楊小強(qiáng)　劉成森　張小亮　韋華

【摘要】 目的：探討研究心臟瓣膜手術(shù)中依托咪酯聯(lián)合氯胺酮麻醉的應(yīng)用及對患者RAP、PTRI、SVRI的影響。方法：選取2019年6月-2020年2月本院收治的78例心臟瓣膜手術(shù)患者，根據(jù)術(shù)中持續(xù)麻醉不同藥物分成研究組和對照組，每組39例。兩組均使用同樣的方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，對照組應(yīng)用右美托咪定，研究組應(yīng)用依托咪酯聯(lián)合氯胺酮。比較兩組麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管后（T2）、切皮后（T3）、劈胸骨時（T4）、吊心包（T5）及CPB前（T6）的相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、肺循環(huán)阻力指數(shù)（PTRI）、右房壓（RAP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）]，比較兩組手術(shù)中使用血管活性藥物的用量及術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d的MMSE評分。結(jié)果：T0、T1時，兩組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1時，且兩組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI與T0時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2～T6時，兩組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且研究組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI與T0、T1時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組多巴胺和去氧腎上腺素用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)前，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、7 d，研究組MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：給予心臟瓣膜手術(shù)患者在手術(shù)過程中聯(lián)合使用依托咪酯及氯胺酮進(jìn)行維持麻醉，可有效降低患者在手術(shù)過程中的血流動力學(xué)波動，維持各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定;同時還可以提高術(shù)后患者的MMSE評分，降低患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】 心臟瓣膜手術(shù) 氯胺酮 依托咪酯 血流動力學(xué) 認(rèn)知障礙

[Abstract] Objective： To investigate the application of Etomidate combined with Ketamine anesthesia in cardiac valve surgery and its influence on RAP， PTRI and SVRI. Method： A total of 78 patients with cardiac valve surgery in our hospital from June 2019 to February 2020 were selected， and they were divided into study group and control group according to the different drugs of continuous anesthesia during surgery. The two groups were given the same anesthesia induction method， the control group was given Dexmedetomidine， and the study group was given Etomidate combined with Ketamine. The related hemodynamic indicators [heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， pulmonary circulatory vascular resistance index （PTRI）， right atrial pressure （RAP）， systemic vascular resistance index （SVRI）] before anesthesia （T0）， after induction of anesthesia （T1）， after tracheal intubation （T2）， after skin incision （T3）， sternum split （T4）， pericardium （T5） and before CPB （T6） were compared between two groups， the dosage of vasoactive drugs used in the surgery and the MMSE scores before and 1， 3， and 7 d after surgery were compared between two groups. Result： At T0 and T1， there were no significant differences in HR， MAP， PTRI， RAP and SVRI between the two groups （P>0.05）. At T1， and there were no significant differences in HR， MAP， PTRI， RAP and SVRI of two groups compared with those at T0 （P>0.05）. At T2～ T6， there were significant differences in HR， MAP， PTRI， RAP and SVRI between two groups （P<0.05）; there were no significant differences in HR， MAP， PTRI， RAP and SVRI of study group compared with those at T0 and T1 （P>0.05）. The dosages of Dopamine and Phenylephrine of the study group were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there was no significant difference in MMSE scores between two groups （P>0.05）; 1， 3， and 7 d after surgery， the MMSE scores of the study group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The combination of Etomidate and Ketamine for maintenance anesthesia in patients undergoing cardiac valve surgery can effectively reduce the hemodynamic fluctuation during the surgery and maintain the stability of various indicators; at the same time， it can also improve the MMSE score of postoperative patients， and reduce the risk of cognitive impairment in patients.

[Key words] Cardiac valve surgery Ketamine Etomidate Hemodynamic Cognitive impairment

First-author’s address： The People’s Hospital of Gaozhou， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.22.022

