黃鑫鈺 殷曉莉

（1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110031；2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院腦三科，遼寧 沈陽(yáng) 110000）

血管性癡呆是老年期癡呆的一個(gè)重要分支，也是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，系由各種腦血管病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的一組獲得性智能損害綜合征[1]，其主要包括記憶、認(rèn)知、語(yǔ)言、視空間技能、情感和人格方面的改變，是一種進(jìn)行性加重的慢性疾病。血管性癡呆在亞洲的發(fā)病率要高于歐美地區(qū)，以我國(guó)為例，血管性癡呆患者可以占比老年期癡呆患者的65%左右[2]。血管性癡呆隸屬于中醫(yī)“中風(fēng)后神呆”“中風(fēng)后善忘”范疇，早在清代醫(yī)家即認(rèn)識(shí)到中風(fēng)與癡呆發(fā)病的聯(lián)系，葉天士《臨證指南醫(yī)案》[3]“中風(fēng)”等篇均提及“神呆”一稱，如：中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆早期認(rèn)知功能損害主要表現(xiàn)在閱讀、書(shū)寫(xiě)、計(jì)算、空間力及定向力等方面，故其早期癥狀易與正常衰老過(guò)程的遺忘混淆因而被忽視，所以很多患者錯(cuò)過(guò)了預(yù)防和醫(yī)療干預(yù)的最佳時(shí)間。血管性癡呆作為唯一可進(jìn)行預(yù)防控制的癡呆類型，如早期予適當(dāng)?shù)母深A(yù)病情會(huì)具有可逆性，預(yù)防階段取得成果意義甚至遠(yuǎn)大于治療[4]?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》記載：是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。

1 腎精虧虛證的預(yù)防

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為腎主骨，藏精通于腦，腦為髓之海，元神之府。腎精、腦髓與智能的密切關(guān)系在古代醫(yī)家的著作中多有查證，《醫(yī)方集解補(bǔ)養(yǎng)之劑》記載：人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。腎為五臟之根，又主腦髓，腎氣足則化生精氣充足滋養(yǎng)腦髓，腦主神明，若腦元失于濡養(yǎng)，則神機(jī)失用，影響生長(zhǎng)發(fā)育和精神活動(dòng)而致癡呆?！吨形鲿?huì)通醫(yī)經(jīng)精義全體總論》記載：腎系貫脊，通于脊髓，由脊骨上行入腦而為腦髓，是髓者精氣之所匯也。再次印證了這一觀點(diǎn)。髓上充于腦補(bǔ)養(yǎng)腦元，腎先天之精作為腦髓化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，直接影響腦髓的充盈。腎精虧虛被當(dāng)代學(xué)者認(rèn)為是善忘的內(nèi)因，如曹子成在剖析《內(nèi)經(jīng)》后提出的觀點(diǎn)，認(rèn)為“陰陽(yáng)失和，髓海空虛”是血管性癡呆的發(fā)病機(jī)制，腎臟失和在五臟失和中又占據(jù)最重要的位置，腎精虧虛繼而影響五臟功能，氣機(jī)失于調(diào)暢，血脈失于濡養(yǎng)，津液失于輸布，導(dǎo)致體內(nèi)留滯瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物，加以風(fēng)火上犯于腦，致神呆氣鈍，失于清靈。

步入老年期人體各項(xiàng)功能都走向衰退，腎精虧虛又是老年人疾病的常見(jiàn)證型。清代陳士鐸說(shuō)：不去填腎中之精，則血雖驟生，而長(zhǎng)乃涸，但能救一時(shí)之善忘，而不能冀長(zhǎng)年之不忘也。故補(bǔ)腎益精填髓為預(yù)防血管性癡呆的重要環(huán)節(jié)，在認(rèn)知障礙初期癥狀出現(xiàn)前施以預(yù)防和保護(hù)，以藥物和食物加以補(bǔ)養(yǎng)，扶助腎中精氣，增強(qiáng)老年人的體質(zhì)，延緩髓減腦消，保護(hù)大腦功能。《神農(nóng)本草經(jīng)》中所涉及的益智健腦的藥物共有43味，其中補(bǔ)腎藥物占比最大，多為血肉有情之品，如鹿角膠、龜板膠、五味子、杜仲等，可補(bǔ)腎精、通神明。腎精足裕則髓海充養(yǎng)，腦腑神清氣靈，行使正常的精神活動(dòng)和生理功能。

