梁達(dá)歌洋

濕熱病是以濕熱為致病因素的一系列病變的總稱，濕熱病不但臨床多見，而且中醫(yī)治療頗具優(yōu)勢(shì)和特色。然濕熱病癥狀紛雜、治法各異、方藥繁多，在辨治上造成不少難度。其病因?yàn)闈駸嵋讶幻魑?，病位各隨所在亦尚可辨，筆者以為濕熱病辨治的一部分難點(diǎn)在于病機(jī)的復(fù)雜多變，其治法方藥之眾多相當(dāng)程度亦因于此。雖然濕熱的關(guān)鍵病機(jī)是阻滯氣機(jī)，主要治法即祛濕清熱、宣暢氣機(jī)，但不同的病機(jī)形態(tài)所采用的治法和方藥有很大差異，不同的治法往往為不同的病機(jī)形態(tài)而設(shè)，不針對(duì)其病機(jī)特點(diǎn)論治往往難以收到滿意的療效。而另一方面，關(guān)于濕熱病機(jī)的表述術(shù)語也是紛繁多樣，缺少規(guī)范性，在使用上造成了一定的混亂。

筆者瀏覽古代文獻(xiàn)并結(jié)合臨床所見，搜集整理濕熱病機(jī)形態(tài)的描述，歸并類似的表述，最終得出較為常見的8種類型：即濕熱郁蒸、濕熱郁阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)、濕熱蒙困、濕遏熱伏、濕熱痹阻、濕熱成痿、濕熱浸淫。至于濕熱進(jìn)而產(chǎn)生其他病理產(chǎn)物或?qū)е吕^發(fā)效應(yīng)的病機(jī)如濕熱釀痰、濕熱蓄水、濕熱蘊(yùn)毒、濕熱化燥、濕熱化火、濕熱動(dòng)風(fēng)、濕熱結(jié)癥、濕熱傷氣、濕熱傷陰、濕熱動(dòng)血等則不在本文討論之列。另外，濕熱下流、濕熱熏蒸此二者為濕熱上下位移的表述，在見癥和治療上缺少特異性，故本文亦不討論。

本文所論的8種病機(jī)形態(tài)，先羅列古醫(yī)籍中典型的相關(guān)論述，次舉其常見證候與特點(diǎn)，內(nèi)容多源于古代醫(yī)家所記，并結(jié)合臨床常見者，力求言之有據(jù)，再次提出針對(duì)性的治法和用藥，最后列出代表方劑。之所以采取此種體例，是希望對(duì)諸類濕熱病機(jī)能夠形成理癥法方一以貫之的較完整的認(rèn)識(shí)，以求對(duì)臨床辨治濕熱病有所裨益。

1 濕熱郁蒸(濕熱交蒸、濕熱氤氳、濕熱彌漫)

1.1 醫(yī)籍論述《濕熱論》：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白，口渴不引飲”?！稖夭l辨》：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之”。《醫(yī)學(xué)體用》：“濕熱郁蒸而蒙蔽于上，氣不主宣，則頭脹嘔惡……濕阻清陽則胸中窒悶”。

1.2 證候特點(diǎn)頭目昏蒙或脹痛，神困嗜睡，胸悶脘痞，身體困重或肌肉酸痛，疲倦乏力，或活動(dòng)后覺舒，口不渴或口渴不欲飲，或自汗、盜汗，多汗出不徹，或伴惡寒、發(fā)熱(多午后熱重、身熱不揚(yáng))，或不知饑、不欲食，或伴小便短黃、大便黏，或一身面目發(fā)黃。面色黃滯，舌質(zhì)淡紅或略紅，苔白滿布，脈弦細(xì)而濡，或脈象模糊，至數(shù)不清，有類沉遲。濕熱郁蒸者，熱為濕所郁，濕為熱所蒸，濕熱彌漫，氤氳上下，充斥內(nèi)外，氣機(jī)不振。濕邪困蔽清陽則神困、疲倦、胸悶脘痞，熱蒸濕動(dòng)困遏于上則頭目昏蒙、脹痛，困滯肌肉則身體酸重，濕熱蒸于膚腠則汗出，“熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲”[1]。另外，濕熱發(fā)黃亦是濕熱郁蒸的一種特殊類型，“古人謂黃疸之為病，如罨曲罨醬，濕熱郁蒸……然黃疸則由脾經(jīng)濕熱蒸郁而成”[2]。

