李月明 李苑碧 吳虎強(qiáng) 夏澤梅

翼狀胬肉是眼部球結(jié)膜增生并侵犯角膜的一種疾病，該病又名胬肉攀睛，首見(jiàn)于《銀海精微·卷之上》，而《張氏醫(yī)通·七竅門(mén)》中對(duì)其癥狀及治法的記載簡(jiǎn)單明了，謂：“胬肉攀睛證，多起于大眥，如膜如肉，漸侵風(fēng)輪，甚則掩過(guò)瞳神，初起可點(diǎn)而退，久則堅(jiān)韌難消，必用鉤割”[1]。翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制主要與紫外線照射有關(guān)，其他例如炎癥、病毒感染、氧化應(yīng)激、DNA甲基化、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞外基質(zhì)調(diào)節(jié)劑、凋亡和致癌蛋白、淋巴管生成、上皮間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化和膽固醇代謝改變等因素也已被確定為發(fā)病因素[2]。目前治療翼狀胬肉的方法以手術(shù)為主，主要的手術(shù)方式有翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)[3]，但術(shù)后存在結(jié)膜充血及水腫、角膜上皮愈合時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。目前發(fā)現(xiàn)中藥能改善翼狀胬肉術(shù)后患者的并發(fā)癥，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為翼狀胬肉是因心肺蘊(yùn)熱、風(fēng)熱外襲、內(nèi)外合邪、熱郁血滯、脈絡(luò)瘀滯、漸生胬肉，證型主要為心肺風(fēng)熱證。研究中應(yīng)用的方藥主要有除風(fēng)益損湯、瀉脾除熱飲、桃紅四物湯、退翳明目湯、蟬花散和加味導(dǎo)赤散，均在臨床研究中取得不錯(cuò)的效果。下面對(duì)不同手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率和中藥治療在翼狀胬肉術(shù)后對(duì)眼部癥狀緩解及降低復(fù)發(fā)率方面進(jìn)行綜述。

1 翼狀胬肉不同手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率對(duì)比

Tobias R?ck等[3]對(duì)比了2002年1月—2017年12月圖林根大學(xué)眼科醫(yī)院行翼狀胬肉切除術(shù)的患者數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)在521例行原發(fā)性翼狀胬肉切除的患者中，284例(54.5%)行單純翼狀胬肉切除術(shù)，203例(39.0%)行翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，34例(6.5%)為翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)，3組術(shù)后12個(gè)月翼狀胬肉平均復(fù)發(fā)率為11.3%。其中翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)復(fù)發(fā)率為(6.4%)，單純翼狀胬肉切除術(shù)為(14.4%)，翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)(14.7%)，研究表明翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張巖等[4]回顧性分析了232例在其醫(yī)院行翼狀胬肉手術(shù)治療的患者術(shù)后情況，其中翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率(6.7%)明顯低于翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)(22.0%)。這可能與羊膜植床欠平滑，縫合不易牢固致羊膜溶解有關(guān)，故聯(lián)合羊膜移植術(shù)復(fù)發(fā)率較高；2組術(shù)后結(jié)膜充血及結(jié)膜下出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。石蕊等[5]收集了中國(guó)期刊網(wǎng)所收錄的翼狀胬肉切除手術(shù)方式的研究數(shù)據(jù)，總結(jié)發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)復(fù)發(fā)率為(2.44%)，單純翼狀胬肉切除術(shù)為(31.25%)，翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)(18.18%)。綜上所述，翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率最低。

2 翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后及復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除后配合中藥的治療效果

