賀志力 熊 燕

熊燕主任是江西省名中醫(yī)，全國第六批名老中醫(yī)學術傳承指導老師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，尤其擅長中醫(yī)治療老年病、心腦血管疾病等，對中醫(yī)優(yōu)勢病種便秘、不寐等頗有臨床體會及見解。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將熊主任治療便秘的經驗與特點介紹如下。

1 治療便秘重視疏肝

中醫(yī)治療便秘經驗最早可以追溯到《黃帝內經》。早在《黃帝內經》就已經對便秘的病因病機有了認識，東漢醫(yī)圣張仲景則對便秘認識更為全面，提出了寒、熱、虛、實不同的發(fā)病機制，奠定了臨床治療便秘的基礎思路，并創(chuàng)立了麻子仁丸、承氣湯、厚樸三物湯3個經典方劑，目前仍是臨床治療便秘的常用驗方。元代四大家之一補土派李東垣強調治療便秘不可妄用瀉藥，清代程國彭的《醫(yī)學心悟·大便不通》對便秘進行了分型辨治，并詳細記載了各型便秘的癥狀、治法及方藥。熊燕主任認為先賢醫(yī)家確實為我們提供了非常多的診治便秘的思路與經驗，但僅以此固定思維模式，臨證時常常不能應手起效。她認為便秘的病位雖在大腸，但其與脾胃肝膽心肺腎均密切相關，而肝肺兩臟尤為重要。《癥因脈治·大便秘結論》中載:“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結”，充分重視了氣機郁滯對大便的影響。六腑以通為用，以降為順，大腸氣機的通降依賴于肝肺對氣機的調暢，因肺與大腸相表里，肺主一身之氣，故大部分醫(yī)家治療便秘時，常常會重視宣肺調肺，卻往往忽視疏肝調肝，終致便秘頑固而難治。歷代醫(yī)家也充分認識到了肝與大腸的關系，如秦景明在《癥因脈治·大便秘結論》中曰：“諸氣怫郁，則氣壅于大腸，而大便乃結”。《醫(yī)學入門·臟腑相通》云：“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通，此合一之妙也”。《血證論·臟腑病機論》中載：“木之性主于疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免”?，F代人隨著科技的進步,社會的極速變革及現有的生活工作壓力的不斷增加,焦慮抑郁等情志疾病的發(fā)病率逐年升高，“諸氣怫郁，皆屬于肝”。故臨床上大多便秘患者，尤其是女性患者、長期久病的患者幾乎均伴有焦慮、煩躁或抑郁等肝氣郁結的表現。同時肝氣升發(fā)，肺主肅降，肝屬木，肺屬金，兩者互為相克相侮關系，肝氣不舒同樣會影響肺氣的宣發(fā)肅降。如《臨證指南醫(yī)案·卷一·肝風》中載：“人身氣機合乎天地自然，肺氣從右而降，肝氣自左而升”。因此熊燕主任在臨證治療便秘患者時，尤為重視疏肝調肝柔肝、行氣解郁。尤其針對久秘不通、排便不爽、腹部脹氣的患者，每于基礎方上加用柴胡、枳殼、白芍、佛手、烏藥等，或以六磨湯加減，或以四逆散加減，且往往喜重用白芍柔肝養(yǎng)血等。