1.3 治法用藥濕熱郁蒸彌漫，治當(dāng)分消上下，芳香宣化上焦之濕，苦辛溫燥中焦之濕，淡滲清利下焦之濕[3]。治療要注重宣暢氣機(jī)，用藥如杏仁、白豆蔻、厚樸、茯苓、滑石、通草、藿香、茵陳之類。而開宣肺氣又為調(diào)暢氣機(jī)之重心，“肺主一身之氣，氣化則濕亦化”[4]。

1.4 代表方劑太陰脾經(jīng)為主者可用三仁湯(濕重于熱)，表濕較重者可用藿樸夏苓湯，陽明胃經(jīng)為主者可用甘露消毒丹(濕熱俱重)，若見面赤口渴，舌滑微黃等癥可用三石湯(熱重于濕)。濕熱郁蒸發(fā)黃可選用梔子柏皮湯，清利三焦，若濕熱漸聚而成蘊(yùn)結(jié)之態(tài)，則需轉(zhuǎn)用茵陳蒿湯等方。

2 濕熱郁阻(濕熱郁遏、濕熱郁滯、濕熱壅滯、濕熱壅遏、濕熱蘊(yùn)郁)

2.1 醫(yī)籍論述《溫病條辨》：“三焦?jié)裼簦凳?，脘連腹脹，大便不爽，一加減正氣散主之”。《重訂通俗傷寒論》：“濕熱俱輕，身熱自汗，胸脘微悶，知饑不食，口膩微渴，渴不喜飲，便溏溺熱，舌苔黃白相兼，薄而黏膩，脈右滯，左微數(shù)，此濕熱阻滯上焦清陽，胃氣不舒，腸熱不清之輕證也”?！稄堩睬噌t(yī)案》：“某，中氣虛弱，不饑不納，二便不利，中脘痞阻，臥難成寐。脈細(xì)而滑，口膩苔濁。濕熱郁阻，升降失司。擬開上焦”。

2.2 證候特點(diǎn)胃脘痞悶，不饑不食或知饑不食，吞酸吐酸，噯氣呃逆，惡心嘔吐，口中黏膩，口不渴或渴不欲飲；或腹部脹滿，食欲欠佳，大便不爽；或咽部梗阻、異物感，喜清嗓，胸悶；或心中懊惱，胸中窒痛；或咳喘、發(fā)熱、胸悶、頭昏、口黏；或小便不利，色多偏黃。舌苔白或黃白相兼，滿布黏膩，脈弦細(xì)或細(xì)滑。濕熱郁阻強(qiáng)調(diào)濕熱對(duì)氣機(jī)的影響，故其證候表現(xiàn)以氣機(jī)受阻不利突出，而以中焦脾胃最多見。郁阻在胃則為痞悶、不食，濕熱郁遏水谷則作酸(戴云：“濕熱在胃口上，飲食入胃，被濕熱郁遏，其食不得傳化，故作酸也。如谷肉在器，濕熱則易為酸也”[5])，胃氣不降而上逆則為噯氣、呃逆、惡心、嘔吐諸癥。其余亦各隨其部位而產(chǎn)生各異的氣機(jī)不利癥狀，濕熱郁阻在腹困脾則腹脹、食欲差、大便不爽；郁阻上焦胸咽則為咽部梗阻、胸悶等癥；熱為濕郁、擾于胸膈則心中懊惱、胸中窒痛；濕熱郁阻于肺則為發(fā)熱、咳喘、胸悶等癥；郁阻膀胱則小便不利。

2.3 治法用藥濕熱郁阻不通，中上部為主者法從開泄，宣通氣滯，或兼以燥濕滲濕。然濕熱未結(jié)，不宜過用苦泄，當(dāng)用輕苦微辛，具流動(dòng)之品，如杏仁、白豆蔻、橘皮、桔梗、厚樸、郁金等，或如黃芩、法半夏、梔子、淡豆豉等亦是輕度開泄的組合。下部為主者，以其部位深遠(yuǎn)，法取苦燥淡滲為多，藥如蒼術(shù)、茵陳、澤瀉、豬苓之類。

