老年髖部骨折術(shù)后患者延續(xù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀

班潔勤，羅蘇，李麗娟，陸美嬌

1右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣西百色 533000；2右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西百色 533000

老年髖部骨折常見的類型主要是股骨頸、股骨粗隆間骨折。據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，到2020年我國60歲以上老齡人口將達(dá)2.55億，約占總?cè)丝?7.8%，髖部骨折約占全身骨折的6.73%，其致殘率高，嚴(yán)重威脅老年人的日常生活質(zhì)量[1]。近年來，老年髖部骨折手術(shù)治療通常作為首選方案，主要是手術(shù)后患者康復(fù)較快、并發(fā)癥發(fā)生率低、下床活動(dòng)和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[2]。老年髖部骨折術(shù)后患肢功能恢復(fù)需要的時(shí)間較長，出院后正是康復(fù)期，如果缺乏專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)和照護(hù)，康復(fù)訓(xùn)練不到位，容易引起肌力和平衡力下降，有再發(fā)骨折及發(fā)生各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，護(hù)理工作的內(nèi)容從醫(yī)院擴(kuò)展到社區(qū)和家庭，延續(xù)護(hù)理由此而生，其目的是把以患者為中心的服務(wù)理念擴(kuò)展到社區(qū)和家庭中[3]。該文對老年髖部骨折患者術(shù)后延續(xù)護(hù)理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為今后開展髖部骨折的延續(xù)護(hù)理實(shí)踐提供借鑒。

1 延續(xù)護(hù)理的概念內(nèi)涵

延續(xù)護(hù)理概念是美國老年學(xué)會(huì)在19世紀(jì)提出，其內(nèi)涵是通過一系列措施，使患者出院后能得到延續(xù)的照護(hù)[4]。延續(xù)護(hù)理是患者回歸家庭或社區(qū)后護(hù)理的連續(xù)性，主要包括出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、隨訪等，是對整體護(hù)理內(nèi)涵的延伸[5]。隨著人們生活水平提高和健康意識的增強(qiáng)，傳統(tǒng)的醫(yī)療護(hù)理滿足不了患者出院后的需求。延續(xù)護(hù)理服務(wù)可以幫助患者解決出院后的健康問題，降低患者再入院率，進(jìn)一步提升整體護(hù)理內(nèi)涵具有重要意義[6]。

2 國內(nèi)外延續(xù)性護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀

在歐美國家，自20世紀(jì)80年代實(shí)行醫(yī)療制度改革后，未痊愈的出院患者增多，恢復(fù)期照護(hù)需求增加，延續(xù)護(hù)理也隨之興起[7]。其內(nèi)容主要包括信息延續(xù)、管理延續(xù)和關(guān)系延續(xù)3個(gè)核心方面[8]。國外推行的主要延續(xù)護(hù)理模式包括：延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)、延續(xù)護(hù)理干預(yù)、老年資源和高級實(shí)踐護(hù)士等模式。通過由全科醫(yī)生、專科護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)出院患者，整合多方資源，為患者提供出院后的用藥、心理、功能鍛煉等方面的指導(dǎo)[9-10]。延續(xù)護(hù)理在國內(nèi)主要通過電話隨訪、移動(dòng)信息平臺（微信、QQ）、醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)等模式開展并取得良好成效，但實(shí)施過程中也存在護(hù)理團(tuán)隊(duì)不健全、社區(qū)護(hù)士專業(yè)技能欠缺、尚未形成規(guī)范的服務(wù)流程等問題，還需要不斷地改進(jìn)服務(wù)方法，使患者更加受益[11]。

3 老年髖部骨折術(shù)后延續(xù)護(hù)理的必要性

3.1 老年髖部骨折的特點(diǎn)

①骨密度下降，骨質(zhì)疏松，全身機(jī)能下降，組織再生能力差，愈合時(shí)間延長；②合并多種全身性疾病，如高血壓、腦血管病、糖尿病、腎功能障礙等；③老年人經(jīng)歷骨折與手術(shù)后由于長期臥床制動(dòng)，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肌肉萎縮、肌力減退、墜積性肺炎、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 術(shù)后患肢功能恢復(fù)的需要

老年髖部骨折術(shù)后患者喪失獨(dú)立行走能力，自理能力明顯受限，嚴(yán)重影響到其日常生活。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)到正常至少也要6個(gè)月，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)是康復(fù)訓(xùn)練的最佳時(shí)期[12]。有學(xué)者指出[13]，老年髖部骨折術(shù)后前3個(gè)月進(jìn)行功能鍛煉和肢體康復(fù)可達(dá)到最佳療效，隨后效果有所下降。髖部骨折手術(shù)的最佳效果是患肢功能恢復(fù)，因此，術(shù)后康復(fù)鍛煉是影響手術(shù)效果和后期生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]。