2 氣血虧虛證的預(yù)防

氣血為構(gòu)成人體的精微本元，也是推動(dòng)人體生命運(yùn)行的能量，氣血為臟腑的生理活動(dòng)提供動(dòng)力和支柱的同時(shí)也是臟腑功能正常運(yùn)行得到的產(chǎn)物?！夺t(yī)林繩墨》記載：夫人身之血?dú)庖?，精神之所依正常者。闡釋了氣血與正常的精神活動(dòng)密不可分。早在《靈樞》中就有對(duì)調(diào)和保護(hù)氣血功能對(duì)神的影響的記載。《靈樞·八正神明論》記載：血?dú)庹?，人之神，不可不?jǐn)養(yǎng)。年老體虛之人各個(gè)臟腑職能削弱，加之中風(fēng)后失治誤治或調(diào)理不善，或由思慮過(guò)度、飲食不節(jié)皆可致脾胃運(yùn)化失司，氣血生化乏源，腦髓失去氣血榮養(yǎng)，漸至神思渙散癡呆善忘。

3 瘀血阻絡(luò)證的預(yù)防

瘀血既是常見(jiàn)的證候要素，又是病理產(chǎn)物，老年人脈道枯澀，血行不暢，血流遲滯，故瘀血阻絡(luò)證在老年人中多發(fā)。瘀血的形成方式并非單一，可停留于體內(nèi)，固定不移，亦可隨脈道循行于全身，若瘀滯腦絡(luò)，則腦竅閉阻，腦腑頓失靈機(jī)，清竅被蒙，出現(xiàn)精神恍惚、神智呆板、言語(yǔ)不利甚至行為異常等腦的生理功能失常的現(xiàn)象。若腦絡(luò)閉阻，腎精與氣血難以上榮于腦竅，濡養(yǎng)腦絡(luò)，日久則腦腑失養(yǎng)更加嚴(yán)重。唐榮川于《血證論》中的觀點(diǎn)是：血在上則濁蔽不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。證實(shí)了瘀血是為癡呆發(fā)病過(guò)程中的重要一環(huán)。

預(yù)防瘀血阻絡(luò)之癡呆的發(fā)生首先就要降低瘀血產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，避免瘀血形成。人體中陽(yáng)氣可推動(dòng)氣血運(yùn)行，陽(yáng)氣充足，脈道通暢，則血行有力，陽(yáng)氣虛衰，血停脈道，則行血無(wú)力，日久形成瘀血；肝主疏泄，若肝氣郁結(jié)，無(wú)法疏泄氣機(jī)，則血液在脈道中不能流暢運(yùn)行；寒熱也是血脈運(yùn)行和瘀血形成的主要因素之一，若寒凝經(jīng)脈，則血行遲緩，凝滯成瘀；若熱入營(yíng)分，血熱互結(jié)，阻絡(luò)不通都會(huì)成為瘀血形成的條件。判斷瘀血生成的病機(jī)，對(duì)應(yīng)施以振奮陽(yáng)氣，疏泄肝氣、平調(diào)寒熱以消除瘀血滋生的條件，加之活血化瘀，醒腦開(kāi)竅之法相輔相成，可改善臟腑功能，恢復(fù)腦的生理活動(dòng)，預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生。