2.4 代表方劑在脾胃者濕偏重者可用加減正氣散或雷氏芳香化濁法，濕熱俱重者可用梔子厚樸湯、連樸飲，若熱重濕輕見壯熱面赤、汗多口渴等癥可用白虎加蒼術(shù)湯。內(nèi)傷脾胃之病多兼手足少陽、厥陰肝經(jīng)之氣郁，故柴胡平胃散、越鞠丸等亦為常用。在上焦胸咽可用上焦宣痹湯，濕熱郁擾胸膈可用梔子豉湯。在肺者可用杏仁湯，臨床多見濕熱蘊(yùn)伏于手太陰肺，風(fēng)寒復(fù)感于手少陽上焦，可用柴胡杏仁湯[6]。在膀胱者可用茵陳四苓散或豬苓湯去阿膠之類。

3 濕熱蘊(yùn)結(jié)(濕熱互結(jié)、濕熱交結(jié))

3.1 醫(yī)籍論述《溫病條辨》：“陽明暑溫，脈滑數(shù)，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實(shí)、杏仁主之”?！锻ㄋ讉摗罚骸捌錆駸狃つ佒?，亦多與腸中糟粕相搏，蒸作極黏膩臭穢之溏醬矢，前方酌加枳實(shí)導(dǎo)滯丸、更衣丸等緩下之”?！稄堩睬噌t(yī)案》：“唐(左)小溲淋痛，閉癃不爽，甚至涓滴不通，脈細(xì)而沉候弦硬，此濕熱蘊(yùn)結(jié)膀胱，恐至癃閉”。

3.2 證候特點(diǎn)

3.2.1 蘊(yùn)結(jié)中焦心下痞滿，按之痛，或自痛，甚至心下痞硬，不饑不飽，不食不便，渴不欲飲，味變酸濁，吞酸吐酸，惡心嘔吐，舌苔或黃或濁，黏膩滿布，脈滑數(shù)。

3.2.2 蘊(yùn)結(jié)大腸腹脹腹痛，大便黏滯不爽，色黃如醬，有后重感，舌苔黃厚垢膩，脈弦滑數(shù)。甚則大便不通，發(fā)痙撮空，神昏笑妄或煩躁譫語，或伴繞臍痛拒按，舌苔干黃起刺，或轉(zhuǎn)黑色。又或見里急后重、便下赤白膿血。

3.2.3 蘊(yùn)結(jié)膀胱小便不利、疼痛，小便色黃甚則色赤，或伴小腹?jié)M痛，或小便點(diǎn)滴不通，或血淋、尿血，或?yàn)槭?，舌紅苔黃膩，脈數(shù)洪滑，或脈細(xì)而沉候弦硬，或兩尺堅(jiān)搏。

濕熱二氣，濕閉較甚，熱化較重，煎灼摶聚，漸成蘊(yùn)結(jié)之勢(shì)。其特點(diǎn)突出表現(xiàn)為閉結(jié)之態(tài)，氣機(jī)升降出入無權(quán)，常伴有疼痛。蘊(yùn)結(jié)中焦，脾胃無以升降，則心下痞悶疼痛，不食不便；蘊(yùn)結(jié)大腸，腑氣不降，則腹痛大便黏滯，若至腹痛拒按、神昏譫語、舌苔焦黃則為濕熱化燥成陽明腑實(shí)之證；蘊(yùn)結(jié)膀胱，影響氣化，則小便不利疼痛

3.3 治法用藥濕熱蘊(yùn)結(jié)之治不離苦泄，蘊(yùn)結(jié)中焦者，宜從苦辛開泄法，用黃連、黃芩等苦寒藥與半夏、生姜或干姜、厚樸等辛溫藥配伍，苦以泄其熱，辛以開其結(jié)。蘊(yùn)結(jié)大腸者，宜行通腑導(dǎo)滯之法，藥如大黃、枳實(shí)、厚樸、檳榔、皂角子等。蘊(yùn)結(jié)膀胱者，治宜瀉熱通淋，藥如瞿麥、滑石、車前子等。

3.4 代表方劑濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，可用加減半夏瀉心湯(半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草，加枳實(shí)、生姜)。蘊(yùn)結(jié)大腸可用枳實(shí)導(dǎo)滯湯或宣清導(dǎo)濁湯，若至濕熱化燥可仿小承氣，若里急后重、便下膿血，為濕熱蘊(yùn)積成痢，須用清熱燥濕解毒、行血調(diào)氣導(dǎo)滯之重劑，如芍藥湯、白頭翁湯之類。蘊(yùn)結(jié)在膀胱可用八正散。

