瀉火解毒法治療血管性癡呆臨床探析

李瑞潔，邵 衛(wèi)，陳國(guó)華*

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000；2.武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430022）

血管性癡呆（vascular dementia，VD）主要是指因腦出血或腦缺血導(dǎo)致的以智能低下、人格改變、情感障礙、反應(yīng)遲鈍、善忘等為主要臨床特征的慢性進(jìn)展性疾病。隨著人口老年化發(fā)展和腦卒中患者存活率的提高，VD 已成為繼阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD）后的第二大癡呆疾病[1]?，F(xiàn)代認(rèn)為“毒損腦絡(luò)”為VD 發(fā)病一大核心病機(jī)[2]，瀉火解毒為主要治法，黃連解毒湯為瀉火解毒的代表方劑，故本文擬從“毒損腦絡(luò)”角度探討黃連解毒湯瀉火解毒法治療VD 的作用機(jī)制。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為脂代謝異常、高血壓、糖尿病、心臟病等血管性因素、年齡和教育程度、吸煙飲酒不良生活方式及抑郁癥等社會(huì)生活及心理因素是VD 發(fā)生的重要病理因素[3]，VD的病理機(jī)制又與膽堿能系統(tǒng)病變、神經(jīng)興奮毒性、氧化應(yīng)激反應(yīng)、腦細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)及遺傳等相關(guān)。

VD總屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”“呆疾”“善忘”的范疇，《內(nèi)經(jīng)》中雖無“癡呆”之名，但書中多處提及癡呆的病機(jī)和臨床表現(xiàn)。如《素問·脈要精微論》：“頭者，精明之府”，指出了五臟六腑之精氣皆上注于頭，神由精生，故五臟精氣不足，神機(jī)失養(yǎng)可發(fā)癡呆，認(rèn)為癡呆雖病位在頭，實(shí)與五臟皆相關(guān)；《靈樞·海論》曰：“腦為髓之?！薄八韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。腎主骨生髓，故腎精衰少，髓海空虛，或腎陰不足，虛火上炎，心腎失交，神明不斂，或水不涵木，肝火上擾，呆癥遂生?！毒霸廊珪るs病謨》中提出七情所傷可致癡呆。清代陳士鐸[4]認(rèn)為痰濁阻竅，導(dǎo)致神志不清可為本病的發(fā)病機(jī)制，故云：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣?！碧迫荽ā堆C論》曰：“又凡心有淤血，亦令健忘?！敝赋鲳鲅魷蝗ィ宰杳}絡(luò)也可導(dǎo)致癡呆的發(fā)生。VD 病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為脾腎兩虛，標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為痰濁、瘀血或痰瘀互結(jié)，病至后期痰瘀釀生毒邪，損傷腦絡(luò)，且與肝心脾肺腎諸藏皆相關(guān)。

2 從“毒損腦絡(luò)”論癡呆

《金匱要略心典》曰：“邪氣蘊(yùn)結(jié)不解謂之毒。”所謂“毒”，有內(nèi)外之分，“外毒”指虛邪賊風(fēng)等不正之邪，“內(nèi)毒”指臟腑虛損，功能失調(diào)，氣血津液運(yùn)行失常，體內(nèi)痰濁、瘀血等代謝產(chǎn)物不能及時(shí)排出，郁蒸腐化，化熱成毒，穢氣濁毒內(nèi)生，產(chǎn)生“毒邪”，而頭為“精明之府”“清陽之竅”，內(nèi)生毒邪易上犯清竅，損傷腦絡(luò)，腦竅壅塞，發(fā)為癡呆。

2.1 痰濕之毒 《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾……下輸膀胱?！闭f明水液代謝與肺脾腎三臟皆相關(guān)，其中尤以脾為關(guān)鍵。脾氣升清，上輸水谷精氣以養(yǎng)肺，下輸膀胱，膀胱與腎互為表里，滋腎以制心火。若脾氣虛，升降失靈，反聚中焦，水聚成濕，濕蘊(yùn)成痰，脾喜潤(rùn)惡燥，痰濕反困脾陽，脾氣、脾陽俱虛，水液失運(yùn)程度進(jìn)一步加重，痰濕更甚。脾失統(tǒng)攝，或腎失開闔，發(fā)展為脾腎兩虧，不能固精泄?jié)幔淳蹫闈駷樘?，痰濕喜好流?dòng)，停留于某一處為病，上行侵犯腦竅，痰濕為陰邪，其性粘滯，久滯不去，濁毒內(nèi)生。

