馬煥煥，徐新宇，戴 寧，李大偉，王天樞，李宏陽，陳 喬，程 易

（1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，合肥 230038；2.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，杭州 310053；3.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院男科，合肥 230031；4.安徽省中西醫(yī)結合醫(yī)院男科，合肥 230031）

男性不育癥通常是指育齡夫婦同居1 年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方正常，而因男方因素導致女方不能受孕，或雖妊娠而無法維持至胎兒正常分娩的一種疾病。據(jù)統(tǒng)計，不育夫婦占已婚育齡夫婦的15%左右[1-2]。戴寧教授系安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院男科主任醫(yī)師，臨證30 余載，對男科病的診治形成了一套獨特的思維認識。筆者有幸侍診戴寧，對其辨治男性不育的思維和方法初探如下。

1 分型論治，虛實兼顧

1.1 腎虛型 腎主生殖，腎精對于孕育之事有根本之作用，歷代醫(yī)家治不育多專于補腎[3]。仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》所列腎氣丸，雖未直言補腎，但后世認為此方可補腎之陰陽，重在滋陰，微微補陽以生火，在不育癥的治療上亦運用廣泛。明代醫(yī)家岳甫嘉治療男性不育癥，專于溫補腎陽，少用寒涼清熱之品，藥物多以酒炮制，功在求溫[4-5]。戴寧認為，補腎法于現(xiàn)代仍然適宜，腎虛仍舊是不育癥發(fā)生之根本原因，精子少者當滋腎陰以助生長，精子活動力弱者當補腎陽以助運動。腎虛是一個較為寬泛的名詞，其具體可分為腎陰虛、腎陽虛、腎精不足、陰陽兩虛證等，臨證分別用六味地黃湯、十六味補腎益精湯、五子衍宗丸、金匱腎氣丸等化裁。尤其十六味補腎益精湯為戴寧自創(chuàng)，為其臨證精華之體現(xiàn)，方用鹿角膠、紫河車、黨參、黃芪、黑附片、炒白術、覆盆子、茯苓、五味子、枸杞子、菟絲子、車前子、當歸、沙苑子、淫羊藿、山藥，主要為四君子湯、五子衍宗丸合溫性補腎藥物而成，臨床用治腎精腎陽不足患者，療效確切。此外，戴寧尚創(chuàng)戴氏生精膏，藥性寒溫皆備，以溫為主，重在膏方慢調，補腎生精[6]。

1.2 肝郁型 隨著時代的變更，社會節(jié)奏加快且壓力增大，疾病譜亦發(fā)生變化。戴寧認為情志失調、肝郁不舒與男科病的發(fā)生亦關系密切，臨床治病注重肝郁，是抓住了治病之關鍵，符合男科臨床的治療趨勢，因此當仔細辨證[9]。肝在男科病中，以肝氣郁結最為常見，喜用小柴胡湯、四逆散、柴胡疏肝散及逍遙散等化裁治療，重在調暢肝氣，疏解肝郁，并善用玫瑰花、合歡花、綠萼梅、佛手花等輕靈疏肝之品，以及生谷芽、生麥芽、廣郁金、刺蒺藜等疏肝理氣之物[10]。對于部分患者表現(xiàn)為口干口苦、胸脅脹痛、噯氣不適、頭目脹痛等，為肝郁化火傷陰證，可化裁加入牡丹皮、赤芍、梔子等清火藥，并加石斛、生地黃、西洋參等降火滋陰之品。若兼濕熱者，可予四妙散、萆薢分清飲、龍膽瀉肝湯化裁。戴寧常言，肝腎同源，肝郁不舒則影響肝血與腎精的相互化生，因此疏肝、補肝常能發(fā)揮補腎之效果。對于肝腎同病者，以腎虛肝郁、肝腎陰虛、肝腎不足等最為常見，可將諸藥據(jù)證合用，或以補腎為主，或以治肝為主，總以肝腎同求。

