楊文波，徐 炎，吳佳琦，孫麗平

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021）

風是中醫(yī)學中較為重要的致病因素。一般來講，風可以分為外風和內(nèi)風，外風是指自然界中的風邪，內(nèi)風則是由人體內(nèi)產(chǎn)生的。風邪往往是疾病發(fā)生的先導，一般是單獨或者挾帶其他邪氣致病。小兒常見的肺系疾病有感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘等，王烈教授臨證六十余年，認為外風是小兒肺系疾病發(fā)生發(fā)展的重要病因，擅長從外風論治小兒肺系疾病，并取得較好的臨床療效。

1 理論依據(jù)

1.1 風為陽邪，易傷陽位 風邪具有輕揚開泄、向上的特點，風邪侵襲人體后常傷及人體的頭面部及肌表?！夺t(yī)宗金鑒·幼科心法要訣》認為“小兒肌膚最柔脆，偶觸風寒病榮衛(wèi)”[1]，小兒屬稚陰稚陽之體，素體肺脾腎三臟不足。風邪從肌表和口鼻侵入則營衛(wèi)失和，肺衛(wèi)不固，肺失宣發(fā)肅降之功能，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、喘息等癥狀。此外，風邪常兼寒、暑、濕、燥、火等邪氣侵及機體，臨床上的外感疾病雖表現(xiàn)各不同，但總以風氣為疾病之主因。因此，外風常為小兒肺系疾病的主要病因。

1.2 陽盛則風動 小兒有獨特地生理病理特點，外風常易引動內(nèi)風，致內(nèi)外風相合而為病。小兒五臟中肝常有余，常化熱生風，引動陽氣，先天稟賦特異或肝陽較盛、或素體陰血之兒童，常有內(nèi)風潛于體內(nèi)。內(nèi)風在體內(nèi)或藏于皮膚之間，或藏于五臟六腑，若遇外風觸動則風氣內(nèi)動，陽氣逆亂而發(fā)病，發(fā)病之狀各異，病名也不同。小兒哮喘是肺系主要的疾病之一，發(fā)病是時常由外風引動內(nèi)風而哮鳴喘作。古籍中也有內(nèi)風外風合病的論述，《素問·風論篇》認為：“肺風之狀，多汗惡風，色皏然白，時咳短氣，晝?nèi)談t瘥，暮則甚”[2]。肺受外風，則會出現(xiàn)汗出、惡風、面色白、咳嗽、短氣等癥狀，咳嗽短氣、晝輕夜甚正是哮喘發(fā)病的特點，哮喘患兒素有內(nèi)風伏于體內(nèi)，感受外風則出現(xiàn)上述癥狀。

2 治則治法

王烈治療小兒肺系疾病，治外風時不僅注重散風解表，也結(jié)合患兒體質(zhì)，重視兼證的治療，若素有痰疾，則以祛風化痰為主，若久病成瘀，則以活血祛風為要，若蘊結(jié)為毒，則以解毒為旨。同時，內(nèi)風和外風也關(guān)系密切，內(nèi)風可由外風引動則發(fā)病，在治療時往往內(nèi)外風同治。在臨證時靈活應變，但治法總不離解表散風、化痰除風、活血祛風、解毒消風四法。

2.1 解表散風法 解表散風法適用于外感風邪的初期所形成的衛(wèi)表不固、營衛(wèi)失和證。常見癥狀有：發(fā)熱、惡寒、惡風、頭痛、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等。此諸多癥狀多由于外感風邪襲表，衛(wèi)表不固，肺氣失宣，在治療時應解表散風，同時根據(jù)寒熱變化散寒除熱。王烈認為外邪侵入肌膚，壅于清竅導致肺氣壅塞，宣發(fā)肅降不及而導致發(fā)熱、咳嗽、哮喘等證[3]。外邪犯肺在疾病初期多為表證，而風邪則為疾病先導，外感初期多為風寒證或風熱證。在用藥上，王烈常用辛溫解表之風藥如麻黃、桂枝、荊芥等，還有辛涼解表之風藥如薄荷、蟬蛻、桑葉、菊花、牛蒡子等。

2.2 化痰除風法 化痰除風法適用證有2 類。一類是外感風邪入里，引起肺脾腎三臟運化水液失常形成的痰飲證；另一類是患兒異稟體質(zhì)，風邪引動伏痰。常見癥狀有：鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、痰聲轆轆、喘息、喉間哮鳴等。此病機關(guān)鍵在于風痰蘊內(nèi)。王烈認為在治療時若有外感表證，應注意區(qū)分寒痰還是痰熱。寒痰蘊肺則應當溫肺除寒，常用麻黃、桂枝、紫菀、百部，可稍佐石膏、射干、黃芩避其溫熱太過，反成熱?。惶禑崽N肺則以清熱化痰為要，王烈善用黃芩清熱，輔以瓜蔞、枳實、貝母、知母等清熱、化痰之藥。若患兒為內(nèi)風引動伏痰，則為風痰?！短┒B(yǎng)生主論·痰證》云“風痰者，因感風而發(fā)，或因風熱怫郁而然也。此皆素抱痰疾者”[4]，論述了風痰的病因病機。王烈認為治療風痰時應分臟腑論治，若風痰在肺，宜發(fā)散肺氣[5]，常用藥物有蘇子、前胡、麻黃、細辛；若風痰伏腎，須祛風、固氣、壯腎，常用的藥物有黃芪、玉竹、女貞子、芡實等。