2.2 瘀血之毒 脾主統(tǒng)血，若脾虛失于統(tǒng)攝，又或腦出血致血溢脈外，或者血液停聚于經(jīng)絡(luò)留滯不去，瘀血乃生。肝性條達(dá)惡拘束，情志不遂，肝氣郁結(jié)，郁久化火，或年老腎精虧虛，腎水難制心火，心火上炎，灼傷津液，粘滯成瘀?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣不能流。”指出血液喜溫煦惡寒冷的特性，受寒則流通不暢。痰濕為陰邪，其性粘滯，易阻氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，或濕從寒化傷陽，血液失于溫煦，血行緩慢，漸致瘀血內(nèi)生，阻塞腦絡(luò)，絡(luò)脈不暢，瘀血進(jìn)一步加重，日久化生毒邪。

2.3 火熱之毒 腦絡(luò)中痰濁、瘀血膠結(jié)不化，難以排出，相互纏綿，日久醞釀出濁毒，且兩者郁蒸化熱，使毒有熱性，故熱毒為痰濕之毒、瘀血之毒的后續(xù)產(chǎn)物，三者漸變發(fā)展，呈遞進(jìn)式關(guān)系?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T熱瞀瘛，皆屬于火?！敝赋錾窕琛Ⅲ@厥一類的疾病皆屬于火邪所致。火性炎上，火為熱之極，火熱至極，發(fā)為火熱邪毒，灼傷腦絡(luò)，精微物質(zhì)無以上養(yǎng)腦竅，神機(jī)失轉(zhuǎn)，故見神志不清、神識(shí)昏昧、呆傻愚笨、智能減退、反應(yīng)遲鈍、健忘等清竅空虛之癥，逐漸進(jìn)展為VD。

所謂“毒損腦絡(luò)”，即以上痰毒、瘀毒、熱毒留滯腦絡(luò)，損傷腦絡(luò)，或堵塞腦絡(luò)，致腦絡(luò)失養(yǎng)，髓海空虛，引起VD，故“毒損腦絡(luò)”是VD 的核心病機(jī)，瀉火解毒為VD 的恰當(dāng)治法。

3 瀉火解毒法治療血管性癡呆

根據(jù)VD“毒損腦絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn),瀉火解毒以通絡(luò)為VD 的基本治療原則之一。研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯具有抗炎、抗自由基、減輕炎癥介質(zhì)引起的免疫應(yīng)答對(duì)腦組織的損害的作用[5]，故黃連解毒湯擅瀉“毒火”，清“毒邪”，尤適用于火熱熾盛、邪毒傷絡(luò)導(dǎo)致的VD。王永炎提出“毒損腦絡(luò)”學(xué)說[6]，肯定了瀉火解毒法或具有瀉火解毒功效的藥物在改善認(rèn)知功能方面的顯著作用。

黃連解毒湯別名三黃解毒湯，首見于葛洪《肘后備急方》，系瀉火解毒代表方劑。黃連解毒湯由黃連、黃柏、黃芩、梔子組成，其中黃連苦寒為君，主入上、中二焦，善清肺熱，瀉心火，清肝膽，故黃連用量最大。黃芩為臣，性味同黃連，入肺經(jīng)，尤善除肺中熱，清上焦之火。黃柏歸腎、膀胱經(jīng)，亦為臣藥，性質(zhì)沉降，善治濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦之證。梔子為佐使，苦寒清降，歸肺、心、三焦三經(jīng)，故能通三焦，導(dǎo)瀉三焦之火下行，除心中煩躁。黃連解毒湯主要功能為清熱燥濕、瀉火解毒，主治一切火熱邪毒、三焦熱盛之證，瀉火解毒通絡(luò)，使毒邪去除，絡(luò)脈通暢，氣血充盛，腦髓、腦神得養(yǎng)。田金洲[7]認(rèn)為癡呆后期呈現(xiàn)毒盛與虛極2 種狀態(tài)，單用苦寒之劑直瀉內(nèi)火，此法久用恐傷正氣，且癡呆多病程遷延，日久不愈，故癡呆晚期當(dāng)在黃連解毒湯瀉火解毒基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎益精、培元固本之品，如加人參、五味子益氣斂氣，山茱萸、益智仁、芡實(shí)補(bǔ)腎益精，遠(yuǎn)志、石菖蒲開竅醒神，麥冬、生地黃滋陰養(yǎng)血等，以固護(hù)正氣，祛邪外出，此乃治本之法。