臨床中絕大部分的心臟瓣膜疾病患者在接受心臟瓣膜手術(shù)治療之前就已經(jīng)存在著不同程度的臨床表現(xiàn)，如心律失常及心功能不全等[1]。而在給予患者實(shí)施麻醉的過程當(dāng)中，患者十分容易發(fā)生血流動力學(xué)波動，對患者產(chǎn)生刺激，影響預(yù)后，甚至?xí)κ中g(shù)產(chǎn)生影響[2]。與此同時，手術(shù)過程中的各項(xiàng)操作會導(dǎo)致患者的機(jī)體受到刺激，特別是插管等相關(guān)手術(shù)操作，更容易導(dǎo)致患者發(fā)生包括血壓在內(nèi)的相關(guān)血流動力學(xué)變化，情況嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[3]。氯胺酮在是臨床中常用的一種麻醉藥物，主要跟其他麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用[4]。近年來臨床所有的靜脈麻醉藥當(dāng)中較為理想的一種就是依托咪酯，其臨床特點(diǎn)為作用時間短、起效時間短、起效迅速，同時還具有一定的擴(kuò)張血管效果，減小血管阻力、增加血流、降低機(jī)體的心肌耗氧量，不會對機(jī)體的心血管穩(wěn)定性產(chǎn)生影響[5]。本研究選取本院在2019年6月-2020年2月收治的78例心臟瓣膜手術(shù)患者，觀察手術(shù)中聯(lián)合使用依托咪酯及氯胺酮進(jìn)行維持麻醉的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年2月本院收治的78例心臟瓣膜手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為風(fēng)濕性心臟瓣膜疾病。（2）術(shù)前ASA分級為Ⅱ、Ⅲ級。（3）術(shù)前NYHA心功能分級為Ⅱ、Ⅲ級。（4）20～60歲。射血分?jǐn)?shù)（左室）≥40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的臟器原發(fā)性疾病、臟器功能不全或障礙;（2）手術(shù)前30 d內(nèi)發(fā)生過心力衰竭、心肌梗死;（3）手術(shù)前30 d內(nèi)做過心臟手術(shù);（4）合并糖尿病;（5）不能耐受手術(shù)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核后批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情且簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組在接受手術(shù)治療之前，全部常規(guī)禁食6 h，禁飲3 h;待進(jìn)入到手術(shù)室之后，常規(guī)給予兩組建立靜脈通路，安裝面罩進(jìn)行吸氧，給予患者檢測血氧飽和度及血壓，監(jiān)測心率。兩組的麻醉誘導(dǎo)方法為靜脈注射芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）5 μg/kg，維庫溴銨（生產(chǎn)廠家：成都天臺山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063411，規(guī)格：4 mg）0.08～0.10 mg/kg，丙泊酚（生產(chǎn)廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031358，規(guī)格：10 mL︰100 mg）0.5～1 mg/kg。

兩組共同干預(yù)內(nèi)容：假如患者在術(shù)中發(fā)生心率（HR）水平<45次/min時即為心動過緩，此時給予患者阿托品（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41021257，規(guī)格：1 mL︰0.5 mg）靜脈注射0.05 mg/kg;假如發(fā)生收縮壓（SBP）<80 mmHg時即為低血壓，此時給予患者去氧腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021175，規(guī)格：1 mL︰10 mg）靜脈注射20～40 mg;假如患者發(fā)生HR水平>100次/min，即為心動過速，給予患者艾司洛爾[生產(chǎn)廠家：齊魯制藥（海南）有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20066758，規(guī)格：10 mL︰0.1 g]靜脈注射20 mg/kg;假如患者在術(shù)中發(fā)生SBP>160 mmHg，此時給予患者尼卡地平（生產(chǎn)廠家：輔仁藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20068159，規(guī)格：2 mL︰2 mg）靜脈注射0.4 mg/kg。主動脈開放之后，給予患者多巴胺（生產(chǎn)廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H44022388，規(guī)格：20 mg︰2 mL）靜脈輸注4 μg/（kg·min）;體外循環(huán)停止之后，假如患者的平均動脈壓（MAP）<50 mmHg，此時給予患者增加使用多巴胺，劑量為1 μg/（kg· min），假如多巴胺的用量達(dá)到10 μg/（kg·min）時依舊沒有維持患者的MAP水平≥50 mmHg，此時給予患者去氧腎上腺素靜脈注射20～40 mg。

1.2.1 對照組 應(yīng)用右美托咪定（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 mL︰100 μg）。在手術(shù)過程中維持恒定速度：0.3 μg/（kg·h），在手術(shù)過程中對右美托咪定的輸注速度進(jìn)行隨時調(diào)整，使得患者的腦電雙頻（BIS）指數(shù)水平可以維持范圍：50～60。

1.2.2 研究組 依托咪酯（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20020511，規(guī)格：10 mL︰20 mg）聯(lián)合氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32022820，規(guī)格：2 mL︰0.1 g）。依托咪酯在手術(shù)過程中維持恒定速度：0.3 μg/（kg·h），氯胺酮為0.3～0.6 mg/（kg·h），在手術(shù)過程中對依托咪酯和氯胺酮的輸注速度進(jìn)行隨時調(diào)整，使得患者的腦電雙頻（BIS）指數(shù)水平可以維持范圍：50～60。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組不同時間節(jié)點(diǎn)下的相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)：心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、肺循環(huán)阻力指數(shù)（PTRI）、右房壓（RAP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）水平變化差異。時間點(diǎn)的選取：麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、氣管插管后（T2）、切皮后（T3）、劈胸骨時（T4）、吊心包（T5）及CPB前（T6）。（2）比較兩組手術(shù)中使用血管活性藥物的用量。包括多巴胺和去氧腎上腺素。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間節(jié)點(diǎn)下的認(rèn)知功能（MMSE）評分。在兩組接受術(shù)前和術(shù)后1、3、7 d，使用MMSE量表對兩組的認(rèn)知功能變化情況進(jìn)行量化評估，量表評分范圍為0～30分，得分越低時提示患者的認(rèn)知功能更低[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 研究組男19例，女20例;平均年齡（39.2±2.3）歲;術(shù)前心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級23例;術(shù)前ASA分級：Ⅱ級19例，Ⅲ級20例。對照組男18例，女21例;平均年齡（39.1±2.4）歲;術(shù)前心功能分級：Ⅱ級17例，Ⅲ級22例;術(shù)前ASA分級：Ⅱ級18例，Ⅲ級21例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點(diǎn)的相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)比