2.3 活血祛風法 活血祛風法用于久病后痰瘀互結(jié)，風邪引觸發(fā)病之證候。常見癥狀有喘息、氣促，呼吸困難等。此法主要適用于反復發(fā)作喘息，遷延不愈的異稟體質(zhì)患兒?！夺t(yī)學衷中參西錄》云：“肺臟有所損傷，其微絲血管及肺胞涵津液之處，其氣化皆湮淤凝滯……呼吸即不能自如矣”[6]。王烈認為肺病日久則氣傷，氣傷則血瘀[7]，素有伏痰體質(zhì)患兒也容易氣血不暢，痰瘀相互搏結(jié)，若有外風入體或內(nèi)風引動，則發(fā)為喘疾。在用藥上，王烈常用蟲類藥，起活血祛風之效，常用的藥有全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻、僵蠶等。

2.4 解毒消風法 解毒消風法適用于外感風邪，入里化毒，與體內(nèi)的伏痰相結(jié)合而引起的肺氣痹阻證候。常見的癥狀有發(fā)熱、咳嗽、喘息、氣促，痰鳴等。此類癥狀多由外感風寒、風熱之邪入里阻滯肺氣宣發(fā)，痹阻氣道而化為毒。此毒的病理本質(zhì)在于痰、熱互結(jié)，病機關(guān)鍵在于毒熱痹肺。王烈認為熱毒是一種病理產(chǎn)物，但根源于外風的侵襲，在治療上不僅需要清熱解毒，還需從病因入手，進行開肺消風。在用藥上，王烈常用炙麻黃、紫蘇子、地龍等風藥開肺消風，射干、紫草等清熱解毒。

3 臨床應用

3.1 感冒 感冒是小兒常見肺系疾病，臨床主要癥狀有發(fā)熱、惡寒、惡風、鼻塞、流涕等。一般認為，小兒感冒的病因病機在于感受風邪，風邪挾寒、熱、暑、時邪等侵襲人體。小兒肺臟嬌嫩，外邪犯肺而肺氣失宣。小兒為純陽之體，且發(fā)病容易傳變迅速，風寒入里容易化熱，因此，王烈認為小兒感冒以風熱感冒居多[8]。認為小兒外感多由正氣不足，感受外邪所致，提出了“熱因毒而起，無毒不起熱”的觀點[9]。治療風熱感冒時，在不離解表散風的大法下加強清熱解毒之功。王烈創(chuàng)制了治療風熱感冒的清感方，風藥與清熱解毒藥相配伍，共奏疏風解表，清熱解毒之功，具體藥物為柴胡、黃芩、野菊花、紫草、金蓮花、生石膏、寒水石、青蒿、射干。流涕多可加蒼耳子、辛夷；咽痛加掛金燈、紫荊皮；有咳嗽則加川貝母、杏仁；痰多加清半夏，瓜蔞，若熱勢不重去生石膏、寒水石。小兒肝常有余，風熱感冒常可致肝風內(nèi)動，陽氣上逆發(fā)為驚厥，若感冒挾驚，王烈常用蟬蛻、地龍、僵蠶等解痙止搐。散風解表、清熱、解毒、化痰多法靈活運用，驅(qū)邪外出。

3.2 小兒過敏性鼻炎 小兒過敏性鼻炎又稱為鼻鼽。臨床主要癥狀為鼻塞、流涕、噴嚏，在接觸異物或者季節(jié)變化時尤為明顯。鼻鼽的主要病因在于內(nèi)風與外風相互作用，小兒異稟體質(zhì)即內(nèi)風，也有醫(yī)家又將此細化為“伏風”[10]，所論雖異而理同?！毒霸廊珪吩疲骸氨菫榉胃[，實心肺之門戶，若其為病，易窒塞者謂之鼽”[11]，指出了鼻鼽的主要特點為鼻塞。王烈認為鼻鼽與小兒哮喘有相互作用、互為影響的關(guān)系[12]，提出了鼻哮的理論，并創(chuàng)制了“利鼻方”[13]，具體藥物為辛夷、黃芪、蒼耳子、白術(shù)、細辛、防風、川芎、黃芩、甘草、白芷、烏梅。方中有辛夷、蒼耳子、細辛、防風、白芷等風藥通鼻竅祛風，黃芪、白術(shù)、甘草補虛，黃芩瀉肺，烏梅斂肺。本方祛風為主，補瀉兼施，臨床隨證加減具有良效。

