吳 倩，倪 青

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism，簡稱甲減）是由于各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征，西醫(yī)多采用甲狀腺激素替代治療，療效確切但單用常難獲得理想效果。中醫(yī)通過整體把握、審證求因，辨證論治等，準確探求病本，病證結合，多靶點多方向，在治療甲狀腺功能減退癥中發(fā)揮其重要優(yōu)勢，茲將溫陽健脾利水法治療甲減簡述如下。

1 溯病求本，謹守病機

中醫(yī)古代文獻中并無甲減病名的記載，醫(yī)家根據其臨床表現將其歸于“癭病”“虛勞”“水腫”“勞癭”等范疇。其發(fā)病多由先天稟賦不足、水土失宜、飲食勞倦內傷、情志不遂、失治誤治等所致。

甲減的病機關鍵在于陽氣虛衰，以脾腎陽虛為本，氣滯、痰濁、瘀血為標，病性屬本虛標實。路志正[1]認為甲減病以腎陽虛為關鍵，雖以陽虛見多，但陰虛、血虧和痰凝、氣滯、熱郁者也不可忽視，主張陰陽兩虛為本病的實質，要考慮精氣俱損和虛實夾雜的情況。林蘭[4]認為甲減之病主要在腎，與肝、心、脾密切相關。裴瑞霞[3]從肝脾致病考慮，認為情志不暢而致的氣機升降失調為本病核心的病因病機。樸春麗[4]認為甲減多由脾胃虛弱、中陽不足所致,無論何種因素誘發(fā)，最終都會影響到脾胃。概之發(fā)病，以陽虛為主，或從腎論，或從肝脾論，或從肝、從脾論，皆追本溯源以探求病本，此為辨病之要，亦為辨證之綱。

2 病證結合，靈活施治

2.1 從整體把握主次，隨證立法為關鍵 中醫(yī)從整體審察，考慮個體因素，辨病辨證結合，法隨證立，主次兼顧，在甲減治療中充分發(fā)揮優(yōu)勢。

林蘭[4]究其病機，治療本病時以溫陽為要，遣方用藥尤其重視陰陽并補，陰中求陽。并且注重以補為主、補中有行，以腎為本，兼顧他臟。倪青[5]認為甲減病性屬虛實錯雜，且虛實相互轉化，最終多表現為本虛標實。脾腎陽虛為本虛，為病之關鍵，痰濁、水濕多為標實。陽氣虛而無力行氣化水，使津液失布，水濕內停，痰濁由此而生。若伴隨情志不暢，則肝氣不疏，氣滯痰凝，血行不暢，形成氣滯、瘀血等病理產物。臨床常辨本病為脾腎陽虛、水濕泛濫證，痰濕中阻、氣滯飲停證和肝脾不和證，立溫陽健脾利水之法以治其根本，兼顧疏肝解郁、化痰祛瘀以治其標，關注疾病本質，著眼病程及預后，準確診斷，以精準遣方用藥。

2.2 各有次第，活用溫陽健脾利水法

2.2.1 溫陽之法積基樹本 溫陽當以補脾腎為先。甲減脾腎陽虛者常見倦怠嗜臥，畏寒，晨起手脹，或見眼瞼、下肢浮腫，納谷不馨等癥狀?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹撸籼炫c日，失其所則折壽而不彰?！蹦I為先天之本，主陽氣生發(fā)，腎陽虛衰則機體溫煦機能失常，脾為后天之本、氣血生化之源，脾陽賴于腎陽的溫養(yǎng)，《醫(yī)宗必讀·虛勞》指出：“脾腎者……兩臟安和，一身皆治，百疾不生。”

溫陽勿忘滋陰。甲減患者陽虛為本，病程遷延，日久陽損及陰，陽氣虛弱而累及陰液化生不足，出現陰陽兩虛，臨床有些患者可出現皮膚粗糙干燥、大便秘結等癥狀。另外，甲減治療中有甲亢病史者，若余熱未清，氣陰虧損，陰陽互損，此時更要兼顧養(yǎng)陰清熱。林蘭[4]治療本病時多在生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥等滋陰藥中加用溫陽藥，將溫補建立在“陰平陽秘”的基礎上。

溫陽與益氣兼顧。氣對維持人體臟腑功能具有重要作用。陽虛于腎則機體失去溫煦，水液代謝不利，患者畏寒倦怠及水腫皆與之相關，氣有溫煦、鼓動氣血的功能，益氣則利于溫養(yǎng)機體，加強水液代謝等；陽虛于脾則氣血生化不足，患者易乏力納痞，面色白而不華，益氣利于脾之生化、水谷濡養(yǎng)。

2.2.2 健脾利水顧本緩急 利水不可峻逐，宜健脾化濕，使水濕自去。甲減患者多有肢體浮腫的表現，嚴重者非常影響生活。然本病患者脾腎陽氣多已虧虛，病本質為虛，故臨床需慎用利水峻逐之品，宜以淡滲之品為佳。脾喜燥惡濕，淡滲之品健脾燥濕，可去其水飲而不傷正氣?！吨赜唶朗蠞健に[論治》提出“先實脾土”，黃文政[6]擅用健脾利水法治療水腫，常用白術、茯苓、薏苡仁、白扁豆等。