1.3 脾虛型 《靈樞·口問》言：“中氣不足，溲便為之變?！贝酥袣馔ǔＶ钢薪蛊⑽钢畾?。脾胃居于中焦，斡旋氣機升降，中氣虛衰則斡旋無力，氣不升舉而陷下，脾之升清降濁異常，清氣不升則下為“飧泄”及小便異常。李東垣創(chuàng)制補中益氣湯，通過大補脾胃以復中氣。岳甫嘉《妙一齋醫(yī)學正印種子編》第三則醫(yī)案載一男子脾傷而不育，論治便從中焦脾胃入手，借補中益氣湯大補中氣，復脾胃之運化，調機體之失衡。戴寧認為，脾虛亦是導致不育癥的重要因素，古人生活條件差，常有饑勞傷脾者，使得后天之本失卻不斷運化水谷精微以充養(yǎng)先天腎精、進而保證其“主生殖”機能的作用，導致不育癥的發(fā)生。現(xiàn)代飲食條件較以往大有改善，但一些不合理的減肥方式，亦表現(xiàn)為饑勞傷脾、營養(yǎng)不良等脾虛癥象。另如作息失常、熬夜及服用藥物或手術耗傷等皆可影響機體正氣，致使脾胃中焦之氣不足[11]。臨床見許多不育癥患者并不表現(xiàn)為一派濕熱之象，反而表現(xiàn)有神疲乏力，易汗出，舌淡或胖，邊有或無齒痕，苔薄白，脈弱等，此為脾胃虛弱之中氣不足證表現(xiàn)。故戴寧主張補腎亦當補脾，不育癥亦當補益中焦，臨證治療脾腎虧虛型不育癥，喜用補中益氣湯、歸脾湯、四君子湯、圣愈湯等，諸方之中多有人參、黃芪、炙甘草等補中益氣之屬，或白術、茯苓、陳皮等健脾益氣之品，或兼當歸等活血補血之物。戴寧所創(chuàng)十六味補腎益精湯，其中便不乏黨參、黃芪、茯苓、山藥等健脾之品。健脾之中亦不忘補腎，戴寧?；眉尤攵镣琛⒘兜攸S丸及五子衍宗丸中的部分藥物，重視腎精。

1.4 濕熱瘀結型 導致不育的疾病，如膿精癥、死精癥、精囊炎及慢性前列腺炎等，常有濕熱蘊結的因素存在，若患者嗜食肥甘厚味，食物積滯，則有礙于脾胃的運化，脾不運水則化而為濕，濕邪久稽，蘊而化熱，故成一派濕熱蘊結之象；或正氣虛或起居不慎，則易外感濕熱之邪而蘊結體內(nèi)。濕熱之邪蘊結精道，阻礙氣血之運行，痹阻日久則形成瘀血，濕熱瘀阻滯精道，瘀留日久，化熱化膿，或新血不達，組織缺血，腐敗為膿，故有膿精之癥；精室失去氣血之濡養(yǎng)，精子失去營養(yǎng)支持，故又見死精。戴寧治療濕熱瘀結所致的不育，主從清熱利濕化瘀立法，常以仙方活命飲、龍膽瀉肝湯、萆薢分清飲等化裁[12-13]。仙方活命飲具有清熱解毒、活血止痛之效，稍配伍利濕之品，于濕熱瘀結之證尤宜。戴寧更善于博采眾長，根據(jù)徐福松萆菟湯制方思路，自創(chuàng)益腎清精湯，藥用萆薢、菟絲子、枸杞子各15 g，茯苓、當歸各12 g，覆盆子、赤芍、龍膽草、車前子各10 g，五味子、川芎各9 g，清熱、祛濕、化瘀、扶正兼顧。此外，戴寧善將秦皮、益母草、敗醬草、豨薟草、生地榆、生薏苡仁、澤瀉等靈活組合配伍以清熱利濕，片姜黃、虎杖、劉寄奴、茜草、桃仁、川牛膝等以活血化瘀?；钛鰧δ锌撇〉闹委燁H有益處，但化瘀要有度，過度則易傷及正氣，反而無益，故方中常加用茯苓、黃芪、白術等，化瘀藥用量亦多9 ～15 g，總以中正平和為要。不育癥病因多樣、病機衍變復雜，往往多臟同病、多實邪合而致病，如脾腎濕熱、肝腎血瘀等，在把握諸相對單一證型論治方法的前提下，據(jù)證合理化裁，尤其善用一些多功效藥物，合理控制藥味，保證療效。