2 治療老年性便秘重視養(yǎng)血溫陽

熊燕主任在30余年的臨床經驗中發(fā)現，便秘患者以老年患者為多，而這一類人群中，大多有血虛津虧及陽虛之象。曾菊等[1]對嶺南地區(qū)2444例老年人進行中醫(yī)體質辨證分型，發(fā)現陽虛體質25.04%，莫辛欣[2]采用橫斷面調查方法,依據湖南省14個地州市的人口特征,采用多級隨機抽樣的方法,發(fā)現老年人偏頗體質中以氣虛質、陽虛類質和陰虛質為主。秦峰周等[3]對佛山市三水地區(qū)3901位60歲以上的老年人進行中醫(yī)體質辨識，發(fā)現偏頗體質中陽虛質和氣虛質占絕大多數。因此，熊主任根據老年人體質特點，治療老年便秘患者時重視溫陽養(yǎng)血，而慎用清熱攻下。時人治療便秘大多喜用清熱攻下藥，常不能奏效甚至加重，其因即在使已虛之正氣更虧，陰陽俱損。張仲景在《傷寒論》中提出：“太陽陽明者……少陽陽明者，發(fā)汗小便已，胃中有熱，即消谷引實，大便實堅”，此即認識到了津虧在便秘發(fā)生發(fā)展中的推動作用。老人體衰，脾腎漸虧，脾失運化，不能散精，腎失氣化，不能生津，津血同源，津虧則血虛，血虛津虧則不能濡潤大腸，大腸躁則大便干結難排。正如《蘭室秘藏·大便結燥》所言:“夫腎主五液，津液潤則大便如常，若饑飽失常，勞役過度，損傷胃氣及食辛熱味厚之物而助火邪，伏于血中，耗散真陰，津液虧少，故大便結燥”。大便為糟粕，是人體新陳代謝產生的廢物，如不能及時排出體外，將嚴重危害身體健康，因此維持一天1次的正常排便對維持人體機能的正常運行、保障機體健康至關重要，而維持正常的排便依賴于氣血津液的正常運行與疏布。“陽明喜潤惡燥”，大腸的潤滑尤賴陰血的滋養(yǎng)。故熊燕主任在治療便秘尤其是老年性便秘，每次排便量少，或大便干結，或排便不爽時，常于基礎方中加用熟地黃、當歸、何首烏、白芍、阿膠等養(yǎng)血滋陰之品。津虧腸燥或陰血虧虛之便秘臨床常見且醫(yī)者往往容易診斷并正確施治，但對于陽虛便秘者，卻往往容易疏漏，臨床上證類繁多，一個患者除主證外常合并多個兼證，陽虛之證往往不會如教科書上之典型，其常常隱藏于各種證型中，熊主任認為陽虛便秘的特點主要表現為大便干結呈羊屎狀，或大便不干，但均排出極其困難，或大便量少，或兼見肢腫腰酸等，診見舌質紫暗、苔白滑，脈沉等，或者自覺辨證無誤，但治療效果不理想時，均要思考是否合并有陽虛證的可能。對于老年性便秘，熊主任臨證時常視情況酌情加附片、鎖陽、肉蓯蓉等溫陽之品以通便結。對于脾虛濕重的患者，熊主任認為不能一見濕就不敢養(yǎng)血滋陰，只要辨證準確，健脾滲濕做到位，就可酌情加入養(yǎng)血滋陰藥物。

3 治療便秘重視針藥結合

熊燕主任臨證治病非常重視中醫(yī)綜合治療，并尤重針刺治療，臨床針對長期的慢性頑固性便秘患者，這些患者往往對疾病康復的信心不足，熊主任往往采取針藥結合的方法。熊主任認為針刺的作用主要在于調氣和血，其最大的優(yōu)勢在起效快，常能收到立竿見影的效果。對于針刺的經驗，熊主任尤其推崇《董氏奇穴》，認為其是中醫(yī)治療手段中的一門獨特的針灸治療體系，書中有載：“肝與大腸相通，由六經開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通”，常用其中的特效穴配合傳統(tǒng)針灸辨證選穴的方式，可達到立竿見影的療效，大大增加了患者對治愈疾病的信心。臨床針刺時，熊主任常用穴位主要有支溝、太沖、天樞、氣海、膻中等，熊主任認為太沖穴為肝經原穴，是疏肝解郁的要穴，治療便秘時為行氣通便之基礎穴；氣海是肓之原穴，是人體先天元氣會聚之處，能利下焦、補元氣、行氣散滯；膻中是八脈交會穴之氣會，亦被稱為上氣海。針刺太沖、膻中、氣?？砂l(fā)揮調氣行氣疏肝的作用。支溝為大腸經穴，董氏奇穴中亦將其作為治療便秘的特效穴，其性屬火，具有良好的潤腸升陽、促進大腸蠕動的效果；天樞為大腸之募穴，其在人體正中，為天地之樞紐，有理氣止痛、活血散瘀、清利濕熱之功。