4 濕熱蒙困(濕熱蒙閉、濕熱蒙蔽、濕熱繚繞、濕熱蒙繞)

4.1 醫(yī)籍論述《溫?zé)嵴摗罚骸皾衽c溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”?！稖夭l辨》：“濕熱受自口鼻，由募原直走中道，不饑不食，機(jī)竅不靈，三香湯主之”。《濕熱論》：“濕熱證，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、鮮稻葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味”。

4.2 證候特點(diǎn)

4.2.1 繚繞清竅頭部昏蒙，活動(dòng)后覺清爽；耳聾，耳中渾渾沌沌，閉塞不聰，或耳鳴而聲不高，伴耳部悶堵感；鼻塞不通，鼻流黏涕；眼昏欲閉。

4.2.2 蒙繞中上身不大熱，脈軟神疲，默默如寐，胸脘微悶，知饑不食，苔薄白膩。

4.2.3 蒙蔽心包其輕者影響情志、感覺，神識(shí)尚清，夢(mèng)寐不安，妄見妄聞，悲喜無常；其重者影響神志，神情呆鈍，不語或時(shí)帶錯(cuò)語，或神智昏沉，如醉如癡，嗜臥懶動(dòng)，好向壁臥，閉目不欲見光明，甚至神志模糊或神昏譫語。舌苔或白黏膩，或黃膩，或灰膩兼黃點(diǎn)，脈模糊而數(shù)，或兼弦滯、弦大。

濕熱蒙困者濕熱俱不甚重，如煙似霧，以蒙蔽清陽，困頓氣機(jī)為其特點(diǎn)，諸竅為精微所注，以通暢為貴，故受濕熱蒙困表現(xiàn)最為突出，正如葉天士言“聰明智慧之氣俱被濁氣蒙蔽……精華氣血不肯流行，諸竅失司聰明矣”[7]。濕熱繚繞于上則突出表現(xiàn)為頭、耳、鼻、眼之病變；蒙繞中上，清氣不達(dá)，脾胃不振，則為神疲、不欲食等癥；蒙蔽心包為其重者，機(jī)竅不靈，影響情志、感覺、神識(shí)。

4.3 治法用藥濕熱蒙困治宜芳香宣化，舒達(dá)清陽，旋轉(zhuǎn)氣機(jī)，或兼輕苦微辛以開泄。藥當(dāng)選質(zhì)輕氣薄、清揚(yáng)走上之品，如藿香、青蒿、白豆蔻、淡豆豉、連翹、荷葉之類，竅閉者宜加芳香開竅之品如石菖蒲、郁金，至若質(zhì)重味厚者則直趨而入中下矣。

4.4 代表方劑濕熱繚繞清竅，陽明為主可用甘露消毒丹，少陽為主可用上焦宣痹湯加青蒿、石菖蒲、連翹、鮮荷葉、雞蘇散等，不可用柴胡升散助火(“暑熱之邪，上蒙清竅則耳聾，不與少陽同例，忌用柴胡”)[8]。濕熱蒙繞中上，上焦為主者可用三香湯，中焦為主者可用五葉蘆根湯。濕熱蒙蔽心包可選菖蒲郁金湯或連翹梔子豉湯，若濕熱挾痰，蒙閉太甚則宜加至寶丹。

5 濕遏熱伏(濕熱遏伏、濕熱蘊(yùn)伏)

5.1 醫(yī)籍論述《濕熱論》：“濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽明。宜用辛開，如厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味”。《濕熱論》：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、六一散、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲等味”?！稖夭l辨》：“背寒，胸中痞結(jié)，瘧來日晏，邪漸入陰，草果知母湯主之”。

5.2 證候特點(diǎn)胸膈脘腹?jié)M悶痞脹，口干不喜飲，汗出至頸而還，大便不暢，小溲短澀，或伴先憎寒而后發(fā)熱，日后但熱而無憎寒，發(fā)熱午后夜間較重，或口中甜膩，或發(fā)為陰黃，黃而昏暗，如熏黃色，而無煩渴熱象。舌苔白粗如積粉，或舌尖絳，邊絳略淡，中根灰白，或灰黃厚膩。脈不浮不沉而數(shù)，或沉濡而數(shù)，或脈沉細(xì)澀。