2 中西結合，共同助力生育

2.1 現(xiàn)代儀器檢查輔助中醫(yī)四診 不育癥并非獨立的疾病，而是受多疾病、多因素的影響，單論男性方面，如少精子癥、死精癥、無精癥、弱精子癥及畸形精子癥等精子異常性疾病，陽痿、不射精癥等功能性或器質性疾病，染色體異常、先天性睪丸缺如及隱睪等先天性疾病，以及輸精管、射精管及附睪梗阻、生殖道炎癥和損傷等精道異常性疾病，均可影響精子的質量、數(shù)量和精子運行的通道，導致不育的發(fā)生。因此臨證治療不育癥患者，要擺脫“不育癥”這一病名的陷阱，積極尋找疾病發(fā)生的根本原因，如具體導致少、弱、無、死精或免疫問題的根本原因是什么，同時需要結合患者生活的環(huán)境、飲食的偏好、作息的規(guī)律及相關化驗等方面進行綜合考慮。單純運用傳統(tǒng)中醫(yī)四診對于不育癥程度的診斷不佳，應重視現(xiàn)代檢測儀器的使用，以相關化驗和檢查作為中醫(yī)四診的延伸，并通過辨精，觀察精液的量、質、性狀等途徑輔助確立證型[14]。如初診患者，在排除了部分功能異常性因素后，常令其行精液常規(guī)、精子DNA 完整性、精漿生化、血抗精子抗體的檢查；考慮存在前列腺炎、精囊炎、附睪炎等疾病的患者，以泌尿系彩超作為輔助診斷；無精癥患者當檢查染色體情況；輸、射精管及附睪梗阻所致無精癥，又當通過手術治療進行疏通。

2.2 中藥與西藥聯(lián)合使用 在男性不育的治療上，應中西藥物結合使用，以保證療效。如對于雌激素較高患者，可能存在睪丸體積偏小、少弱精、無精等，在運用補腎中藥時，更可加用氯米芬、他莫昔芬以抵抗雌激素，并予以十一酸睪酮、注射HCG 和HMG 等促進雄激素的形成，升高其含量；而對于精子DNA 碎片率大于15%者，又囑其飯中服用左卡尼汀，以提升精子質量；對于合并精索靜脈曲張者，可用地奧司明、邁之靈等；合并早泄或抑郁者，加用舍曲林、帕羅西汀等；支原體感染者，又當合理運用抗生素治療；高泌乳素血癥者，需要常服溴隱亭以合理控制泌乳素水平。影響不育癥的因素較多，其兼見癥狀亦多，合理運用西藥協(xié)助清除病因，不唯中藥一法，亦不失岐黃之義。

3 避免焦慮恐懼，調節(jié)情志飲食

焦慮嚴重影響男性生殖，一方面是對性知識的缺乏而性生活無法完成或質量不佳，或因精液檢查質量差，或病程遷延，或各方面壓力而出現(xiàn)焦慮，另一方面是焦慮狀態(tài)對內(nèi)分泌的影響，導致下丘腦-垂體-性腺軸的功能異常。避免焦慮、恐懼是診治男性不育有力的非藥物療法，部分患者往往在接受了正確的引導后，未用藥物而孕育成功。王琦[15]認為，精液檢查僅僅是一個參考的指標，雖然某些指標低于一定標準便可診斷為不育癥，但亦不乏部分指標低而其妻懷孕者。戴寧亦認為，不育癥的治愈標準在于女方懷孕，而非各項檢查指標正常。因此要對患者進行正確的觀念引導，積極治療。戴寧常囑患者通過音樂療法、運動療法，轉移注意力，緩解壓力，放松心情。有時男性配偶甚至父母陪同就診者，更對其配偶及父母進行疏導，少予壓力等。此外，飲食習慣的異常，如過食辛辣刺激、油膩、殺精的食物，對于精子的生成亦有較多影響，因此除了飲食清淡外，患者應少食苦瓜、咖啡、芹菜等殺精之物，多食紅棗、腰果、桂圓、花生、蓮子、瓜子、核桃等堅果類食物，輔助改善精子質量。

