沈正寅 倪晶 張弘菁 毛藝 薛永鵬 趙英俠

上海中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，上海 201203

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)為常見的骨代謝性疾病，其導(dǎo)致的骨痛、骨折等并發(fā)癥嚴(yán)重影響絕經(jīng)后婦女的健康和生活質(zhì)量，因此日益受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肌肉含量或肌力與骨密度(BMD)呈正相關(guān)，而脂肪含量與BMD呈負(fù)相關(guān)[2-3]。而中醫(yī)早在三千多年前即有“骨肉不相親”理論，認(rèn)為此乃骨痿(即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)骨質(zhì)疏松癥)的病因病機(jī)，治療上隨之由最初的從腎論治轉(zhuǎn)為補(bǔ)腎健脾，實驗與臨床研究均有所成效。本文通過梳理“骨肉不相親”理論對中醫(yī)藥和針灸實驗研究與臨床治療PMOP的指導(dǎo)作用的相關(guān)文獻(xiàn)，為該理論的科學(xué)性提供客觀佐證，以促進(jìn)其進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

1 “骨肉不相親”理論源流

1.1 “骨肉不相親”出處

“骨肉不相親”最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》：“足少陰氣絕，則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻故齒長而垢，發(fā)無澤，發(fā)無澤者骨先死?！毕嚓P(guān)記載亦見于《難經(jīng)·論經(jīng)絡(luò)·二十四難》：“足少陰氣絕，則骨枯。少陰者，冬脈也，伏行而濡于骨髓。故骨髓不濡，即肉不著骨，骨肉不相親，即肉濡而卻，肉濡而卻，故齒長而枯，發(fā)無潤澤，無潤澤者，骨先死?！?/p>

日·丹波元簡在其所著《靈樞識》中對《靈樞·癲狂篇》的骨癲疾作具體闡釋時提到“骨肉不相親”：“骨居者，骨肉不相親也?！泵鞔鷺怯ⅰ夺t(yī)學(xué)綱目》中也直接提到了“骨肉不相親”：“……尺濡則骨肉不相親，尺弱則陰氣內(nèi)絕?！背卟看砟I，濡脈則主虛、主濕。腎主骨生髓，腎虛會直接導(dǎo)致骨痿的發(fā)生。而脾主肌肉，主運(yùn)化水濕，濡脈的出現(xiàn)預(yù)示著水濕運(yùn)化失常，最終導(dǎo)致“骨肉不相親”。

1.2 “骨肉不相親”理論的后世醫(yī)家認(rèn)識

后世醫(yī)家多根據(jù)“腎主骨”“脾主肌肉”等理論，認(rèn)為“骨肉不相親”所致“骨枯”“骨痿”“骨蝕”的病因病機(jī)與腎脾虧虛密切相關(guān)。如在提到“骨痿”與“脾”的古籍中有“骨痿肉脫，甚至傷脾”[4]、“肉落骨痿”[5]、“ 骨痿肉瘦”[6]，均體現(xiàn)了“骨”“肉”之間的緊密聯(lián)系。補(bǔ)土派代表人物李東垣于《脾胃論·脾胃腎衰》中道：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地?！逼鋵⑽迮K與五行對應(yīng)，從該角度解讀了腎脾之間的關(guān)系，并且明確指出了“脾病”會造成“骨蝕”的結(jié)果。

近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“蓋人身之筋，以宗筋為主，而能榮養(yǎng)宗筋者，陽明也。其人脾胃素弱，不能化谷生液，以榮養(yǎng)宗筋?！迸咏^經(jīng)后天癸衰竭，腎精極度虧虛是其易發(fā)骨痿的主要原因。脾胃為后天之本，氣血生化之源，后天滋養(yǎng)先天，若脾氣虧虛，則加重腎虛，終致脾腎兩虛?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)“腎主骨生髓”“脾主肌肉四肢”理論認(rèn)為骨骼與肌肉的相互作用即是脾腎關(guān)系的具體體現(xiàn), 骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生正是由于骨肉關(guān)系失調(diào)所致[7]。此外，脾虛則運(yùn)化水液功能失常，水濕停滯凝聚成痰，導(dǎo)致腎虛的發(fā)生及進(jìn)一步衰竭；腎虛則氣化不利、氣血失和而產(chǎn)生痰瘀, 從而促進(jìn)了骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)一步形成[8]。

2 “骨肉不相親”理論對中醫(yī)藥和針灸治療PMOP實驗與臨床研究的指導(dǎo)作用

2.1 基于“骨肉不相親”理論的補(bǔ)腎健脾法治療PMOP作用機(jī)制的實驗研究

在中藥治療PMOP作用機(jī)制的實驗研究中，柴爽等[9-10]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾活血方能有效提高PMOP模型大鼠腰椎BMD、剛度和最大載荷，其作用機(jī)制可能是通過調(diào)控BMP2/Smad通路的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)上調(diào)Runx2基因的表達(dá)促進(jìn)成骨細(xì)胞分化，又能通過上調(diào)骨保護(hù)素(OPG)的表達(dá)抑制破骨細(xì)胞分化。羅駿[11]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾化瘀中藥可能是通過下調(diào)肌肉與骨骼內(nèi)環(huán)境中雌激素受體(ERRα)、上調(diào)核受體輔助激活因子(PGC-1α)與類固醇受體輔助激活因子3(SRC-3)mRNA表達(dá)，從而影響肌肉與骨骼的相互內(nèi)分泌調(diào)控作用，起到抑制破骨細(xì)胞活性同時促進(jìn)成骨細(xì)胞活性的目的。董萬濤等[12]發(fā)現(xiàn)，白術(shù)等補(bǔ)腎健脾中藥可通過抑制成骨細(xì)胞分泌破骨細(xì)胞活性刺激因子以抑制骨吸收；并通過上調(diào)血清雌激素水平，促進(jìn)骨形成以改善BMD，有利于防治PMOP。田丙坤等[13]從骨代謝的生化指標(biāo)、細(xì)胞因子、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)、基因表達(dá)、骨結(jié)構(gòu)的物理指標(biāo)、綜合機(jī)制等六方面總結(jié)了自2000年以來應(yīng)用補(bǔ)腎健脾活血法治療骨質(zhì)疏松癥的作用機(jī)制為促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收。

