所有高血壓都應(yīng)警惕原醛癥

●重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院主任醫(yī)師、教授 李啟富

原醛癥：被忽略的常見病

原醛癥，是原發(fā)性醛固酮增多癥的簡(jiǎn)稱，是由腎上腺皮質(zhì)自主分泌過量的醛固酮導(dǎo)致的疾病。臨床上，以高血壓伴（或不伴）低血鉀、高醛固酮和低腎素血癥為主要表現(xiàn)。

臨床上，原醛癥患者常表現(xiàn)為難治性高血壓。其引起的主動(dòng)脈夾層、嚴(yán)重心律失常、腦卒中、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于原發(fā)性高血壓。這是由于原醛癥患者承受著“高血壓+高醛固酮血癥”的雙重打擊。高醛固酮水平有獨(dú)立于血壓以外的靶器官損害作用，即這類患者即使血壓控制良好，但心腦血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)仍明顯高于原發(fā)性高血壓。

過去認(rèn)為原醛癥較少見，但近年來多項(xiàng)研究表明，原醛癥患病率并不低，并非罕見病。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查明確指出，原醛癥是一種最常見的繼發(fā)性高血壓，占所有高血壓的5%～10%。新加坡一項(xiàng)研究顯示，亞裔人群高血壓患者中原醛癥至少占5%；我國(guó)的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道患病率有4%～7%，也有高達(dá)11.3%～22%的?；谖覈?guó)龐大的高血壓人群（約3 億），保守估計(jì)原醛癥患者至少在1500萬以上。

遺憾的是，因多種原因，目前國(guó)內(nèi)外原醛癥的檢出率都極低，絕大部分患者并未被篩查、診斷。

篩查：原醛癥診斷的關(guān)鍵步驟

目前，國(guó)際上原醛癥指南所推薦的診斷流程為篩查、確診和分型“三步曲”。其中，篩查為診斷的首要步驟。

高血壓的病因分原發(fā)和繼發(fā)兩大類，高血壓患者若未曾做過細(xì)致的輔助檢查，僅憑其血壓水平或臨床癥狀是不能判斷其是屬原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓的。而繼發(fā)性高血壓去除病因后，血壓就能恢復(fù)正常，是不用口服降壓藥物的。高血壓患者特別是年輕患者，診斷時(shí)一定得查明高血壓原因。

明確診斷為原醛癥的患者，其治療策略與原發(fā)性高血壓截然不同。從高血壓人群中盡量篩查出可疑患者是后續(xù)一切診治的基礎(chǔ)。然而，目前原醛癥篩查未得到廣泛重視，直接導(dǎo)致大量原醛癥患者長(zhǎng)期被誤診為原發(fā)性高血壓，從而延誤病情。

臨床上，不少醫(yī)生根據(jù)“高血壓伴低血鉀”的線索來篩查原醛癥，這一刻板印象嚴(yán)重影響原醛癥的檢出率，因?yàn)橛谐^50%的原醛癥患者并無低血鉀表現(xiàn)。除此之外，原醛癥篩查前復(fù)雜的藥物洗脫條件也降低了篩查的可操作性。當(dāng)然，篩查率低還與篩查方法（立位血醛固酮/腎素測(cè)定）開展不廣泛、篩查標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不同地區(qū)差異化的診療水平等因素有關(guān)。

原醛癥的篩查率不僅在中國(guó)低，在發(fā)達(dá)國(guó)家也遠(yuǎn)低于預(yù)期。對(duì)此專家們反思，可能與當(dāng)前指南關(guān)于篩查的建議不恰當(dāng)有關(guān)，提出應(yīng)修訂指南，以提高檢出率。

當(dāng)前指南建議的篩查范圍證據(jù)不足

國(guó)際指南推薦的原醛癥篩查對(duì)象為以下“高危人群”：持續(xù)性血壓>150/100 mmHg；難治性高血壓；高血壓合并低血鉀癥；高血壓合并腎上腺意外瘤；早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)（年齡＜40 歲）腦血管意外家族史的高血壓患者；原醛癥患者中存在高血壓的一級(jí)親屬；高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。

然而，目前的研究表明，僅在上述“高危人群”中篩查原醛癥證據(jù)不足，有多項(xiàng)臨床研究對(duì)此提出質(zhì)疑。如指南推薦在持續(xù)性血壓>150/100 mmHg 的高血壓中進(jìn)行篩查，但一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在新診斷的1 級(jí)、2 級(jí)、3 級(jí)高血壓患者中，原醛癥的患病率分別為4.1%、4.2%、3.8%，組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這意味著如果嚴(yán)格按照當(dāng)前指南僅把血壓>150/100 mmHg 的患者作為高危人群進(jìn)行篩查，將遺漏一大批1 級(jí)高血壓中的原醛癥患者。