3.3 護(hù)理模式對髖部骨折患者的影響

由于醫(yī)療資源緊缺和患者自身經(jīng)濟(jì)條件限制，現(xiàn)階段的護(hù)理模式只能滿足患者住院期間的各種護(hù)理服務(wù)需求，而老年髖部骨折患者出院時(shí)往往處于病情恢復(fù)期，對自身健康護(hù)理問題需求較多，出院后缺乏監(jiān)管，功能鍛煉意識容易松懈，加上患者和家屬對康復(fù)鍛煉相關(guān)知識欠缺，容易造成患肢功能恢復(fù)不佳或嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如何確保出院后患者能夠更好地得到康復(fù)，這就需要護(hù)理服務(wù)延伸到家庭，及時(shí)、正確的康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練，避免康復(fù)過程的盲目狀態(tài)，才能達(dá)到最佳的效果。

4 老年髖部骨折延續(xù)護(hù)理的形式及內(nèi)容

4.1 電話回訪與家庭訪視

電話隨訪是利用電話評估病情、健康教育、解答疑問，了解患者出院后肢體功能恢復(fù)情況并給予專業(yè)指導(dǎo)，是提高其生活質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)患交流的健康模式[15]。乜廣珍等[16]對56例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者通過電話進(jìn)行健康教育，解答患者健康問題，隨訪6個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯提高。通過隨訪，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)掌握患者的病情狀況，功能鍛煉進(jìn)展情況，根據(jù)患者的具體描述，為患者制訂個(gè)性化的指導(dǎo)方案。電話隨訪在一定程度上為髖部骨折患者提供便利，但實(shí)施者的?？浦R、臨床經(jīng)驗(yàn)、指導(dǎo)方式以及電話隨訪的質(zhì)量，也會(huì)影響到患者康復(fù)程度。將電話隨訪應(yīng)用于延續(xù)護(hù)理可以解決家庭訪視耗時(shí)多，訪視人員不足等問題，但存在一定的失訪率，缺乏面對面交流也影響指導(dǎo)效果。因此有學(xué)者開始探索電話隨訪和家庭訪視相結(jié)合的干預(yù)模式來解決電話隨訪存在的局限性[17]。家庭訪視實(shí)現(xiàn)與患者見面訪談，不僅能提高患者的自我護(hù)理能力，同時(shí)有利于護(hù)患關(guān)系融洽，被認(rèn)為是對出院患者延續(xù)護(hù)理直接而有效的方式[18]。熊英[19]于出院后1周對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行第1次家庭訪視，了解患者的生活環(huán)境和起居習(xí)慣，以后每2周訪視1次，對患者進(jìn)行程序化功能鍛煉指導(dǎo)，為期3個(gè)月，有效促進(jìn)了患者肢體功能恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量。武弘[20]延續(xù)護(hù)理服務(wù)小組通過電話和家訪對其進(jìn)行心理和營養(yǎng)指導(dǎo)，規(guī)范患者康復(fù)過程中關(guān)節(jié)功能鍛煉的步驟和方法，消除盲目性，提高生活質(zhì)量。上述的研究結(jié)果證明了家庭隨訪的直接而有效性，但我國護(hù)士人力資源不足，髖部骨折康復(fù)需要很強(qiáng)的?？漆t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，醫(yī)院無法抽出專業(yè)人員來進(jìn)行家庭隨訪，尤其居住在邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者無法進(jìn)行家庭訪視，延續(xù)護(hù)理中家庭隨訪不大符合我國國情實(shí)際情況。

