他韋廣譜抗炎抗病毒治療。

2 病例討論

住院醫(yī)師：匯報病史。

主治醫(yī)師：詳悉病史，認為患者有如下病史特點：①老年男性，原有“高血壓”病史。②以“右側(cè)臀部會陰部疼痛伴皰疹1月，發(fā)熱乏力納差3天”為主訴?；颊邘畎捳钤\斷明確，1個月后出現(xiàn)發(fā)熱納差乏力，氣短，頭痛，肌肉酸痛，干咳，微惡寒，汗出，無咽痛鼻塞等呼吸道及全身癥狀。③入院查體：T：38.1℃，Bp：116/62mmHg，P：106次/分，R：24次/分，高流量吸氧經(jīng)皮脈氧85%～90%，兩肺呼吸音粗，可聞及散在濕性羅音，心率106次/分，律齊，舌淡紅、苔黃膩，脈弦。④輔助檢查：心電圖：竇性心動過速，ST-T改變；胸部CT平掃：兩肺炎性病變（以右肺為主），雙肺大片狀實變影，內(nèi)含氣管征，雙側(cè)胸腔少量積液伴胸膜肥厚、粘連；心包少量積液。左心房室增大。氧合指數(shù)177mmHg，APACHEⅡ21分。從臨床癥狀、體征、血常規(guī)、胸部CT和APACHEⅡ看，重癥肺炎，ARDS診斷明確。帶狀皰疹引起皰疹病毒性肺炎一般1周左右出現(xiàn)，而患者近1月，不符合。近期本地有甲型、乙型流感流行，患者孫確診乙流，有接觸史，結(jié)合CT應(yīng)考慮“甲流”“乙流”引起的病毒性肺炎可能。應(yīng)做“甲流”“乙流”核酸檢測確定病原學(xué)。治療應(yīng)該予以抗奧司他韋病毒治療。根據(jù)此患者重癥肺炎的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)，個人認為中醫(yī)診斷為“風(fēng)溫肺熱病”比較合適。需鑒別：①肺癰，是指由于熱毒瘀結(jié)于肺，以致血敗肉腐，形成膿瘍的一種病證，屬于內(nèi)癰之一。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、胸痛、咯吐腥臭濁痰，甚則膿血相兼為主。②肺癆，是指由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦等癥為主要臨床表現(xiàn)，具有傳染性的慢性消耗性疾病。由于年老正氣不足，而復(fù)感外邪侵襲肺衛(wèi)，肺失宣降。肺氣郁閉而化熱，熱傷津液；肺失宣降，津液不能輸布，而出現(xiàn)發(fā)熱、全身酸痛、咳嗽咳痰等癥狀，病邪深入氣血，形成氣血兩燔證，或營血熱盛證，整個過程體現(xiàn)了痰、熱、毒、瘀、虛為重癥肺炎的病因病機特點。治療應(yīng)該清肺化痰，涼血解毒，培補正氣。

主任醫(yī)師：同意主治醫(yī)師診斷。肺部影像學(xué)表現(xiàn)進展快的感染性肺炎還有肺炎鏈球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、革蘭氏陰性菌肺炎、流感嗜血桿菌肺炎、卡氏孢子蟲肺炎（PCP）。前四類肺炎肺部影像學(xué)以實變?yōu)橹?，白細胞及中性粒細胞升高，從現(xiàn)有資料看不支持。PCP多發(fā)生于細胞免疫缺陷的患者或接受免疫抑制劑治療患者，該患者無相關(guān)病史，T細胞亞群正常，所以不吻合。治療上抗病毒為主，出現(xiàn)細菌感染如降鈣素原升高，應(yīng)予以抗菌治療。需要注意的是流感易導(dǎo)致曲霉菌感染，臨床應(yīng)該觀察影像學(xué)變化。中醫(yī)診斷上還需考慮近段時間的流行病特點，“乙流”流行，應(yīng)該考慮戾氣致病。戾氣是“非其時而有其氣”的“氣”，有別于一般的外感六淫之邪。我院省名中醫(yī)總結(jié)戾氣致病特點：外感性、季節(jié)性、地域性、環(huán)境性、暴發(fā)性、傳染性、特適性與偏中性。我談一下個人認識?！鹅`樞·百病始生》言：“卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！泵鞔_指出人體正氣不足是導(dǎo)致邪氣入侵人體發(fā)病的主要因素。葉天士曰：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！膘鍤鈴目诒乔秩肴梭w后，首先侵犯肺衛(wèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸悶等肺系癥狀，因肺與胃直接相通，故有納差乏力等不適，肺與大腸相表里，常伴有腹脹、大便不爽等疾患；若不及早祛除戾氣，戾氣郁閉化熱，入至陽明，腑實不通，則會加重肺氣郁閉；陽明腑實，戾氣有所依附，濕熱化毒，瘀閉肺絡(luò)及心包，可見咳嗽喘憋、動則氣喘、腹脹便秘等癥狀，更甚者出現(xiàn)呼吸困難、神昏煩躁、汗出肢冷等內(nèi)閉外脫之癥。所以治療上應(yīng)增加通腑類中藥。