濕遏熱伏者，為濕邪閉遏，熱伏于中，其病位以膜原為主，“膜原組織本為多脂之膜，其兩端又各與脾胃?jìng)}廩之官、三焦決瀆之腑緊密交接，致使其處氣質(zhì)混濁，易與濕、痰濁邪同氣相求，而成為它們盤踞滋生之巢穴，因而邪伏膜原，多有舌苔厚濁、熱勢(shì)膠著難除的現(xiàn)癥特點(diǎn)”[8]。其現(xiàn)癥的突出特點(diǎn)為胸膈脘腹?jié)M悶痞脹，苔白厚如積粉，此為濕邪壅盛閉遏之象。另外，因?yàn)闈耖]較甚，熱象外顯不多，外證有似寒濕，又須仔細(xì)加以鑒別，如王孟英所論“口渴而兼身冷，脈細(xì)汗泄，舌白諸證者，固屬陰證宜溫，還須察其二便，如溲赤且短，便熱極臭者，仍是濕熱蘊(yùn)伏之陽證，雖露虛寒之假象，不可輕投溫補(bǔ)也”[1]。

5.3 治法用藥濕遏熱伏，治當(dāng)疏透開達(dá)，宣開陰濕痰濁，以令火熱透達(dá)外泄，如葉天士所強(qiáng)調(diào)“若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏，當(dāng)急急開泄，否則閉結(jié)中焦，不能從膜原達(dá)出矣”[1]。藥當(dāng)選辛香燥烈，行氣破結(jié)之品，如草果、檳榔、厚樸、蒼術(shù)、法半夏、石菖蒲、枳實(shí)等，若其輕者，辛香微溫之品亦可選用，如淡豆豉、白豆蔻、藿香、佩蘭、木香、郁金之類。而視其熱之輕重，宜佐以苦泄，如黃芩、知母、梔子、蘆根、竹茹、滑石等。

5.4 代表方劑其代表方為吳又可所立之達(dá)原飲，可更合小柴胡湯，為俞根初之柴胡達(dá)原飲，開達(dá)三焦，奏功尤捷。若濕偏重者，可用雷氏(雷少逸)宣透膜原法，即達(dá)原飲減知母、白芍，加藿香、法半夏、生姜。若熱偏重者，可用何氏(何廉臣)新定達(dá)原飲，即達(dá)原飲減白芍、甘草，合梔子豉湯、六一散，加枳殼、桔梗、鮮荷葉、蘆根、細(xì)辛[3]。

6 濕熱痹阻(濕熱流注、濕熱流著、濕熱留滯)

6.1 醫(yī)籍論述《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹，宣痹湯主之”?！稖夭l辨》：“暑濕痹者，加減木防己湯主之”。《景岳全書》：“若濕熱流注經(jīng)絡(luò)，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，手足遍身疼痛熱腫者，當(dāng)歸拈痛湯”。

6.2 證候特點(diǎn)四肢痹痛，骨節(jié)煩疼，難以舉動(dòng)，肩背腰胯脹痛，身體沉重，晨起、久坐為甚，按摩多可緩解，多雨天、潮濕季節(jié)加重?；蚪畛笭客矗蛲刺幇l(fā)熱紅腫，或肢體僵硬麻木，或伴小便短黃、渴不多飲，面色黃滯或萎黃，舌白膩或黃膩或灰滯，脈濡數(shù)或動(dòng)滑。

古醫(yī)籍中少有“濕熱痹阻”之說，多謂之“濕熱流注”或“濕熱留滯經(jīng)絡(luò)”?！氨哉?，閉也，經(jīng)絡(luò)為邪所阻，氣血不得通行之謂也”[10]，筆者以為“痹阻”一詞能較好地體現(xiàn)其病機(jī)特點(diǎn)，并對(duì)遣方用藥有指導(dǎo)作用，故用“濕熱痹阻”以賅之。濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)、筋肉、關(guān)節(jié)，在上身多在手少陽經(jīng)，在下身多在足太陰、厥陰兩經(jīng)，以肢節(jié)疼痛、活動(dòng)不利為其特點(diǎn)。