陳國(guó)華等[8]認(rèn)為中醫(yī)之毒邪包括氧自由基、興奮性神經(jīng)毒、鈣離子超載、凝血及微小血栓、神經(jīng)凋亡細(xì)胞、炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的過度釋放等，研究發(fā)現(xiàn)[9]給3 月齡 APP/PS1 雙轉(zhuǎn)基因AD 小鼠 60 只連續(xù)給藥3 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)一定劑量的黃連解毒湯能減少氧自由基，即清除腦中“毒邪”，增加海馬區(qū)的血流量，對(duì)AD 小鼠有改善記憶的作用。高炎等[10]認(rèn)為黃連解毒湯具有調(diào)節(jié)脂代謝、糖代謝及血壓，抑制炎癥反應(yīng)，抗氧化應(yīng)激，保護(hù)神經(jīng)元細(xì)胞的作用，可有效減輕血管性認(rèn)知功能障礙的病理因素，可能是黃連解毒湯發(fā)揮效用的部分機(jī)制。癡呆為火熱之毒上擾清竅，痰瘀之邪阻塞經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通所致，內(nèi)生毒邪是根本原因，因此黃連解毒湯可以瀉火熱毒邪，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排除，改善癡呆的癥狀，徐雷[11]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)中等劑量組黃連解毒湯能很好地降低癡呆小鼠腦組織及血清中細(xì)胞炎性因子 IL-2、IL-6 的水平，與石杉?jí)A甲組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 現(xiàn)代藥理學(xué)研究

黃連解毒湯成分多為生物堿、黃酮類、有機(jī)酸類，這些成分皆有清除氧自由基的作用[12]，故能減少興奮遞質(zhì)釋放，保護(hù)腦細(xì)胞。黃芩中的總黃酮及梔子有效成分可降低高脂血癥老鼠血清中TG、TC、LDL-C 水平[10]?，F(xiàn)代藥理研究[13]表明，黃連具有能夠解熱消炎鎮(zhèn)痛、提高機(jī)體免疫力、改善腦部微循環(huán)、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化、改善智力的作用。黃芩、黃柏有效成分黃酮類含量高，具有廣泛的生理學(xué)活性，包括抗炎、抗氧化等[12]。梔子含有異梔子苷、梔子酮苷等成分，具有清熱鎮(zhèn)靜、減少炎癥損傷、護(hù)肝利膽、保護(hù)腦組織、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化等作用[14]。黃連解毒湯有效成分生物堿類能有效抑制乙酰膽堿酯酶活性，能修復(fù)VD 患者膽堿能功能，阻止神經(jīng)元間乙酰膽堿的代謝[15]。黃連解毒湯有效成分梔子苷、黃芩苷和小檗堿等可以保護(hù)腦血管內(nèi)皮細(xì)胞，小檗堿能夠改善老年癡呆大鼠空間記憶損傷[16]，改善認(rèn)知功能。

5 小結(jié)

VD 是一種腦血管因素導(dǎo)致腦組織損害而表現(xiàn)為神志異常的疾病，是目前唯一可預(yù)防并需早期干預(yù)的老年性癡呆[17]。中醫(yī)將其歸屬為“癡呆”范疇，病機(jī)復(fù)雜，病程纏綿，以痰濕之毒、瘀血之毒、火熱之毒為病機(jī)發(fā)展主線，“毒損腦絡(luò)”為其病機(jī)核心。黃連解毒湯具有瀉火解毒，清熱開竅的功效，能通過多靶點(diǎn)、多成分、多通路發(fā)揮抗炎、抗氧化應(yīng)激、修復(fù)膽堿功能，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞以治療VD，有明顯的療效性。