腹腔鏡聯(lián)合開腹修補手術治療造口旁疝患者的臨床效果

（鳳城市中醫(yī)院外一科，遼寧 丹東 118100）

造口旁疝是腹腔組織或器官突出腹壁造口周圍的缺損位置或薄弱組織所形成的局部腫物，是外科腸道造口手術后常見的并發(fā)癥，隨著患者生存時間延長其發(fā)病率逐年增加[1-2]。當前，造口旁疝已成為疝與腹壁外科關注的熱點。患者在發(fā)生造口旁疝后往往由于觀察不及時，導致疝囊及內(nèi)容物逐漸增大，繼而影響造口裝置的完整性及密閉性[3]。此外，由于疝的影響會導致患者出現(xiàn)疼痛及消化道癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，故再次行外科手術治療是治愈造口旁疝的唯一選擇[4]。目前，臨床上針對造口旁疝尚無標準的手術治療方式。本研究旨在觀察腹腔鏡聯(lián)合開腹修補手術治療造口旁疝患者的臨床效果，為后期臨床實踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月至2018年7月收治的23例造口旁疝患者作為觀察對象。其中男性患者17例，女性患者6例；年齡49～73歲，平均年齡（59.10±7.60）歲；所有患者均為左側下腹腹直肌外側的單腔造口。所有患者均在造口旁可見腫物，經(jīng)影像學檢查明確診斷，其中存在局部疼痛及墜脹感6例，造口周圍感染8例。23例患者在平臥后可自動復位16例，其余7例無法復位。所有患者既往均未接受過疝修復術，患者及其家屬均自愿配合治療，積極配合隨訪。

1.2 手術方法 在患者入院后完善術前準備工作，考慮到對癥支持治療可能會增加腹內(nèi)壓，囑患者于術前1 d口服聚乙二醇清潔腸道，術前30 min靜脈滴注抗生素以預防感染[5]。在患者進入手術室后接受全身麻醉，麻醉滿意后氣管插管輔助通氣，患者取仰臥位，常規(guī)對造口及造口周圍皮膚進行消毒，封閉造口區(qū)，經(jīng)造口置入引流管作為指示[6]。按操作流程建立人工CO2氣腹，壓力設定為12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），先置入內(nèi)鏡探查腹腔內(nèi)具體情況及疝囊情況，明確情況后置入操作器械，游離疝內(nèi)大網(wǎng)膜、腸管等粘連組織，將疝內(nèi)容物還納，然后關閉CO2氣腹，在皮膚與造口腸管黏膜交界處環(huán)形切開，使用絲線結扎，封閉腸管后再次消毒，使用可吸收線縫合原造口處缺損筋膜[7]。于距原切口5 cm左右重新造口，造口成功后再次建立CO2氣腹，壓力維持在12 mm Hg，以新造口為中心鋪平補片并固定于腹壁，所用補片需覆蓋至原造口外5 cm，留置腹腔引流管，排盡CO2氣腹，縫合創(chuàng)口[8]。術后常規(guī)預防感染，使用腹帶對造口周圍腹部適度加壓包扎。

1.3 觀察指標 觀察手術相關情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者的腹腔鏡聯(lián)合開腹修補手術均順利完成。手術時間92～156 min，平均手術時間（119.20±16.80）min，術中無腸道損傷及輸尿管損傷等不良事件發(fā)生。術后住院時間10～19 d，平均住院時間為（12.60±2.90）d。3例患者術后發(fā)生遲發(fā)疼痛，給予鎮(zhèn)痛藥物后好轉(zhuǎn)。2例患者發(fā)生感染，延長抗感染療程后好轉(zhuǎn)。在術后短期內(nèi)無血腫、腸瘺等不良事件發(fā)生。隨訪1年后，所有患者腹壁形態(tài)均正常，造口功能良好，無慢性疼痛、補片感染及疝復發(fā)等不良事件發(fā)生。

3 討論

在腹壁造口手術過程中肌肉離斷、過度牽拉切口以及腹部神經(jīng)損傷等可導致腹壁強度減弱，造口周圍必然存在相對薄弱區(qū)域，當腹內(nèi)壓增高時，腹壁各點承受均等的壓力，腹壁相對薄弱區(qū)域在壓力作用下變形甚至膨出，導致造口旁疝的發(fā)生[9]。當腹內(nèi)壓再次增高，造口疝因膨出導致受壓更大，如此惡性循環(huán)導致疝膨出逐漸增大。造口旁疝在發(fā)生后如處理不適當可發(fā)生感染、疝復發(fā)等并發(fā)癥，影響患者的正常生活質(zhì)量，這一直是外科醫(yī)師較為棘手的問題。目前，該疾病仍無標準治療方式，是臨床最復雜的疝疾病[10]。歐洲疝學會（European Hernia Society，EHS）將造口疝分為4種類型：疝囊頸＜5 cm且不合并切口疝為Ⅰ型；疝囊頸雖＜5 cm但合并切口疝為Ⅱ型；疝囊頸≥5 cm且不合并切口疝為Ⅲ型；疝囊頸≥5 cm合并切口疝為Ⅳ型[11]。外科手術治療是當前治愈造口旁疝的唯一方法，手術治療目的是修補缺損的腹壁筋膜，使腹壁的強度增強，恢復造口功能，防止造口疝復發(fā)，因此手術治療時要兼顧腹壁結構完整和造口功能正常。目前，造口旁疝修補手術方式主要有4種，包括于原位修補筋膜、易位造口、開放式手術修補以及新發(fā)展的腹腔鏡下疝修補術。在這4種手術方式中，腹腔鏡下修補術對機體的創(chuàng)傷較小，可直接觀察腹腔內(nèi)的情況，確定疝環(huán)大小，有助于放置尺寸相對較大的補片，固定修補材料，保證修補工作的全面性，且腹腔鏡術后恢復時間短，可有效減少感染發(fā)生，病情不易復發(fā)，已廣泛在臨床上推廣使用[12]。上海復旦大學附屬華山醫(yī)院專家總結了多年腹腔鏡造口旁疝修補術的經(jīng)驗，于2008年提出了腹腔鏡聯(lián)合開放造口重建技術的造口旁疝修補術——Lapre-Do術式。該術式先通過腹腔鏡分離疝囊內(nèi)粘連的組織，再通過開放手術方式切除冗余的造口腸管，關閉原造口旁疝的疝環(huán)，縫合關閉疝囊，然后重建造口，確保腹壁與造口腸管之間維持固定的關系，然后再通過腹腔鏡置入補片，在腹腔鏡下確定補片位置并固定于腹壁，保證了修補的完整性。此外，通過重新造口使造口腸管恢復直接通暢狀態(tài)，使患者術后的腹壁外觀狀態(tài)及造口功能均達到滿意的效果，最大程度地降低復發(fā)率，繼而恢復造口的功能[13]。本研究中23例患者均順利完成腹腔鏡聯(lián)合開腹修補手術，術后有3例患者發(fā)生遲發(fā)疼痛例，2例患者發(fā)生感染，給予鎮(zhèn)痛、抗感染等對癥支持治療后癥狀均好轉(zhuǎn)，無血腫、腸瘺等不良事件發(fā)生。隨訪1年后，所有患者的腹壁形態(tài)均正常，造口功能良好，無慢性疼痛、感染、腸道梗阻及疝復發(fā)等不良不良發(fā)生。

綜上所述，應用腹腔鏡聯(lián)合開腹修補手術治療造口旁疝患者的臨床療效肯定，不良事件少。