6.3 治法用藥濕熱痹阻當(dāng)取“苦辛溫淡宣利濕熱通痹法”，清利濕熱，宣通經(jīng)絡(luò)，通痹止痛[3]。藥物應(yīng)選祛濕通經(jīng)之品為主，如防己、薏苡仁、蠶沙、通草、秦艽、豨薟草、大豆黃卷(《神農(nóng)本草經(jīng)》：主濕痹，筋攣，膝痛)，可更佐辛溫通經(jīng)，宣絡(luò)止痛力強(qiáng)之品，如桂枝、桑枝、海桐皮、姜黃、威靈仙等，以及諸多藤類藥如海風(fēng)藤、伸筋藤、忍冬藤、絡(luò)石藤等皆可選用。

6.4 代表方劑濕熱痹阻手少陽經(jīng)脈，可用柴胡秦艽湯(柴胡桂枝湯桂枝改秦艽)，加豨薟草、蔓荊子、海風(fēng)藤、桑枝等。濕熱痹阻太陰脾經(jīng)，表里相兼，可用中焦宣痹湯，下肢為甚可用四妙散，若更兼陽明熱勢(shì)較重，或風(fēng)合濕暑，搏結(jié)經(jīng)脈，可用加減木防己湯。若太陰陽明素有濕熱之體，或外感風(fēng)濕，內(nèi)外合濕，影響氣營，可用當(dāng)歸拈痛湯。若太陰厥陰濕熱痹阻，兼有痰瘀，可用上中下通用痛風(fēng)方。

7 濕熱成痿(濕熱蒸爍)

7.1 醫(yī)籍論述《素問·生氣通天論》：“濕熱不攘，大筋緛短，小筋弛長(zhǎng)，緛短為拘，弛長(zhǎng)為痿”?！冻煞角杏谩罚骸胺蝠粽呶?，有軟弱不振之象，其病筋脈弛長(zhǎng)，足不任地，步履歪斜，此皆濕熱不攘，蘊(yùn)留經(jīng)絡(luò)之中所致”?！稖夭l辨》：“風(fēng)暑寒濕，雜感混淆，氣不主宣，咳嗽頭脹，不饑舌白，肢體若廢，杏仁薏苡湯主之”。

7.2 證候特點(diǎn)身體重著，四肢酸軟，肢體無力，手不能握物，足不能任身，甚至肌肉萎縮，或首如裹、面壅腫，或脘痞不饑，或小便黃赤、大便不爽。體質(zhì)多壯實(shí)，善啖酒醴甘肥，面色或黃滯或蒼或赤，舌質(zhì)偏紅，舌苔粗厚，或白或黃，脈沉濡數(shù)。

濕熱流于肌肉、筋脈，濕熱蒸爍，濕性濡緩，筋肉松弛，熱性燔灼，氣血漸傷，更兼濕熱阻滯，營衛(wèi)氣血不得暢養(yǎng)，故表現(xiàn)為重著酸軟，而成痿弱之患。脾主肌肉，肝主筋脈，其病位多以脾、肝兩經(jīng)為主，牽涉胃、腎，又有脾虛不運(yùn)，或腎氣內(nèi)虧，濕熱滯留，為虛處受邪，虛實(shí)夾雜之變例。

7.3 治法用藥濕熱成痿、濕熱并重者宜苦辛寒燥，清熱祛濕，濕偏重者宜宣氣通陽除濕，而皆當(dāng)配合舒筋之法。藥物當(dāng)選善入肝脾清熱燥濕之品，如蒼術(shù)、黃柏、龍膽草等，以及善行肌肉筋脈宣利濕熱之品如防己、薏苡仁、蠶沙、茯苓皮、萆薢(《本草匯言》：治通身筋脈五緩)等，舒利筋脈之藥如木瓜、桑枝、牛膝等。

7.4 代表方劑太陰脾經(jīng)濕熱為主，周身痿弱，濕熱俱重可用中焦宣痹湯，濕偏重者可用杏仁薏苡湯，下肢為多者可用四妙散。厥陰肝經(jīng)濕熱為主，可選龍膽瀉肝湯。濕熱兼脾虛者，可用清燥湯；濕熱兼腎虛者可用加味二妙丸。

8 濕熱浸淫(濕熱浸潤)