2.1 原發(fā)性翼狀胬肉彭華等[6]用除風(fēng)益損湯加減，用生地黃、當(dāng)歸、赤芍各15 g，桑葉、川芎、菊花、藁本各10 g，前胡6 g，防風(fēng)6 g，生甘草3 g。結(jié)膜水腫較重的患者加地龍10 g，車(chē)前子10 g；結(jié)膜及植片充血、瘀血較重的患者加丹參10 g；上皮愈合較差的患者加生黃芪15 g，升麻10 g，柴胡10 g；術(shù)后黑睛新翳者加蟬蛻10 g。予翼狀胬肉切除加自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后患者口服，從術(shù)后第1天開(kāi)始每日1劑，每天3次，至術(shù)后30 d停藥。觀察至術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，服用中藥患者治愈率(96.7%)明顯高于未服用中藥患者(76.7%)，該方藥中柴胡、黃芪、升麻能扶正升陽(yáng)，促進(jìn)角膜上皮愈合，蟬蛻能退翳明目，車(chē)前子、地龍能利水通絡(luò)減輕結(jié)膜水腫癥狀，丹參能加強(qiáng)活血散瘀的功效。研究結(jié)果說(shuō)明自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后加中藥治療翼狀胬肉能夠明顯提高治愈率。徐曉梅等[7]為行翼狀胬肉切除+角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)后的患者服用《銀海精微》之瀉脾除熱飲加減：車(chē)前子、茯苓、白術(shù)、茺蔚子、淡竹葉、黃芩、黃連、生黃芪各10 g，大黃(便秘者用生大黃，其他用制大黃)6 g，防風(fēng)5 g，桔梗、生甘草各3 g。每天1劑水煎服，短期內(nèi)觀察發(fā)現(xiàn)服用中藥的患者角膜上皮修復(fù)平均時(shí)間(4.62 d)較未服用中藥患者(5.47 d)縮短，10 d內(nèi)充血消退率也明顯提高(治療組83.1%，對(duì)照組69.5%)，研究說(shuō)明服用瀉脾除熱飲能促進(jìn)翼狀胬肉術(shù)后角膜上皮修復(fù)，同時(shí)也能縮短術(shù)后結(jié)膜充血時(shí)間。孟兆聯(lián)等[8]利用桃紅四物湯(生地黃15 g，桃仁10 g，當(dāng)歸12 g，赤芍15 g，丹參15 g，川芎10 g，柴胡10 g，防風(fēng)6 g，紅花6 g，黃芩10 g，草決明10 g，夏枯草10 g，桑葉10 g，菊花10 g，甘草5 g。其中結(jié)膜水腫較嚴(yán)重者，加車(chē)前子10 g，豬苓10 g，茯苓10 g。上皮愈合不良患者，加生黃芪15 g，升麻10 g)。聯(lián)合翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，自術(shù)后第1天開(kāi)始每日1劑，分2次服用，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)服用中藥的患者治愈率(94.44%)明顯高于未服用中藥的患者(84.85%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該方藥具有行氣活血、祛瘀生新的功效，能夠提高手術(shù)后翼狀胬肉的治愈率。曾志成等[9]使用退翳明目湯(梔子10 g，黃芩10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，川芎5 g，丹參10 g，密蒙花10 g，菊花10 g，木賊草10 g，甘草6 g)聯(lián)合翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉患者，術(shù)后當(dāng)天即服用中藥，每日1劑連續(xù)服用4周。結(jié)果顯示服用中藥的患者角膜上皮修復(fù)時(shí)間(4.95 d)明顯短于未服用中藥患者(6.02 d)；服用中藥的患者1年后復(fù)發(fā)率為0，未服用中藥患者復(fù)發(fā)率為15.00%。翼狀胬肉于中醫(yī)辨證中多屬心肺風(fēng)熱壅盛，術(shù)后脈絡(luò)受損，熱入血分，退翳明目湯中梔子、黃芩能清心瀉肺，荊芥、防風(fēng)能辛散祛風(fēng)，赤芍、牡丹皮涼血散瘀，生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，川芎、丹參行氣活血，密蒙花、菊花、木賊草以退翳消膜。此外，有研究報(bào)道黃芩、梔子有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[10]；赤芍、川芎、牡丹皮、丹參能抑制新生血管生長(zhǎng)同時(shí)能抑制成纖維細(xì)胞增殖[11]；密蒙花能促進(jìn)去勢(shì)雄鼠損傷的上皮細(xì)胞修復(fù)[12]，同時(shí)菊花也能減輕大鼠角膜上皮損傷[13]，故使用該方能夠促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，有效降低手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

2.2 復(fù)發(fā)性翼狀胬肉劉淑艷等[14]用蟬花散(蟬蛻20 g，菊花15 g，谷精草10 g，炒蒺藜10 g，防風(fēng)10 g，炒決明子10 g，密蒙花8 g，羌活10 g，黃芩10 g，蔓荊子10 g，梔子8 g，甘草8 g，川芎8 g，木賊8 g，荊芥穗10 g)聯(lián)合手術(shù)治療及絲裂霉素治療復(fù)發(fā)翼狀胬肉的患者，術(shù)后第1天開(kāi)始服用，每日1劑，連用15劑，研究發(fā)現(xiàn)服用蟬花散的患者治愈率(92.86%)明顯高于未服用蟬花散的患者(77.50%)，方中荊芥穗、防風(fēng)、蟬蛻、木賊、羌活、蔓荊子均有祛風(fēng)退翳的作用;蔓荊子、羌活兼有止痛效果，術(shù)后尤甚適合;密蒙花清肝明目退翳與木賊、菊花配伍對(duì)目赤腫痛、黑睛翳膜，畏光羞明有很好的治療作用；炒蒺藜能明目止淚；黃芩、梔子均能清熱瀉火，尤適于心火熾盛，心肺二經(jīng)風(fēng)熱壅滯引起的本病;生甘草補(bǔ)脾益氣，緩急止痛，尚有緩和藥性的作用，研究說(shuō)明蟬花散可以促進(jìn)手術(shù)后球結(jié)膜、角膜愈合，降低復(fù)發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率，是一種治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的有效方法。沈麗珍等[15]利用加味導(dǎo)赤散(生地黃15 g，木通10 g，淡竹葉10 g，黃芩12 g，生甘草10 g，當(dāng)歸尾10 g，紅花3 g，赤芍6 g，蟬蛻10 g)給復(fù)發(fā)翼狀胬肉的患者聯(lián)合翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，術(shù)前2周服用每日1劑，分早晚服用，直至術(shù)后2周后停用，此后隨訪觀察至2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者翼狀胬肉復(fù)發(fā)率為2.66%，較未服用中藥患者復(fù)發(fā)率降低。球結(jié)膜和結(jié)膜下血管屬血輪，復(fù)發(fā)翼狀胬肉常伴有結(jié)膜及結(jié)膜下血管充血，為心、小腸有熱，加味導(dǎo)赤散可以清心、小腸之熱，其中黃芩能清熱，當(dāng)歸尾、紅花、赤芍能活血祛瘀，蟬蛻能清熱退翳，故研究得出加味導(dǎo)赤散能有效降低復(fù)發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

3 小結(jié)

綜上所述，翼狀胬肉多屬心肺風(fēng)熱證，其中方藥中多用防風(fēng)、荊芥、蟬蛻、升麻、藁本、木賊以祛風(fēng)解表；黃芩、黃連、谷精草、淡竹葉、蔓荊子、梔子以清心肺之熱；密蒙花、木賊、羌活以退翳明目，地龍、車(chē)前子、茯苓以利水滲濕；桃仁、紅花疏散術(shù)后瘀血；黃芪、升麻促進(jìn)角膜上皮愈合。故服用中藥能有效改善翼狀胬肉術(shù)后結(jié)膜充血和水腫、促進(jìn)角膜上皮修復(fù)和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。