曾金武， 陳 俊， 鄭 勇， 張鐵瓊， 馬經(jīng)平

1 病例資料

患者女，57歲。因“發(fā)熱4 d，咳嗽、咯痰2 d”于2019年11月9日入住我科。入院前4 d，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.0℃，無明顯伴隨癥狀。外院查血清淀粉酶 179 U/L，血清脂肪酶 291.6 U/L，CRP 141.5 mg/L；全腹CT提示：膽囊正常，脾臟稍大；胸部CT：右肺下葉實變，右側(cè)少量胸腔積液。入本院前2 d出現(xiàn)咳嗽、咯痰，為白色泡沫痰，無咯血、胸痛、氣短，在家口服阿莫西林膠囊0.5 g 2次/d，咳嗽、發(fā)熱難以緩解，以社區(qū)獲得性肺炎收入我科。既往史：務(wù)農(nóng)，家里養(yǎng)雞數(shù)只，最近無死亡現(xiàn)象，接觸親友也無發(fā)熱等類似癥狀。體檢：T 36.5℃，P 75次/min，R 20次 /min，BP 114/76 mmHg，SpO290%（未吸氧），神志清楚，右下肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音。入院查血氣分析：pH 7.35，PO2：57 mmHg，PCO230 mmHg；血常規(guī)：WBC 3.44×109/L，N 0.906；CRP 248.05 mg/L；PCT 1.32 μg/L；痰培養(yǎng)正常菌群；胸腔彩超：右側(cè)肩胛線第 8～10肋間可見前后徑約3.4 cm的無回聲；肺動脈造影CT檢查未見明顯異常，右肺部分實變，右側(cè)胸腔積液；肺泡灌洗液培養(yǎng)無細菌生長。2019年11月9日起予美羅培南1 g，1次/8 h聯(lián)合左氧氟沙星0.5 g，1次/d抗感染治療。2019年11月 12日患者體溫即恢復(fù)正常。2019年11月14日抗感染方案降階梯為頭孢他啶1 g，1次/8 h聯(lián)合左氧氟沙星0.5 g，1次/d。2019年11月16日復(fù)查血常規(guī)：WBC 2.91×109/L，N 0.719；PCT 0.51 μg/L；肺泡灌洗液二代測序（NGS）回報：鸚鵡熱衣原體。糾正診斷為I型呼吸衰竭社區(qū)獲得性肺炎（鸚鵡熱衣原體肺炎）。2019年11月17日患者咳嗽、咯痰、氣短癥狀減輕。2019年11月18日停用頭孢他啶，改為米諾環(huán)素口服0.1 g，1次/12 h，聯(lián)合左氧氟沙星靜脈滴注0.5 g，1次/d抗感染，復(fù)查胸部CT：右下肺斑片狀影，較前（2019年11月11日）范圍縮小，右側(cè)胸腔積液?；颊甙l(fā)熱、咳嗽、咯痰、氣短癥狀明顯好轉(zhuǎn)，右肺呼吸音低，可聞及少許濕啰音，較前明顯減輕，腹軟，無壓痛及反跳痛。2019年11月19日出院。繼續(xù)口服米諾環(huán)素治療10 d。

2019年12月3日門診復(fù)診，患者無發(fā)熱，無咳嗽，無氣短。肺部呼吸音清晰。復(fù)查胸部CT病灶完全吸收，血常規(guī)正常，CRP正常。

2 討論

鸚鵡和許多其他鳥類是鸚鵡熱衣原體的天然宿主。鸚鵡熱衣原體能從有癥狀的和外表健康的鳥類身上脫落，人類可能通過吸入疫鳥羽毛或糞便的粉塵或吸入呼吸道分泌物中的氣溶膠而感染。但從未證實有人際傳染。也有研究表明，雞可以攜帶鸚鵡熱衣原體[1-2]，本例病原體也考慮來自家禽。

鸚鵡熱衣原體屬于細胞內(nèi)寄生病原體，病原菌經(jīng)肺吸入后，首先入血在肝脾單核巨噬細胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖，再由血行播散至全身器官，臨床可以表現(xiàn)為肺、肝、腎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及，疾病臨床癥狀變異較大，可以長期無癥狀，或以肺部受累為主要表現(xiàn)，也可以僅僅表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱、不明原因肝炎。有病例報道與本院病例一樣肺部受累嚴重導(dǎo)致呼吸衰竭，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，另有1例報道鸚鵡熱衣原體致呼吸循環(huán)等多器官衰竭，予以膜肺支持等治療好轉(zhuǎn)[3-5]。

鸚鵡熱衣原體肺炎影像學(xué)上沒有特異性，主要表現(xiàn)為沿胸膜下分布的單發(fā)結(jié)節(jié)實變或磨玻璃影，嚴重者可累及整個肺葉，有少量胸腔積液，病灶皆單發(fā)。本病例首發(fā)表現(xiàn)為右下葉實變，治療后滲出影變淡薄，與文獻報道相同[1,6-8]。

鸚鵡熱衣原體肺炎患者多數(shù)WBC大致正常，CRP、ESR增高，臨床上多考慮為非典型病原體感染。病原學(xué)診斷中，金標準是微生物培養(yǎng)，但需要極高實驗室條件，不易實現(xiàn)。補體試驗有助于診斷，但難以及時高效檢出。PCR技術(shù)快速、特異性高，多年來一直用于暴發(fā)感染檢測。NGS相比傳統(tǒng)的 PCR檢測方法更高效，因為價格原因尚未作為衣原體感染常規(guī)病原檢測方法。然而正是得益于NGS在社區(qū)獲得性肺炎患者中的使用，國內(nèi)發(fā)現(xiàn)不少鸚鵡熱衣原體重癥肺炎病例[9-11]。

治療鸚鵡熱病的首選抗菌藥物是多西環(huán)素，療程推薦為3周。大多數(shù)患者使用多西環(huán)素治療48 h后退熱。米諾環(huán)素也具有良好的體外活性。大環(huán)內(nèi)酯類藥物，如阿奇霉素、羅紅霉素和紅霉素，在體外表現(xiàn)出良好的活性，是妊娠和兒童的適宜用藥。氟喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星，對鸚鵡熱衣原體具有抗菌活性[1]。本例患者入院時即使用左氧氟沙星治療，第3天即退熱，治療10 d后更改為米諾環(huán)素繼續(xù)抗感染治療10 d。復(fù)查癥狀體征消失，肺部病灶吸收。

本病例結(jié)合國內(nèi)相關(guān)報道，鸚鵡熱衣原體也是社區(qū)獲得性肺炎的重要病原體，不少表現(xiàn)為重癥，臨床上應(yīng)注意甄別。現(xiàn)有實驗室檢測中NGS診斷靈敏度較高，是可以選用的診斷手段。治療選用氟喹諾酮類、四環(huán)素類等藥物可以獲得好的療效。