4 典型醫(yī)案

患者高某某，男，82歲，2020年7月3日就診，訴反復便秘10余年。排便困難，每需依賴大黃或開塞露才可排出，便下不爽，腹脹，矢氣多，大便初干硬，排出干硬便后即稀溏，伴陰囊潮濕，胸脅及上腹部時有環(huán)狀汗出，脾氣大易生氣，舌質暗紅，舌底絡脈迂曲，苔白厚膩，脈弦滑。前醫(yī)診斷為便秘(痰濕瘀阻)，給予參苓白術散合桃紅四物湯+芒硝、大黃、厚樸，服后患者每日有排便，但量少難排，便后不爽，仍矢氣多、煩躁易怒，陰囊潮濕及出汗等無減輕，熊主任查看患者后，認為此乃肝郁脾虛、濕滯瘀阻之證，治當疏肝健脾，化濕行瘀。處方如下：當歸20 g，白芍30 g，生姜5 g，柴胡12 g，茯苓30 g，木香8 g，黨參15 g，白術30 g，炙甘草6 g，川芎10 g，桃仁10 g，烏藥15 g，枳實10 g，萆薢20 g，厚樸12 g，檳榔10 g，沉香5 g，大黃8 g，地龍10 g。共7劑，每日1劑，水煎2次，混勻后分2次服用。7 d后復診訴排便明顯改善，但便初大便仍稍干結，余陰囊潮濕、出汗等癥狀均明顯減輕，守方加火麻仁15 g，再進14劑，14劑后復診訴諸癥基本消失，效不更方，囑其減量調服1個月鞏固療效。

按：該病例患者為典型的老年頑固性便秘患者，病程長，并長期使用大黃、開塞露等通便藥物，并有反復就醫(yī)服用中藥調理史，療效不顯，信心缺失，并伴有煩躁易怒、陰囊潮濕、肝脾經循行部位異常汗出等表現，結合舌脈象為典型肝郁脾虛、濕滯瘀阻證，故與逍遙散合六磨飲子、桃紅四物湯加減，藥后諸癥減輕，但便初大便仍稍干結，故予加火麻仁加強潤腸通便之效，《藥品化義》言火麻仁“能潤腸，體潤能去燥，專利大腸氣結便閉。凡年老血液枯燥，產后氣血不順，病后元氣未復，或稟弱不能運行者皆治”。逍遙散主治肝郁脾弱血虛，為熊主任臨床常用方劑，熊主任認為其既疏肝又能健脾養(yǎng)血，能針對便秘患者的主要證型，辨證以之靈活加減治療便秘?？扇〉昧己茂熜А?/p>

5 總結

便秘是臨床常見病、多發(fā)病，其既是一種獨立的疾病，還常常是多種急慢性疾病中的一個常見癥狀，如中風、胸痹、眩暈、消渴、心悸等，嚴重影響此類疾病的好轉與預后，尤其是一些中風后遺癥、骨折后臥床、慢性阻塞性肺病以及一些嚴重的心腦血管疾病患者，甚至因便秘多誘發(fā)心梗、主動脈夾層破裂等并發(fā)癥危及生命甚至猝死。據流行病學調查及文獻顯示，便秘在我國發(fā)病率為4%～6%[4]，亞洲人群有便秘癥狀的比例約占 14%[5]，且老年人存在便秘癥狀的現象更加普遍[9]，并呈逐年上升趨勢。本病治療往往比較棘手，容易反復，西醫(yī)治療便秘，往往治標不治本，其中諸如刺激性瀉藥、容積性瀉藥、滲透性瀉藥等對腸道刺激大，甚至有肝腎毒性，且排便時往往伴隨劇烈腹痛，許多便秘患者使用后常遺留心理恐懼，或者產生依賴，或者引發(fā)一些藥物不良反應，故西醫(yī)目前治療本病尚無良法及良藥。中醫(yī)治療便秘源遠流長，且標本同治，療效顯著。熊燕主任認為，中醫(yī)治療便秘，切忌簡單粗暴的攻下，沒有實證不能盲目使用各類承氣湯，一定要明辨氣血陰陽、虛實寒熱、表里內外、病變臟腑、累及經絡等，并審證求因，抓準病因病機，而采取相應的行氣、疏肝、理肺、潤下、化濕、清熱、導滯、泄?jié)?、祛瘀、溫補、滋陰養(yǎng)血等治則，且需做到方藥相合，熊主任常言：“中醫(yī)用藥，當如下棋行軍，行兵布仗，當層層相扣，每個環(huán)節(jié)都需謹慎與到位”。同時，熊主任還認為，對于頑固性便秘患者，一定要仔細推敲，重視肝與大腸的關系，重視滋陰養(yǎng)血以潤腸，臨床開方時盡量做到面面俱到，同時必要時采取針藥結合的方式，也可采取穴位貼敷、艾灸等中醫(yī)外治法以輔助治療加強療效。