4 男女同治，合理把握受孕時間

《諸病源候論·婦人雜病諸候二》言：“夫病婦疾皆使無子?！辈糠帜行曰颊咴诰拥玫斤@著改善后，夫婦仍不能孕育，女方進行相關檢查，發(fā)現(xiàn)存在月經(jīng)不調、排卵障礙等情況。因此戴寧主張男女同治，男性腎精與女性經(jīng)卵同調，既可提高懷孕效率，又能避免患者單方面治療的壓力。女性排卵期是受孕最佳時期，因而計算女性排卵期對于生育尤為重要。對于月經(jīng)正常的女性，一般在月經(jīng)周期的第14 天前后排卵。若月經(jīng)周期異常，因黃體期為固定的14 d，可將一個月經(jīng)周期的時間減去14 d，即為排卵的時間；而男性在備孕期間，更要忌油膩、戒煙酒，營養(yǎng)健康飲食，在預估的女性排卵日前3 ～5 天禁欲，并在排卵日的前2 d 及后2 d 分別試孕。

5 病案舉例

李某，男，29 歲。2019 年3 月17 日初診。結婚2年未避孕未育，女方30 歲，檢查正常。男方形體偏瘦，神疲乏力，有晨勃，性欲低，勃起不堅，1 月性生活1 ～2 次，伴有性生活后腰酸，冬日手腳冰冷。平素小便頻，約30 min 1 次，夜尿1 ～2 次，大便不成形。工作壓力大，結婚2 年未育，家人催促。查體：生殖器外觀無異常，左側精索靜脈二度曲張。余無不適。精液檢查示：精液量2.0 mL，液化時間＜30 min，A級精子8.0%，B 級精子15.3%，C 級精子30.6%，D級精子46.1%，畸形精子率57.8%，其余正常。舌質胖淡，邊有齒痕，苔薄白，脈沉緩。西醫(yī)診斷：男性不育癥。中醫(yī)診斷：無子。證型：脾腎陽虛型。擬方：十六味補腎益精湯化裁。藥物如下：鹿角膠10 g，黨參15 g，黃芪15 g，淡附片9 g，白術15 g，覆盆子10 g，茯苓30 g，五味子15 g，枸杞子15 g，菟絲子10 g，車前子10 g，當歸15 g，沙苑子10 g，淫羊藿15 g，山藥15 g，川芎9 g，路路通10 g。7 劑，水煎服，日1 劑，早晚各1 次。囑適度鍛煉，放松心情。

2019 年3 月24 日二診：訴服藥1 周后，訴尿頻、神疲改善，性欲及勃起未見明顯改善，服藥期間無性生活。淫羊藿改為20 g，再進14 劑，服法同前。服藥期間逢女方排卵期，囑排卵期前后各試孕1 次。

2019 年4 月7 日三診，訴勃起改善，性生活時間有明顯延長，神疲乏力改善，性生活后腰酸改善，排卵期前后各同房1 次，但未懷孕，伴有晨起口干，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細。本次復查精液示：A 級精子14.1%，B 級精子27.8%，C 級精子26.6%，D 級精子31.5%，畸形精子率49.6%，余無異常。前方去淡附片，加生地黃10 g，麥冬10 g。14 劑，水煎服。囑放松心情，自我減壓，繼續(xù)試孕。

患者繼續(xù)堅持服藥4 個月，所用方藥主用十六味補腎益精湯化裁，注意滋養(yǎng)腎精，脾腎兼治，防止陽藥耗津。并2 周檢查1 次精液常規(guī)，作為四診輔助?；颊呔淤|量逐步提升，2020 年11 月20 日電話告知其妻已懷孕2 個月。

按：本案患者不育兼有陽痿、性欲低下、大便不成形等癥狀，辨證當屬脾腎陽虛，故以十六味補腎益精湯化裁，此方由五子衍宗丸、四君子湯及部分補腎陽藥組成，因患者有二度精索靜脈曲張，故加川芎、路路通適度化瘀。諸藥合用，脾腎兼顧，重在益精。二診時藥中病機，增加淫羊藿用量以提升性欲。三診時患者精子質量顯著提升，癥狀亦有改善，但訴口干，恐補陽之熱藥耗傷陰津，故去淡附片，加生地黃、麥冬滋養(yǎng)腎陰。后續(xù)則注重改善患者脾腎陽虛體質，以十六味補腎益精湯為主方適證化裁，不久得子。