4.2 網(wǎng)絡(luò)隨訪

網(wǎng)絡(luò)隨訪是借助互聯(lián)網(wǎng)平臺，醫(yī)務(wù)人員通過(如QQ、微信、電子郵件等)網(wǎng)絡(luò)媒介與患者進(jìn)行溝通和互動(dòng)，根據(jù)其病情和康復(fù)現(xiàn)狀給予針對性指導(dǎo)，促進(jìn)健康。延續(xù)護(hù)理模式中應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)隨訪，在普及預(yù)防疾病知識、干預(yù)不良行為，促進(jìn)健康行為的形成等方面發(fā)揮重要作用，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)延伸到患者的家庭治療和康復(fù)中，為護(hù)患溝交流通開辟了新渠道[21]。江尚燕等[22]通過微信視頻與患者面對面溝通、指導(dǎo)髖關(guān)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉，糾正鍛煉中的錯(cuò)誤之處，演示正確的康復(fù)鍛煉方法，提高了髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和遵醫(yī)行為。微信平臺進(jìn)行延續(xù)護(hù)理是在互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)迅速發(fā)展的背景下新開展的一種健康教育模式，其語音和視頻功能，實(shí)現(xiàn)了原來通過家庭訪視才能進(jìn)行的實(shí)時(shí)溝通、在線指導(dǎo)，符合現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的趨勢[23]。鄭群怡等[24]通過移動(dòng)查房車對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，視頻在線評估患者存在的護(hù)理問題并為其制訂康復(fù)計(jì)劃，方便護(hù)患雙方交流，打破了地域限制，護(hù)士可以實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的康復(fù)效果，取得更好的療效。微信平臺作為快捷、方便的網(wǎng)絡(luò)溝通平臺，具有不受地域、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)條件限制的優(yōu)勢。醫(yī)護(hù)人員可以用文字、圖片、視頻等形式，將出院后健康教育的內(nèi)容及時(shí)、快速、準(zhǔn)確傳輸?shù)交颊呤謾C(jī)上，還可以通過視頻示范對患者進(jìn)行個(gè)體化的鍛煉指導(dǎo)，加深患者印象，幫助改善髖部骨折患者術(shù)后的一些不良習(xí)慣，提高遵醫(yī)行為和對康復(fù)知識的認(rèn)知，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，為髖部骨折患者護(hù)理延續(xù)提供新思路。有研究指出[25]，目前能使用網(wǎng)絡(luò)的老年人基本上都受過良好的教育，老年人受教育的程度直接影響其學(xué)習(xí)和應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)能力。農(nóng)村地區(qū)的老年患者文化水平較低，有必要針對這些患者和家屬開展相關(guān)網(wǎng)絡(luò)知識培訓(xùn)，以促進(jìn)其對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備操作知識和技能的掌握。如今醫(yī)患矛盾突出，發(fā)送的圖片、文字、語音、視頻等可作為患者舉證的證據(jù)，所以通過微信平臺傳播的信息必須要嚴(yán)格審核。

5 老年髖部骨折延續(xù)護(hù)理存在的問題及對策

在我國，髖部骨折患者的延續(xù)護(hù)理主要由醫(yī)院護(hù)士提供，而社區(qū)提供延續(xù)護(hù)理的情況比較少見，使得患者出院后的康復(fù)鍛煉容易間斷、不協(xié)調(diào)。國內(nèi)康復(fù)護(hù)士短缺，其職責(zé)和作用的界定不明確，對康復(fù)護(hù)士的培養(yǎng)體系還需要不斷完善，充分發(fā)揮醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢，培養(yǎng)社區(qū)專業(yè)的康復(fù)人員，將需要康復(fù)患者分流至社區(qū)，緩解醫(yī)院壓力，同時(shí)促進(jìn)社區(qū)康復(fù)事業(yè)的發(fā)展。電話隨訪缺乏圖像資料，不夠直觀；家庭隨訪需耗費(fèi)大量的人力物力，醫(yī)院護(hù)理人員缺乏時(shí)間和精力，不能對患者行長期和有效的追蹤，缺乏連續(xù)性[26]。微信的實(shí)時(shí)聊天和信息共享功能相比電話和家訪，在患者與醫(yī)護(hù)人員交流互動(dòng)方面發(fā)揮了它的優(yōu)勢，使未能參與微信群組互動(dòng)的患者和家屬，通過留言、查看聊天記錄等方式了解其所關(guān)心的問題。這種基于互聯(lián)網(wǎng)的延續(xù)護(hù)理模式既節(jié)省時(shí)間和人力資源又可以大限度地滿足患者院外的實(shí)際需求，提高了延續(xù)護(hù)理的實(shí)踐效果，目前值得推薦。

6 小結(jié)

延續(xù)護(hù)理在老年髖部骨折的功能恢復(fù)起到極其重要的作用，可增強(qiáng)患者康復(fù)意識和康復(fù)知識水平，提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，延續(xù)護(hù)理還處于起步階段，專業(yè)人員不足，醫(yī)療管理體系不完善。應(yīng)該積極提高社區(qū)醫(yī)院?？扑?，進(jìn)一步制度化、規(guī)范化管理體系，為出院患者實(shí)施多樣化的延續(xù)護(hù)理是今后延續(xù)護(hù)理發(fā)展的方向。