利水不忘滋陰。甲減患者利水滲濕，易耗傷陰液，陰損虛火內生，病久陰虧再損及體陽，使陰陽虛甚，故利水之余注重滋陰，陰平陽秘，以平為期，利水而養(yǎng)陰方為正法。劉龍民[7]臨床治療水腫時主張不可妄用利水傷陰的藥物，宜選豬苓、澤瀉、茯苓、車前草、車前子等淡滲清利不傷陰之品。

利水與行氣、益氣并兼。甲減發(fā)病多與情志不暢肝氣郁結有關，又病久傷氣，致使氣虛與氣滯并存。氣的功能失常又影響水液的敷布運行，故利水之余兼以益氣、行氣，氣推動水液有力，溫煦水液，使水濕運行舒達,水道通利，更益于利水之效。

利水與活血并存。《金匱要略》曰：“血不利則為水?！苯蜓?，水液運行失調影響血液的通利，正如“津可載血，血可化津”，甲減女性患者常有水濕、瘀血病理產物共存，伴有月經紊亂、不孕等癥，活血藥的通達之效與利水藥共奏行水暢血之功用[8]。

溫陽健脾利水法在溫陽扶正、加強人體基礎功能的基礎上，注重協調水與氣、水與血的關系，使臟腑氣血各司其職，陰陽平衡，迅速準確緩解癥狀，標本兼顧。

2.3 靶方靶藥不失靈巧輕變 在甲減的治療用藥中，路志正[1]主張用以“平、和、溫、柔”之品，杜絕長期過量使用大辛大熱、溫補峻劑，擅用經方輕劑而效堪。林蘭[2]治療甲減時據心、脾、腎陽氣虧損偏重以及程度，常選用金匱腎氣丸、右歸飲、溫脾湯等進行加減化裁。魏軍平[9]借助整合藥理學平臺，進一步分析證實補中益氣湯可以改善甲減患者癥狀體征及免疫失常狀態(tài)。也有學者對真武湯進行臨床、藥理等研究證實其對甲減尤其是黏液性水腫有效[10]。倪青[5]據其臨床經驗，病證結合，針對甲減脾腎陽虛證患者，采用溫陽健脾利水法，自擬靶方溫陽健脾利水方，隨癥配伍靶藥，臨床效果顯著。方中仙茅擅補腎陽、祛寒濕[11]，淫羊藿有補腎壯陽之效，太子參補氣健脾，白術和中益氣、除濕益燥，現代藥理研究以上四藥對人體免疫系統調節(jié)皆有作用[12-15]；豬苓、茯苓、澤瀉于《傷寒論》之五苓散、豬苓湯、澤瀉湯等利水方中多見，茯苓利水滲濕又可調中，豬苓利腎之水飲，澤瀉利水兼具滋陰之性[16]?，F代藥理研究表明澤蘭的活性成分三萜類、酚酸類、黃酮類、揮發(fā)油等具有活血化瘀，行水消腫的功效，且能改善微循環(huán)[17]。四藥相須為用，健脾補中、利水滲濕兼顧活血。川牛膝作引經之用，走而能補，性善下行，活血又可補益肝腎，現代藥理研究川牛膝多糖又具免疫增強作用[18]。溫陽健脾利水方謹合甲減之溫陽、利水治療原則，溫肝腎之陽不忘益氣滋陰，淡滲利水兼扶正活血，補而不滯，利水而不峻燥，針對甲減的病因病機靶向遣方用藥，直中病本，速達急標。

結合溫陽健脾利水法，在甲減患者的治療中，水腫嚴重可加用冬瓜皮、冬瓜子；頸腫明顯者加夏枯草、浙貝母、山慈菇軟堅散結；脫發(fā)健忘者予制何首烏、益智仁、遠志、石菖蒲；情志不遂者予枳殼、香附；月經不調者予當歸、益母草等；大便秘結者予肉蓯蓉、當歸；汗出明顯者予首烏藤、仙鶴草；心煩失眠者予合歡皮、甘草安神助眠。在靶方基礎上，靈活隨癥配伍靶藥，多點靶向，標本兼顧。

3 結語

甲減患者輕者低代謝狀態(tài)起病隱匿，重者水腫、健忘等影響生活，中醫(yī)諸多醫(yī)家在西醫(yī)傳統治療方案基礎上發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，不僅減少西藥用量、維持指標穩(wěn)定，更在改善癥狀、提高生活質量方面作用突出。另一方面，中醫(yī)充分發(fā)揮“治未病”思想，在本病的早期阻止進展、病中防止傳變也有很大優(yōu)勢。溫陽健脾利水法治療甲減源于倪青多年臨床經驗，療效顯著，扶正兼祛邪，祛邪不傷正，針對甲減不僅急可治其標，更重積基樹本，宏觀注重疾病整體，微觀靶向遺藥，對患者預后更為優(yōu)益。內分泌及代謝性疾病多涉及氣血與水液失調，溫陽健脾利水法可在其他甲狀腺疾病以及各種代謝性疾病中廣泛應用，展現中醫(yī)藥之魅力。