指南還將高血壓合并阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）的患者定為原醛癥高危人群。但一項(xiàng)針對(duì)OSA人群的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并OSA 的患者與不合并OSA患者的原醛癥患病率并無明顯差異，這說明高血壓合并OSA 并非原醛癥的高危人群。

因此我們認(rèn)為，當(dāng)前指南對(duì)于篩查對(duì)象的建議和高危人群的認(rèn)定證據(jù)不足，而究竟應(yīng)該在什么樣的人群中進(jìn)行原醛癥篩查是近期本領(lǐng)域的國(guó)際熱點(diǎn)。

早篩查、早診斷、早治療可明顯改善預(yù)后

原醛癥相比原發(fā)性高血壓有更高的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率，幸運(yùn)的是原醛癥患者如能在早期就得到正確的診斷和治療，則有逆轉(zhuǎn)心腦血管等并發(fā)癥的可能，甚至獲得治愈。

我們對(duì)新診斷高血壓中篩查出的原醛癥患者給予恰當(dāng)?shù)闹委煟?年后療效評(píng)估發(fā)現(xiàn)：接受手術(shù)治療組完全生化緩解率達(dá)100%，完全臨床緩解率（治愈率）達(dá)85.7%；藥物治療組79.3%的患者僅需服用單一降壓藥即可獲得良好血壓控制。這一研究證實(shí)，早篩查可明顯改善原醛癥患者預(yù)后。提示對(duì)新診斷高血壓患者，應(yīng)該更積極地篩查原醛癥，以期獲得更好的治療效果；而我們的一項(xiàng)Meta 分析則表明，接受手術(shù)治療的原醛癥患者，全因死亡率將下降50%。這一結(jié)論明確了在原發(fā)性高血壓中準(zhǔn)確診斷出原醛癥以及A原醛癥，將能明顯改善患者預(yù)后。

美國(guó)的一項(xiàng)大規(guī)?；仡櫺匝芯恳沧C實(shí)，藥物療效好和接受腎上腺切除術(shù)的原醛癥患者，其發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)均與原發(fā)性高血壓無顯著差異。一項(xiàng)前瞻性研究表明，經(jīng)手術(shù)治療的原醛癥患者10 年的慢性腎臟病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于原發(fā)性高血壓。

值得注意的是，高血壓病程對(duì)原醛癥的預(yù)后存在影響。不管是手術(shù)后的治愈率還是藥物療效，病程短的原醛癥患者均會(huì)獲得更好的療效。由此可見，早診斷早治療對(duì)原醛癥患者獲得良好預(yù)后至關(guān)重要。

技術(shù)的發(fā)展使廣泛篩查原醛癥方便可行

目前，最公認(rèn)的原醛癥初篩方法是血漿醛固酮與腎素比值（ARR）。篩查界值為20～30，一般以ARR>20 為原醛癥篩查陽性的切割值。但ARR 受體位、測(cè)定時(shí)間、藥物、血鉀水平等多種因素影響，測(cè)定前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，如停用對(duì)ARR 有影響的藥物至少2～6周，盡可能將低血鉀糾正到正常范圍等（新診斷高血壓患者一般沒有服用對(duì)ARR有影響的降壓藥）。

而且，以往血漿醛固酮濃度、腎素活性的測(cè)定采用放射免疫法。該方法受血管緊張素原濃度的影響，且測(cè)定為手工操作，結(jié)果亦受樣本處理方式、孵育時(shí)間、pH 等因素影響，難以標(biāo)準(zhǔn)化。此外，還需要特殊預(yù)處理，前期準(zhǔn)備較復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，從而影響放射免疫法測(cè)定效率和推廣應(yīng)用。

近年來，不少醫(yī)院及第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)開展了利用化學(xué)發(fā)光法試劑盒直接測(cè)定血醛固酮和血漿腎素濃度的篩查方法。該方法為全自動(dòng)檢測(cè)法，具有樣本處理簡(jiǎn)單、檢測(cè)快速等諸多優(yōu)勢(shì)。同一份血液樣本可同時(shí)用于檢測(cè)醛固酮及腎素，這為門診開展原醛癥篩查提供了條件。

建議：在所有高血壓人群中篩查

原醛癥作為一種患病率高、危害大的常見繼發(fā)性高血壓，目前的篩查率及知曉率并不理想，大量的患者被誤診為原發(fā)性高血壓，進(jìn)行著普通的降壓治療而非特異性治療。

盡早的診斷及治療會(huì)為原醛癥患者帶來顯著獲益，建議應(yīng)針對(duì)所有的高血壓患者篩查原醛癥，所有的高血壓患者均應(yīng)至少接受一次血ARR 測(cè)定，排除原醛癥后才能按原發(fā)性高血壓治療。

日本、美國(guó)梅奧臨床中心等多個(gè)原醛指南均指出，原醛癥的篩查應(yīng)該在所有的高血壓患者中進(jìn)行。相信隨著大家的不懈努力，原醛癥篩查率必將提高，從而造福更多患者。