較 T0、T1時，兩組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T1時，兩組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI與T0時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。T2～T6時，兩組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI與T0、T1時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組血管活性藥物用量比較 研究組多巴胺和去氧腎上腺素用量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不同時間點(diǎn)的MMSE評分比較 術(shù)前，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、7 d，研究組MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

氯胺酮的主要作用為使心排出量、心率及血壓水平提高[7]。與此同時，氯胺酮存在多重性的效果，存在密切的量效關(guān)系，可以對機(jī)體心肌產(chǎn)生直接收縮作用[8]。氯胺酮還可以興奮感覺神經(jīng)系統(tǒng)及心血管中樞系統(tǒng)，在用藥之后機(jī)體主要表現(xiàn)為心率加快、血壓升高[9]。在臨床中，主要跟其他麻醉藥物聯(lián)合使用[10]。

依托咪酯近幾年在臨床中的應(yīng)用效果比較理想，其使用后不會對機(jī)體的心血管系統(tǒng)產(chǎn)生較大影響及毒性，在患者實(shí)施麻醉時使用能夠維持患的血流動力學(xué)穩(wěn)定[11]。本研究結(jié)果顯示，T2～T6時，兩組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組HR、MAP、PTRI、RAP及SVRI與T0、T1時比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示研究組聯(lián)合使用依托咪酯及氯胺酮，患者在術(shù)中的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定，波動更小。依托咪酯不會對交感神經(jīng)緊張放電產(chǎn)生影響，同時和不會對自主神經(jīng)系反射產(chǎn)生影響，而自主神經(jīng)系的主要作用就是維持血壓水平[12]。患者使用依托咪酯之后，會降低機(jī)體的冠狀動脈阻力，增加20%的心肌灌注量，因此，能使冠狀動脈的血流穩(wěn)定[13]。針對存在冠狀動脈病變的心臟瓣膜手術(shù)患者，依托咪酯能夠有效維持患者的冠狀動脈灌注壓正常，同時還能夠緩解因?yàn)闅夤懿骞芏鴮?dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，避免增加動脈瘤壓力[14]。針對臨床中的心胸類相關(guān)手術(shù)，使用依托咪酯能夠獲得更好、更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)[15]。但是注意的是，依托咪酯能夠?qū)C(jī)體合成鹽皮質(zhì)類固醇及皮質(zhì)類固醇產(chǎn)生抑制作用，增加死亡率;所以禁止長期在ICU的患者中使用依托咪酯[16]。

有研究指出，麻醉會對患者術(shù)后的認(rèn)知功能產(chǎn)生影響[17]。本研究進(jìn)一步研究了術(shù)后患者的認(rèn)知功能是否受到麻醉影響，結(jié)果提示，術(shù)前，兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后1、3、7 d，研究組MMSE評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果充分提示，依托咪酯聯(lián)合氯胺酮能夠起到很好的抵抗術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙的效果。分析其原因?yàn)槁劝吠梢詫颊叩男穆仕疆a(chǎn)生影響，使得心臟的搏出量得以穩(wěn)定[18]。從而使機(jī)體能夠產(chǎn)生與生理狀態(tài)近似的睡眠覺醒周期，防止破壞及剝奪睡眠[19]。與此同時，還可以跟依托咪酯發(fā)生互相協(xié)同的效果，使得鎮(zhèn)痛效果顯著增加，降低因?yàn)樾g(shù)后疼痛而導(dǎo)致認(rèn)知功能發(fā)生障礙[20]。

綜上所述，給予心臟瓣膜手術(shù)患者在手術(shù)過程中聯(lián)合使用依托咪酯及氯胺酮進(jìn)行維持麻醉，可有效降低患者在手術(shù)過程中的血流動力學(xué)波動，維持各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定;同時還可以提高術(shù)后患者的MMSE評分，降低患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險。

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（收稿日期：2020-08-31） （本文編輯：張明瀾）