3.3 小兒哮喘 小兒哮喘的常見癥狀有反復發(fā)作喘息、氣急、喉間哮鳴，嚴重者可出現(xiàn)口唇青紫、不能平臥等癥狀。小兒哮喘是兒童時期易反復發(fā)作的肺系疾病，一般分為發(fā)作期和緩解期。外感風邪犯肺是哮喘發(fā)作期主要的外因，《小兒藥證直訣》中認為：“傷風兼肺則悶亂，喘息哽氣，長出氣，嗽”[14]，論述了風邪引起小兒哮喘的發(fā)病特點，即哮喘發(fā)作時有胸部憋悶不舒、呼吸困難、喘息、咳嗽。小兒哮喘的內(nèi)因在于肺脾腎三臟的不足和風邪內(nèi)伏，小兒素有異稟體質(zhì)，若遇外邪，則易引動內(nèi)風。小兒肺脾腎虛引起水液代謝異常，久則成痰，風、痰、氣交阻而發(fā)哮喘。王烈認為哮喘反復發(fā)作，根源在于風、氣、痰、瘀[8]，認為風和瘀是哮喘發(fā)作時的重要因素，在治療哮喘時將祛風和活血化瘀貫穿始終。在治療哮喘時，王烈提出了三期分治，并創(chuàng)制了防哮湯、止哮湯、哮咳飲等一系列方劑，具體方藥前人已論述較多，不多贅述。王烈在用藥時也善用活血祛風藥如地龍、全蝎、蜈蚣、僵蠶等的使用，認為這類藥物可入肺絡(luò)、祛風痰、平喘止哮[15]，不管是急性期還是緩解期均不離此。

3.4 小兒咳嗽變異性哮喘 小兒咳嗽變異性哮喘是一類特殊的哮喘類型，臨床主要表現(xiàn)為刺激性干咳，無喘息、氣促等表現(xiàn)，在治療時按照哮喘治療有效而單純止咳治療無效。本病的主要病因在于小兒體質(zhì)異常，外感風邪或異物刺激?！队卓瓢l(fā)揮》云：“咳嗽有二：風寒外感者，痰飲者。因感冒得之宜發(fā)散，痰咳先化其痰，欲化其痰者，先理其氣”[16]。小兒咳嗽變異性哮喘病機關(guān)鍵在于風、痰、氣相交，引起肺氣上逆而咳嗽。王烈認為此病與小兒哮喘雖癥狀不同而病機相同，將此病稱之為“哮咳”[17]，并提出了“久咳痰郁終成哮”和“以哮論治”的觀點[18]。在治療上，王烈按照哮喘三期分治的方法進行治療而取得良效。同時，在治療哮咳的選方用藥與治療小兒哮喘相同，并首創(chuàng)用白屈菜治療哮咳。白屈菜具有止咳、化痰、解毒之功效，現(xiàn)代研究表明，白屈菜的主要成分為白屈菜堿和白屈菜紅堿[19]，可能通過抗組胺活性來發(fā)揮其止咳作用[20]，這與中醫(yī)理論中祛風的觀點有不謀而合之處。

3.5 肺炎喘嗽 肺炎喘嗽臨床主要癥狀有發(fā)熱、咳嗽、痰鳴、氣促。其病因有外因和內(nèi)因，外因責之于外感風邪，內(nèi)因在于小兒臟腑嬌嫩，肺氣不足。王烈認為小兒肺炎喘嗽緣于外感風邪入里，邪毒閉阻肺竅，致肺主氣司呼吸之功能減弱[21]。肺炎喘嗽的病機關(guān)鍵在于肺氣郁閉。在治療小兒肺炎喘嗽，應從從病因和病理產(chǎn)物2 個方面入手，既要祛風以開肺氣，又要解毒化痰以驅(qū)邪外出[22]。據(jù)此，王烈創(chuàng)制了解毒開肺湯，具體藥物有炙麻黃、紫蘇子、地龍、前胡、射干、紫草、白屈菜、川芎、甘草。此方以解毒為名，但方中主藥均以消風為主，此為深諳疾病本質(zhì)，以風為肺炎喘嗽之根，從風論治，乃奏奇效。