4 痰濁阻竅證的預(yù)防

痰濁為另外一種常見(jiàn)的證候要素及病理產(chǎn)物，在罹患中風(fēng)的老年人中也十分多見(jiàn)，《素問(wèn)·逆調(diào)論》記載：腎者水藏，主津液。老年患者，腎氣已虛，蒸騰作用減弱而無(wú)以氣化津液，凝聚為痰濁；或腎精虧耗，虛火內(nèi)生，灼傷津液，煉化為痰濁[5]。痰濁會(huì)停積于人體，留滯在臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈及組織中，累積則上泛于頭部，痰蒙腦竅，靈機(jī)失用，同時(shí)人體內(nèi)正氣被痰氣蠶食，氣血運(yùn)行受阻加劇，腦腑失去濡養(yǎng)，精神活動(dòng)不再活躍使癡呆、善忘之證更加嚴(yán)重。正如《石室秘錄》記載：痰氣最盛，呆氣最深。

5 肝陽(yáng)上亢證的預(yù)防

“肝陽(yáng)上亢”的學(xué)術(shù)論點(diǎn)為清代醫(yī)家葉天士首次提出，其關(guān)于肝陽(yáng)上亢的論述也較詳細(xì)，如今也發(fā)展為疾病的常見(jiàn)證型?！杜R證指南醫(yī)案》記載：水虧不能涵木，厥陽(yáng)化風(fēng)鼓動(dòng)，煩惱陽(yáng)升，病斯發(fā)矣……精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)閉塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛瘲痙厥矣。五臟之中肝主動(dòng)、主升，是為剛臟，肝陽(yáng)有余而肝陰不足，肝陽(yáng)與肝氣常充盈，而肝陰、肝血常缺損，人身氣為陽(yáng)，血為陰，陽(yáng)無(wú)陰不附，氣無(wú)血不留，肝臟之陽(yáng)氣升發(fā)若失去平衡，會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣亢盛，相反會(huì)出現(xiàn)肝陰不足難行氣血之虛象，又因肝腎同源，損及腎中精血。此外，肝木克脾土，克乃制約，肝木過(guò)于亢盛可乘及脾土，致脾胃運(yùn)化失司，從而引起氣血生成不足，脾虛不能運(yùn)化，水濕停聚而痰濕滋生[8]，氣血運(yùn)行遲滯，所以肝陽(yáng)上亢之病機(jī)系虛實(shí)夾雜十分復(fù)雜，清代諸醫(yī)家在肝陽(yáng)上亢證的認(rèn)識(shí)上雖然觀點(diǎn)不一，但大多認(rèn)為“本虛標(biāo)實(shí)”“上盛下虛”是其病機(jī)。若肝腎虧虛，氣血精津亦虧虛于下，無(wú)法濡養(yǎng)腦髓，肝陽(yáng)升騰，肝風(fēng)攜火上竄于腦，擾亂清竅，腦絡(luò)拘急；肝木乘脾土，痰瘀互結(jié)，阻滯腦絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，久病則影響腦的正常生理活動(dòng)，發(fā)為癡呆。

陰陽(yáng)調(diào)和是生命活動(dòng)平穩(wěn)的根本，陰陽(yáng)消長(zhǎng)與轉(zhuǎn)化遵循協(xié)調(diào)有序，不能太過(guò)也不可偏衰，若預(yù)防肝陽(yáng)上亢證型的血管性癡呆，糾正偏盛的肝陽(yáng)是其核心。清代林佩琴的《類證治裁》記載：肝膽乃風(fēng)木之臟，相火內(nèi)寄，其性主動(dòng)主升，或由身心過(guò)動(dòng)，或由情志郁勃，或由地氣上騰，或由冬藏不密，或由年高腎液已衰，水不涵木，或由病后精神未復(fù)陰不吸陽(yáng)。由身心、情志、環(huán)境、氣候等因素引起的肝陽(yáng)失衡偏于亢盛，在日常生活中就能通過(guò)修養(yǎng)身心、調(diào)暢情志、順應(yīng)四時(shí)之環(huán)境氣候來(lái)做到未病先防。