省名中醫(yī)：同意諸位分析，西醫(yī)診斷“乙流性病毒性肺炎”明確。因存在ARDS，予以高流量吸氧經(jīng)皮脈氧還不穩(wěn)定，可行氣管插管呼吸機輔助通氣。從中醫(yī)學(xué)角度看，該患者有以下特點：①起病初有帶狀皰疹史，說明有正氣虛弱。同時近期本地有“乙流”流行，其孫近期患“乙流”，有接觸史，感受了戾氣，由于戾氣之邪具有起病急、來勢猛、傳變快、變化多的特點，患者癥狀多迅速進展。②初期即有全身癥狀如肢體酸痛乏力等濕重表現(xiàn)，為濕邪所致，與普通的風(fēng)溫不同，故診斷為濕熱疫。③起病癥見發(fā)熱，肌肉酸痛，乏力納差，咳嗽，為疫毒阻表損及肺氣的表現(xiàn)，濕熱蘊結(jié)成毒，熱毒結(jié)瘀阻肺，逆?zhèn)餍陌螣崛~焦，肺失宣降，而出現(xiàn)胸悶氣促等癥。④患者年老正氣本不足，復(fù)感戾氣毒邪之后，熱、毒、濕邪煎熬而使正氣進一步虧損。本病病因涉及戾氣、濕、熱、瘀、毒、虛，病位在肺、膜原，涉及脾胃，總的病機以衛(wèi)氣同病、邪伏膜原，濕熱毒瘀阻遏上焦中焦、耗氣傷陰為特點。按乙流性病毒性肺炎一般規(guī)律可分為早期、中期、極期、恢復(fù)期。各期病機特點：早期屬于戾氣侵襲肺衛(wèi)，濕熱閉阻，衛(wèi)氣同??；中期當屬戾氣入陽明，濕熱蘊毒，邪伏膜原，遏阻少陽，疫毒閉肺；極期表現(xiàn)為戾氣濕毒內(nèi)盛，壅塞肺脾，耗氣傷陰，瘀血內(nèi)滯；恢復(fù)期分屬正虛邪戀，夾濕夾瘀。治療上著重把握“透、利、通”。早期邪犯肺衛(wèi)，清熱化濕、宣肺透表、透邪外出是關(guān)鍵，結(jié)合濕邪特點，自始至終利濕滲濕使邪有出路，中期、極期，因戾氣致病發(fā)展迅猛，疫毒迅速入里，邪入氣營血分，邪熱熾盛，氣血兩燔，速傷正氣。治療仍當急則治其標，宣肺透邪為主，清熱解毒與利濕滲濕、活血化瘀并舉，扶正宜早。后期注重宣肺運脾，益氣養(yǎng)陰，扶正驅(qū)邪。⑤肺與大腸相表里，戾氣郁閉化熱，入至陽明，腑實不通，則會加重肺氣郁閉；陽明腑實，戾氣有所依附，濕熱化毒，所以治療上不忘通腑，可予以大黃、枳實、芒硝等。本病易于傳變，變證多端，較為兇險，不一定遵循衛(wèi)氣營血的表里次序傳變。

患者目前表現(xiàn)為身熱不退，腹脹便秘，胸悶，呼吸急促，脘痞，氧合指數(shù)177mmHg。舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。此為中期表現(xiàn)，治療予以利濕化濁，清熱解毒。予以甘露消毒丹合升降散，處方：生石膏（先煎）30g，茵陳、金銀花、連翹、青蒿（后下）各15g，法半夏9g，云苓、柴胡、藿香、僵蠶各12g，杏仁、姜黃、炒蒼術(shù)各10g，羌活、蟬衣、白豆蔻各6g，黃芩24g，甘草、生大黃（后下）各5g。每日l劑，水煎服。

3 后記

12月15日，患者發(fā)熱稍退，12日已行氣管插管呼吸機輔助通氣，但呼吸機支持力度仍逐漸增加，舌紅，脈數(shù)。說明邪毒熾盛，氣血兩燔，熱傷氣陰。治以清肺化痰，透邪解毒，佐以扶正。方藥：金銀花、連翹、黃芩、魚腥草、青蒿、太子參、麥冬各15g，金蕎麥、白茅根各25g，生石膏40g，知母、藿香、僵蠶各12g，姜黃、生甘草各10g。2劑，水煎服。12月22日晨起患者體溫降至36.5℃，全天最高體溫37.1℃，呼吸機支持力度降低，血氣分析（FiO240%）示：pH 7.45，二氧化碳分壓35.8mmHg，氧分壓107mmHg。12月23日上午患者改為高流量吸氧，咳白痰，腹脹仍有。舌紅、少苔，脈細。辨證為風(fēng)邪戀肺，脾虛濕困，氣陰兩傷。治以疏風(fēng)止咳，健脾化痰，益氣養(yǎng)陰。方藥：蘇葉、桔梗、黃連、生甘草各10g，枇杷葉、太子參、橘紅、黃精、佩蘭、麥冬、荷葉各15g，浙貝母、黃芩、蒼術(shù)各12g，魚腥草、金蕎麥各30g，生黃芪20g。5劑，水煎服。12月28日患者回到普通病房，訴乏力感減輕，偶咳嗽，口干，舌紅絳、苔薄黃微膩，脈細。胸部CT提示；病灶范圍明顯縮小，炎癥明顯吸收。溫病后期，正氣虛損，氣陰兩傷，中藥以益氣養(yǎng)陰為法，處方：太子參、蘆根各20g，麥冬、北沙參、石斛、玉竹各15g，佩蘭、僵蠶、西洋參（燉服）各10g。每日1劑。再進5劑。藥后痊愈出院。