4 病案舉例

姚某，男，6 歲，2018 年9 月21 日初診。主訴：咳嗽7 天，喘息5 天，喉中哮鳴2 天。現(xiàn)病史：患兒來診前7 天出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳，有痰，5 天前出現(xiàn)喘息、氣促，無紫紺，2 天前夜間出現(xiàn)喉中哮鳴。現(xiàn)癥：咳嗽，喘息，氣促，喉中哮鳴，胃納差，夜寐可，大便干，日1 行，小便可。既往史：既往有過敏性鼻炎病史，有哮喘病史。查體：神清，面白，唇淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩。診斷：鼻哮；支氣管哮喘發(fā)作期。處方：全蝎2 g，細辛1 g，紫蘇子20 g，地龍20 g，杏仁5 g，前胡20 g，白屈菜10 g，黃芩20 g，白鮮皮20 g，射干20 g，川芎20 g。4 劑，水煎服，2 日1 劑。

2018年9月30日二診：咳嗽、喘息減輕，予細辛1 g，蔓荊子10 g，地龍20 g，黃芩20 g，杏仁5 g，川貝母5 g，白屈菜6 g，清半夏10 g。4 劑，服法同上。

2018 年10 月8 日三診：諸癥好轉(zhuǎn)，大便干，予細辛2 g，鵝不食草20 g，牛蒡子10 g，辛夷8 g，蒼耳子8 g，白芷20 g，葛根20 g，牡丹皮20 g，藿香20 g，川芎20 g，紫草4 g，薄荷10 g，魚腥草20 g，枳實20 g，決明子10 g。4 劑，服法同上。

2018 年10 月16 日四診：患兒著涼后咳嗽增多，有痰，氣喘加重，喉中吼聲，咳嗽，鼻塞、流涕。予全蝎2 g，蘇子2g，細辛1 g，地龍20 g，射干20 g，川芎20 g，前胡20 g，黃芩20，白屈菜10 g，白鮮皮20 g，杏仁5g。4 劑，服法同上。

2018 年10 月24 日五診：咳嗽減輕，有痰，喘息好轉(zhuǎn)，喉中仍有吼聲。予全蝎2 g，蘇子20 g，側(cè)柏葉15 g，麻黃4 g，地龍20 g，射干20 g，川芎20 g，前胡20 g，黃芩20 g，白屈菜10 g，白鮮皮20 g，杏仁5 g。4 劑，服法同上。

2018 年11 月2 日六診：諸癥好轉(zhuǎn)，咳嗽次數(shù)不多，痰少，無明顯喘息。予天冬20 g，蘇子20 g，瓜蔞20 g，桂枝20 g，清半夏6 g，川貝母3 g，橘紅20 g，茯苓20 g，地龍15 g。4 劑，服法同上。

2018 年11 月11 七診：仍有少許咳嗽，痰少，余無殊。天冬20 g，麥冬20 g，地骨皮20 g，桑白皮20 g，款冬花20 g，旋覆花20 g，沙參20 g，太子參5 g，知母10 g，浙貝母3 g，蘇子20 g，炒芥子5 g。4劑，服法同上。

2021 年11 月19 日八診：患兒無明顯癥狀，補腎健脾善后。予黃芪20 g，黃芩8 g，玉竹20 g，大棗10 g，佛手10 g，百合20 g，白術(shù)15 g。此方服1 月諸癥平穩(wěn)。

按：患兒既往有過敏性鼻炎和哮喘史，結(jié)合病史及癥狀，王烈將其診斷為鼻哮。在治療初期，患兒咳嗽、喘息，予宣發(fā)肺氣、化痰除風法治療，用藥如細辛、紫蘇子、前胡、杏仁等。又考慮患兒哮喘日久，氣傷血瘀，予全蝎、地龍等活血化瘀祛風。三診后患者咳嗽、喘息癥狀好轉(zhuǎn)，又因不慎外感風寒而癥狀加重，繼續(xù)予前法治療后患兒諸癥好轉(zhuǎn)，哮喘進入穩(wěn)定期，此后予補益脾腎之法善后。此案例中，治療外風引起的支氣管哮喘以祛外風為主，但仍兼顧內(nèi)外同治，以活血祛瘀法祛除內(nèi)風，內(nèi)外同治，取得良效。

5 結(jié)語

小兒肺系疾病是兒科醫(yī)生臨床最常見的一類病種，兒童感冒若不及時治療，容易發(fā)展為支氣管炎、肺炎，中醫(yī)藥的干預往往能及時截斷疾病傳變。肺炎喘嗽往往易發(fā)生重癥、變證，需從病因病機入手，精準施治。過敏性鼻炎、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘遷延難愈、容易反復發(fā)作，現(xiàn)代醫(yī)學常用抗過敏、吸入激素進行對癥治療，效果并不顯著。中醫(yī)藥在治療小兒肺系疾病具有優(yōu)勢，王烈認為外風是引起肺系疾病的主要病因，以外風論治小兒肺系疾病，針對不同疾病，提出治則，創(chuàng)制新方，善用新藥，取得良好的療效，王烈從外風論治肺系疾病的經(jīng)驗值得繼承和推廣。