在針灸治療PMOP作用機(jī)制的實驗研究中，原淳淳等[14]發(fā)現(xiàn)，去卵巢大鼠全身肌肉與脂肪含量存在此消彼長的關(guān)系，且分別與BMD呈正、負(fù)相關(guān)；經(jīng)補(bǔ)腎健脾穴位針刺后，大鼠全身BMD和肌肉含量有升高趨勢，全身脂肪含量下降，上述作用機(jī)制可能與針刺提高了大鼠血清雌二醇(E2)水平及骨骼肌肌球蛋白重鏈(MHC)蛋白表達(dá)有關(guān)。

補(bǔ)腎健脾中藥與穴位治療PMOP的作用機(jī)制主要是通過提高肌骨協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)骨骼肌附著力和收縮力，使骨骼肌對骨骼在生物力學(xué)和生物分子學(xué)層面的干預(yù)趨向于正向性作用，從而提高成骨能力, 減少骨量流失[15]。

2.2 基于“骨肉不相親”理論的補(bǔ)腎健脾法治療PMOP效果的臨床研究

在中藥治療PMOP效果的臨床研究中，李寧等[16]將94例PMOP患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組患者給予唑來膦酸治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合補(bǔ)腎健脾壯骨方治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率(91.49 %)明顯高于對照組(70.21 %)，BMD和骨代謝指標(biāo)變化亦均高于對照組，而主要癥狀積分低于對照組。趙華[17]的研究發(fā)現(xiàn)，給予PMOP患者碳酸鈣D3咀嚼片(Ⅱ)口服聯(lián)合補(bǔ)腎健脾湯總有效率、OPG、BMD水平均高于聯(lián)合阿侖膦酸鈉(P<0.05)。黃琳玲等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鈣D3片加自擬益腎健脾化瘀方的療效顯著優(yōu)于加仙靈骨葆膠囊(總有效率前者為93.33 %，后者為80.00 %)，其作用機(jī)制可能與提高E2和胰島素樣生長因子 (IGF-1)水平有關(guān)。

在針灸治療PMOP效果的臨床研究中，涉及最多的經(jīng)脈是督脈、足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足陽明胃經(jīng)[19]。譚周純[20]將80例PMOP患者隨機(jī)分為治療組與對照組各40例, 前者采用命門、腎俞、足三里、三陰交、脾俞等補(bǔ)腎健脾穴位針刺治療, 后者采用口服碳酸鈣D3咀嚼片加骨康膠囊治療，結(jié)果顯示，治療組有效率(85.0 %)高于對照組(65.0 %)。

3 評價與展望

骨痿雖病位在骨，對應(yīng)五臟為腎，但“骨肉不相親”理論提出了“骨”“肉”的聯(lián)系，提示骨痿的治療除補(bǔ)腎外可兼顧脾胃，體現(xiàn)了中醫(yī)基礎(chǔ)理論中最重要的整體觀念。尤其是絕經(jīng)后婦女，天癸已竭，腎精虧虛，更需要通過補(bǔ)養(yǎng)后天之本的脾胃使腎虛得以改善，從而糾正“骨肉不相親”。可見，中醫(yī)“骨肉不相親”理論雖非直指“骨痿”治療之要，但間接開拓了治療PMOP的又一新思路。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，骨骼與肌肉相互依存，若肌肉出現(xiàn)損傷或萎縮，勢必會影響骨骼質(zhì)量[21]，肌肉越發(fā)達(dá)，BMD越高；肌肉量每增加一個標(biāo)準(zhǔn)差，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率便下降約30 %[15]。上述研究結(jié)果為“骨肉不相親”理論提供了客觀佐證。

縱觀目前為止的中醫(yī)界對“骨肉不相親”理論的認(rèn)識和應(yīng)用，多局限于腎主骨和脾主肌肉理論，忽略了中醫(yī)“肉”還應(yīng)包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脂肪。此因“脾主運(yùn)化水液”，脾失健運(yùn)，水液停聚，聚濕生痰，有形之痰從肺咳出，無形之痰積聚于皮下即為脂肪，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)的隨增齡骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BMSCs)分化為成骨細(xì)胞減少而分化為脂肪細(xì)胞增多[22]相吻合。因此，今后的中醫(yī)藥及針灸治療PMOP作用機(jī)制的實驗研究與臨床療效研究應(yīng)注意除骨和肌肉外，還應(yīng)增加脂肪相關(guān)指標(biāo)的觀察，以期進(jìn)一步豐富“骨肉不相親”理論的內(nèi)涵，促進(jìn)其更好地指導(dǎo)中醫(yī)藥及針灸治療PMOP的實驗研究與臨床應(yīng)用。