6 腑滯濁留證的預(yù)防

腑實(shí)是血管性癡呆與中風(fēng)共同的證候要素，腑滯濁留證表現(xiàn)為腑氣不通、氣機(jī)不暢，臨床上除認(rèn)知障礙、記憶力減退外，還有二便秘結(jié)、脘腹脹滿、食欲減退、口苦咽干、舌苔厚膩等癥狀，若腑氣不通，濁邪滯留，瘀積體而內(nèi)不解，上犯腦腑，即引起神智癡呆。罹患中風(fēng)的患者肝陽(yáng)上亢以乘脾土，脾胃運(yùn)化失司以致胃氣難降，胃無(wú)法履行其正常的生理功能來(lái)腐熟水谷，腑氣不通則大腸無(wú)法傳導(dǎo)糟粕積于陽(yáng)明，腸腑中濁毒滯留，清竅受蒙發(fā)為癡呆。中風(fēng)日久脾腎兩臟虧虛，影響體內(nèi)水液代謝，聚濕生痰，久而化瘀，虛痰濁瘀互結(jié)，日久生風(fēng)化熱產(chǎn)生濁毒阻滯腦絡(luò)，使氣血無(wú)法上榮腦竅，元神失聰。

六腑者傳化物而不藏，以通為順，預(yù)防腑滯濁留證的關(guān)鍵在于暢通腑氣，氣滯、濕熱、瘀血、痰飲等有形或無(wú)形的邪氣都會(huì)造成腑氣不通，行氣清熱，化瘀除濕，祛除阻滯腸腑之邪，通腑開(kāi)竅，推陳致新[9]，維持人體氣血陰陽(yáng)平衡，六腑安則濁邪自除。同時(shí)平抑卒中患者風(fēng)陽(yáng)之氣，補(bǔ)益久病患者脾腎兩臟，使?jié)岫緹o(wú)滯留腸腑之機(jī)，腑氣暢通，腦竅清靈，規(guī)避血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

7 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)預(yù)防血管性癡呆的手段以降低腦血管疾病發(fā)生的一級(jí)預(yù)防為主，其中尤以高血壓病、糖尿病、心房顫動(dòng)、高脂血癥、吸煙及酗酒等最為常見(jiàn)。目前尚無(wú)特效防治血管性癡呆的藥物，常用藥物如鈣離子拮抗劑、抗自由基藥物、腦代謝賦活劑及維生素等，藥物種類單一，缺少對(duì)不同患者病情各異的把控?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)血管性癡呆初期提供的預(yù)防及治療手段有限，以致血管性癡呆患者的思維判斷力以及生活自理能力不斷下降，不僅加重患者的家庭負(fù)擔(dān)，也為社會(huì)帶來(lái)壓力。故有效控制血管性癡呆的發(fā)病進(jìn)程是醫(yī)學(xué)界亟待解決的問(wèn)題。辨證論治是中醫(yī)的精髓，也是中醫(yī)診療過(guò)程中獨(dú)有的對(duì)病因經(jīng)驗(yàn)性概括的體現(xiàn)，對(duì)于多數(shù)繼發(fā)于腦血管意外后的癡呆有著獨(dú)特的預(yù)防優(yōu)勢(shì)，可以改善患者的智能狀況[10]。與此同時(shí)響應(yīng)民眾普遍展開(kāi)血管性癡呆的預(yù)防教育和篩查，普及血管性癡呆相關(guān)的預(yù)防保健知識(shí)，根據(jù)不同體質(zhì)的人群予以不同辨證，防止工作和生活中過(guò)度緊張和疲勞，養(yǎng)成良好的生活規(guī)律，為減少血管性癡呆的發(fā)生和病情進(jìn)展提供實(shí)際的臨床意義。