8.1 醫(yī)籍論述《金匱要略》：“浸淫瘡，黃連粉主之”?！稖夭l辨》：“至婦人陰挺、陰蝕、陰癢、陰菌等證，古有明文大抵多因于肝經(jīng)郁結(jié)，濕熱下注，浸淫而成”。《瘍科心得集》：“夫惡瘡，諸痛癢瘡，皆屬于心；諸濕腫滿，皆屬于脾。心主血，脾主肉，血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣”。

8.2 證候特點(diǎn)多種皮膚病如濕疹、皮癬之類，可見皮膚起紅疹、水皰、糜爛，或融合成片，皮膚粗糙、增厚，皮色變紅變紫，皮膚瘙癢，甚至抓至緋紅成片或滲血方舒，或有鱗屑，或有滋水流血，或局部干燥，或局部有熱感、針刺感，食辛辣刺激、肥甘厚膩之品多加重。舌偏紅，苔粗厚，或白或黃或黃白相兼，脈弦細(xì)或弦滑。

浸淫者，浸謂浸浸，淫謂不已，乃濕熱二氣逐漸沾濡滲透之義，古籍中亦有用以描述濕熱痿證(濕熱浸淫筋肉)的機(jī)制，今為區(qū)別，特列濕熱成痿一目，而以濕熱浸淫為皮膚疾患之病機(jī)，“其狀初生甚微，癢痛汁出，漸以周體，若水之浸漬，淫泆不止，故曰浸淫”[11]。濕熱浸淫于肌膚、營絡(luò)，則變生濕疹、皮癬之類。

8.3 治法用藥濕熱浸淫，治宜清熱祛濕，涼血通營，風(fēng)濕外襲者兼以疏風(fēng)宣透，濕熱內(nèi)蒸者加強(qiáng)苦燥淡滲，總以濕熱之邪外透為順。由于濕熱浸淫肌膚與營分關(guān)系較為密切，尤須注意涼營通營，營分用藥“祛風(fēng)可選荊芥(祛風(fēng)止癢)、紫荊皮(祛風(fēng)透疹)；祛濕可選秦艽(疏風(fēng)祛濕)、郁金(宣氣透濕)；透熱可選連翹(透熱散結(jié))、金銀花(透熱解毒)；降火可選牡丹皮(涼營活血)、玄參(涼營解毒)”[12]，其他如苦參、茵陳、赤小豆、赤芍、路路通、忍冬藤等亦為營分濕熱常用之品。

8.4 代表方劑由表及里，風(fēng)濕郁熱者，可用麻黃連翹赤小豆湯或消風(fēng)散加減；自內(nèi)外發(fā)，濕熱內(nèi)蒸者，可用除濕胃苓湯或龍膽瀉肝湯加減。

9 討論

溫病方與雜?。罕疚年P(guān)于濕熱病證的內(nèi)容大部分源于溫病家的著作與醫(yī)案，濕熱病的理論與治療是溫病學(xué)中非常具有特色的一部分。雖然溫病中論濕熱以外感為多，但是其對(duì)濕熱病機(jī)的認(rèn)識(shí)極為深入，提出的治法與方劑移用于內(nèi)科雜病中的濕熱病證也是極為合適的。正如柯韻伯所說要“在六經(jīng)中求根本，不在病名上尋枝節(jié)”，溫病方的運(yùn)用也不能被病名所拘，重在辨證要素(病因、病位、病機(jī))和方劑功效的相應(yīng)以及治法、藥物的契合。溫病方治療內(nèi)傷雜病，這既是經(jīng)典學(xué)習(xí)對(duì)各科指導(dǎo)示范意義的體現(xiàn)，也是溫病學(xué)本身的一個(gè)發(fā)展的方向。

對(duì)本文多用六經(jīng)論濕熱之病位的說明：溫病家辨治濕熱病證通常使用三焦辨證，但三焦辨證經(jīng)驗(yàn)上多習(xí)用于外感濕熱病，用于內(nèi)傷雜病則尚嫌粗疏。傳統(tǒng)的臟腑辨證用于部位局限的濕熱病尚可，但濕熱其性彌漫，往往病界較廣，常上犯苗竅、外及肢體、下涉二陰，臟腑辨證難以體現(xiàn)其整體的聯(lián)系，更難反映出濕熱上下內(nèi)外位移的發(fā)病機(jī)制。而以六經(jīng)結(jié)合八綱，下統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)體竅，上能涵蓋全面，下能落實(shí)具體，辨治濕熱病正有整體動(dòng)態(tài)的利益。